胃癌同期放化療新進展

1、胃癌同期放化療新進展胃癌同期放化療新進展wesleywesley非手術(shù)治療的地位非手術(shù)治療的地位198090s1990s至今至今19801980年以前年以前n以手術(shù)為主要的以手術(shù)為主要的治療手段治療手段n中晚期患者有較中晚期患者有較高的局部復(fù)發(fā)及高的局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率遠處轉(zhuǎn)移率n輔助治療多為姑輔助治療多為姑息性手段息性手段n單純輔助化療單純輔助化療n單純輔助放療單純輔助放療n輔助同期放化療輔助同期放化療n新輔助同期放化新輔助同期放化療療n探討合理的聯(lián)合探討合理的聯(lián)合模式模式主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 1. 1. 手術(shù)方式與輔助治療的關(guān)系手術(shù)方式與輔助治療的關(guān)系 2. 2. 術(shù)后輔助同期放化療術(shù)后

2、輔助同期放化療 3. 3. 術(shù)前輔助同期放化療術(shù)前輔助同期放化療 5 5. . 目前正在進行的臨床試驗?zāi)壳罢谶M行的臨床試驗 4. 4. 晚期胃癌同期放化療晚期胃癌同期放化療主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 1. 1. 手術(shù)方式與輔助治療的關(guān)系手術(shù)方式與輔助治療的關(guān)系歐洲關(guān)于歐洲關(guān)于d1 vs d2術(shù)式術(shù)式的隨機試驗的隨機試驗cuschieri, br j cancer 1999; 79:1522; bonenkamp, n engl j med 1999: 340:908研究單位研究單位 人數(shù)人數(shù)5 5年總生存率（年總生存率（% %） 手術(shù)死亡率（手術(shù)死亡率（% %）d1d2p 值值d1d2p 值值u

3、kmrc4003533ns6.5130.05netherlands7114547ns4100.05目前的淋巴結(jié)清掃術(shù)式目前的淋巴結(jié)清掃術(shù)式n歐美國家歐美國家n隨機試驗并未證明隨機試驗并未證明d2d2術(shù)式的優(yōu)勢術(shù)式的優(yōu)勢n推薦推薦d1d1術(shù)式術(shù)式n至少清掃至少清掃1515枚區(qū)域淋巴結(jié)枚區(qū)域淋巴結(jié)n亞洲國家亞洲國家n推薦推薦d2d2術(shù)式作為常規(guī)術(shù)式作為常規(guī)n手術(shù)并發(fā)癥較低手術(shù)并發(fā)癥較低n缺乏大宗前瞻性隨機試驗數(shù)據(jù)缺乏大宗前瞻性隨機試驗數(shù)據(jù)company logo不同的手術(shù)治療結(jié)果導(dǎo)致不同的輔助治療不同的手術(shù)治療結(jié)果導(dǎo)致不同的輔助治療d0/d1切除切除術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療yes根治性胃癌手術(shù)根治

4、性胃癌手術(shù)d2切除切除術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療?主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 2. 2. 術(shù)后輔助同期放化療術(shù)后輔助同期放化療已完成的具代表性的隨機臨床試驗已完成的具代表性的隨機臨床試驗n歐美國家歐美國家nint 0116 （iii 期臨床試驗期臨床試驗）n亞洲國家亞洲國家nkim, et alkim, et al（d2 d2 術(shù)后術(shù)后, ,非隨機非隨機）int 0116 臨床隨機試驗方案臨床隨機試驗方案nib-iv(m0)期患者入組期患者入組n根治術(shù)后觀察根治術(shù)后觀察 vsvs 術(shù)后放化療術(shù)后放化療n術(shù)后放化療方案術(shù)后放化療方案第第1 1周周第第5 5周周第第9 9周周第第1313周周第第1717

5、周周5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa同步放療同步放療 dt45gymacdonald, new engl j med 345:725, 2004int 0116 的試驗結(jié)果的試驗結(jié)果p=0.005int 0116 的試驗結(jié)果的試驗結(jié)果項目項目術(shù)后觀察組術(shù)后觀察組 (n=275)(n=275)術(shù)后放化療術(shù)后放化療組組(n=281)(n=281)p p 值值總生存率總生存率41%52%0.03無病生存率無病生存率32%49%0.01int 0116 治療失敗原因治療失敗原因失敗原因失敗原因術(shù)后觀察術(shù)后觀察組組術(shù)后放化療組術(shù)后放化療組局部局部（胃或瘤床）（胃或瘤

6、床）19%7%區(qū)域區(qū)域( (肝、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)、腹膜）肝、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)、腹膜）46%27%遠處遠處（腹腔外）（腹腔外）12%13%int 0116 提示的問題提示的問題n大多數(shù)患者接受不徹底的淋巴結(jié)清掃大多數(shù)患者接受不徹底的淋巴結(jié)清掃nd0 (d1)占占54%；d1占占36%；d2占占10%n輔助放化療彌補手術(shù)不足從而獲益輔助放化療彌補手術(shù)不足從而獲益n輔助放化療能否提高輔助放化療能否提高d2d2術(shù)后患者生存率術(shù)后患者生存率n遠處轉(zhuǎn)移率兩組差別不大遠處轉(zhuǎn)移率兩組差別不大n需要尋找新的藥物組合進行改善需要尋找新的藥物組合進行改善d2術(shù)后同期放化療術(shù)后同期放化療臨床試驗結(jié)果臨床試驗結(jié)果kim, in

