透析失衡綜合征

1、 透析失衡綜合征透析失衡綜合征的定義透析失衡綜合征的定義 v透析失衡綜合征透析失衡綜合征 （dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS） 是由于快速血液透析誘導(dǎo)是由于快速血液透析誘導(dǎo)的血腦屏障兩側(cè)滲透壓的改變的血腦屏障兩側(cè)滲透壓的改變,以腦水腫為特征以腦水腫為特征,臨臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜合征。床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜合征。 v由由 KENNEDY等于等于 1962 年首先描述。是指由年首先描述。是指由于透析原因引起的腦水腫導(dǎo)致的一系列神經(jīng)癥狀。于透析原因引起的腦水腫導(dǎo)致的一系列神經(jīng)癥狀。易發(fā)人群易發(fā)人群v易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及

2、慢性腎功能衰易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及慢性腎功能衰竭，透析間隔太長(zhǎng)及透析不充分、使用高效透析竭，透析間隔太長(zhǎng)及透析不充分、使用高效透析器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，發(fā)生率發(fā)生率 3.420.0。病發(fā)時(shí)間病發(fā)時(shí)間v是在透析開(kāi)始后是在透析開(kāi)始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時(shí)至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的一過(guò)性的，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合內(nèi)出現(xiàn)的一過(guò)性的，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征征,持續(xù)數(shù)小時(shí)至持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h后消失。后消失。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、

3、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等;癥狀癥狀嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。亡。護(hù)理診斷護(hù)理診斷v輕度為出現(xiàn)頭痛、乏力、倦怠、煩躁、惡心、嘔輕度為出現(xiàn)頭痛、乏力、倦怠、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊和睡眠障礙；吐、血壓升高、視力模糊和睡眠障礙；v中度為肌肉間歇性痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫、中度為肌肉間歇性痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫、嗜睡、心律失常、精神異常和驚厥；嗜睡、心律失常、精神異常和驚厥；v重度失衡表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、木僵、昏迷甚至死重度失衡表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、木僵、昏迷甚至死亡。亡。護(hù)理診斷護(hù)理

4、診斷v腦電圖所見(jiàn)為一過(guò)性的腦電波強(qiáng)度異常增加。腦電圖所見(jiàn)為一過(guò)性的腦電波強(qiáng)度異常增加。區(qū)別診斷區(qū)別診斷v其區(qū)別診斷于排除其他可能原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)其區(qū)別診斷于排除其他可能原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙。系統(tǒng)功能障礙。失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制v一、一、PAPPIUS 等提出的等提出的“尿素反向效應(yīng)尿素反向效應(yīng)” 尿毒癥患者尿毒癥患者,體內(nèi)毒素和體液潴留過(guò)多體內(nèi)毒素和體液潴留過(guò)多,在首次透在首次透析或透析誘導(dǎo)期析或透析誘導(dǎo)期,血漿中的毒素血漿中的毒素(尿素、肌酐等尿素、肌酐等)水水平下降過(guò)快平下降過(guò)快,由于血腦屏障作用由于血腦屏障作用,腦脊液的尿素濃度腦脊液的尿素濃度下

5、降緩慢下降緩慢,血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度,從而產(chǎn)生滲從而產(chǎn)生滲透壓梯度透壓梯度,使水進(jìn)入腦脊液中使水進(jìn)入腦脊液中,即尿素的反向滲透效即尿素的反向滲透效應(yīng)應(yīng),引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高。引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高。失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制失衡綜合征的發(fā)生原因和機(jī)制二、血液與腦脊液之間的二、血液與腦脊液之間的pH失衡失衡 尿毒癥患者有不同程度的酸中毒尿毒癥患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高均升高,說(shuō)明血透能很快糾正說(shuō)明血透能很快糾正酸中毒，由于酸中毒，由于CO2通過(guò)血腦屏障彌散較快通過(guò)血腦屏障彌散較快,而而HCO3通過(guò)較遲緩?fù)ㄟ^(guò)較遲緩,