7、t j radiat oncol biol phys 2005; 63:1279項項 目目單純手術(shù)組單純手術(shù)組n=446n=446術(shù)后放化療組術(shù)后放化療組n=544n=544p p值值5 5年生存率年生存率(%)(%)51570.005局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率(%)(%)22150.005遠處轉(zhuǎn)移率遠處轉(zhuǎn)移率(%)(%)3838ns非隨機臨床試驗術(shù)后同期放化療小結(jié)術(shù)后同期放化療小結(jié)n用于用于ib-iv(m0)期可切除患者，期可切除患者，nccn 1級證據(jù)級證據(jù)n由于選擇術(shù)式不同，在不同地區(qū)尚存由于選擇術(shù)式不同，在不同地區(qū)尚存在爭議在爭議n對采用對采用d2d2術(shù)式的患者，仍需要進一步術(shù)式的患者，仍需

8、要進一步的前瞻性臨床試驗予以證實的前瞻性臨床試驗予以證實主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 3. 3. 術(shù)前輔助同期放化療術(shù)前輔助同期放化療術(shù)前輔助放療隨機試驗結(jié)果術(shù)前輔助放療隨機試驗結(jié)果項目項目術(shù)前放療組術(shù)前放療組（n=171)n=171)單純手術(shù)組單純手術(shù)組(n=199)(n=199)p p值值手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率1%2.5%ns吻合口瘺吻合口瘺2%4%ns 5 5年生存率年生存率33%25%ns局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率33%47%0.03 淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率31%55%0.01遠處轉(zhuǎn)移率遠處轉(zhuǎn)移率24%25%nszhang, int j radiat oncol biol phys 1998; 4

9、2:929術(shù)前同期放化療試驗結(jié)果術(shù)前同期放化療試驗結(jié)果n5-fu/cf/ 順鉑誘導(dǎo)化療順鉑誘導(dǎo)化療2 2程，續(xù)以放療程，續(xù)以放療 45gy45gy聯(lián)合聯(lián)合5-fu5-fun28/3328/33例例(85(85) )患者接受手術(shù)患者接受手術(shù)nr0 r0 切除率為切除率為 70 70 n病理病理crcr率率 3030，prpr率率2424n新輔助治療有效者中位生存時間明顯長于新輔助治療有效者中位生存時間明顯長于無效者，分別為無效者，分別為 63.9 63.9 月與月與12.6 12.6 月（月（ p p =0.03 =0.03 ）ajani ja, mansfield pf, janjan n,

10、et al. preoperative chemoradiation therapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma: amulti-institutional pilot. proceedings of the american society of clinicaloncology 1998;17:1089a術(shù)前放化療的研究現(xiàn)狀術(shù)前放化療的研究現(xiàn)狀n多為多為i i或或iiii期臨床試驗期臨床試驗n尚處于小樣本研究階段尚處于小樣本研究階段n其價值尚有待進一步證實其價值尚有待進一步證實主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 4

11、. 晚期胃癌同期放化療晚期胃癌同期放化療腫瘤無法切除腫瘤無法切除n身體狀況好，身體狀況好，m0 m0 45-50.4gy45-50.4gy放療，同時予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化放療，同時予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化療，治療后重新分期療，治療后重新分期n完全緩解或明顯緩解完全緩解或明顯緩解隨訪或適當(dāng)時手術(shù)隨訪或適當(dāng)時手術(shù)n腫瘤殘留、無法切除、局部和腫瘤殘留、無法切除、局部和/ /或遠處轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移姑息治療姑息治療n身體狀況差，身體狀況差，m0m0n45-50.4gy45-50.4gy放療，同時予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)放療，同時予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化療的化療nm1m1姑息治療姑息治療主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容

12、 5 5. . 目前正在進行的臨床試驗?zāi)壳罢谶M行的臨床試驗正在進行的同期放化療臨床隨機試驗正在進行的同期放化療臨床隨機試驗地區(qū)地區(qū)方式方式治療方案治療方案美國美國術(shù)后輔助術(shù)后輔助5fu-leucovorin, 放療放療- -5fuvsepirubicin, cisplatin, 5fu瑞典瑞典術(shù)后輔助術(shù)后輔助epirubicin, cisplatin, capecitabine, ,+/- +/- 術(shù)后同期放療術(shù)后同期放療韓國韓國術(shù)后輔助術(shù)后輔助放療放療, , cisplatin, capecitabinevsepirubicin, cisplatin, capecitabinenci cl

13、inical trials register, 2008正在進行的同期放化療臨床隨機試驗正在進行的同期放化療臨床隨機試驗地區(qū)地區(qū)方式方式治療方案治療方案美國美國新輔助新輔助5fu-leucovorin, oxaliplat, rt美國美國術(shù)后輔助術(shù)后輔助5fu, cisplat, paclitaxel, rtnci clinical trials register, 2008總總 結(jié)結(jié)n接受接受d0或或d1手術(shù)的患者推薦接受以手術(shù)的患者推薦接受以5-5-fufu為基礎(chǔ)的術(shù)后同期放化療為基礎(chǔ)的術(shù)后同期放化療n接受接受d2手術(shù)的患者術(shù)后輔助治療尚存在手術(shù)的患者術(shù)后輔助治療尚存在爭議爭議n術(shù)前放化療仍處于臨床試驗階段術(shù)前放化