6、造成腦脊液中造成腦脊液中pH的改善較遲的改善較遲,使腦細(xì)胞酸中毒持續(xù)存在使腦細(xì)胞酸中毒持續(xù)存在,引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另外外,尿毒癥時(shí)血尿毒癥時(shí)血pH值下降值下降,血紅蛋白與氧的親和力血紅蛋白與氧的親和力低低,容易解離，經(jīng)過(guò)透析容易解離，經(jīng)過(guò)透析,血液中的酸中毒得到糾正血液中的酸中毒得到糾正,血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加,更容易引起腦缺氧。更容易引起腦缺氧。最新進(jìn)展最新進(jìn)展v最近研究表明，透析失衡的分子基礎(chǔ)可能與腦最近研究表明，透析失衡的分子基礎(chǔ)可能與腦組織中水通道和尿素載體改變有關(guān)組織中水通道和尿素載體改變有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施v調(diào)整干體重，對(duì)有些經(jīng)濟(jì)困難

7、病人強(qiáng)烈要求多超調(diào)整干體重，對(duì)有些經(jīng)濟(jì)困難病人強(qiáng)烈要求多超濾的病人，我們應(yīng)當(dāng)說(shuō)服病人，聽(tīng)從醫(yī)生的醫(yī)囑，濾的病人，我們應(yīng)當(dāng)說(shuō)服病人，聽(tīng)從醫(yī)生的醫(yī)囑，將干體重調(diào)整在適當(dāng)范圍。兩次透析期體重增加將干體重調(diào)整在適當(dāng)范圍。兩次透析期體重增加在（）以內(nèi)，能有效防止透析中液體在（）以內(nèi)，能有效防止透析中液體急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。v限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。v首次透析者，血液速度避免過(guò)快，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，首次透析者，血液速度避免過(guò)快，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)小時(shí)，對(duì)于血

8、中肌酐和尿素氮水平一般不超過(guò)小時(shí)，對(duì)于血中肌酐和尿素氮水平較高者，增加透析頻率。較高者，增加透析頻率。v對(duì)于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率。對(duì)于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率。護(hù)理措施護(hù)理措施v對(duì)首次透析或透析早期以及不能按時(shí)透析的患者對(duì)首次透析或透析早期以及不能按時(shí)透析的患者,在透析的同時(shí)在透析的同時(shí), 采用緩慢靜脈推注采用緩慢靜脈推注5%葡萄糖葡萄糖10ml加地塞米松加地塞米松5mg,可提高血漿滲透壓可提高血漿滲透壓,防止防止腦水腫腦水腫,減少失衡綜合征發(fā)生減少失衡綜合征發(fā)生,必要時(shí)肌注或靜注安必要時(shí)肌注或靜注安定定510mg。v為了防止體液和溶質(zhì)快速清除造成失衡為了防止體液和

9、溶質(zhì)快速清除造成失衡,首次透析首次透析尿素氮下降水平應(yīng)限制在尿素氮下降水平應(yīng)限制在30%左右為宜左右為宜;透析時(shí)透析時(shí)間不應(yīng)超過(guò)間不應(yīng)超過(guò)3h,透析頻度可增加。透析頻度可增加。護(hù)理措施護(hù)理措施v透析透析3060min時(shí)適當(dāng)降低血流量時(shí)適當(dāng)降低血流量,血流量最高血流量最高不超過(guò)不超過(guò)200ml/min。v對(duì)急性透析患者對(duì)急性透析患者,不宜選用大面積高效能透析器。不宜選用大面積高效能透析器。一般透析器在血流量一般透析器在血流量200ml/min時(shí)時(shí),體外尿素氮體外尿素氮清除率為清除率為140175ml/min,透析膜面積為透析膜面積為0.090.1m2。護(hù)理措施護(hù)理措施v正確超濾對(duì)防止失衡有著密切

10、關(guān)系。要求每次透正確超濾對(duì)防止失衡有著密切關(guān)系。要求每次透析超濾時(shí)析超濾時(shí),應(yīng)精確、平穩(wěn)應(yīng)精確、平穩(wěn),不可過(guò)多過(guò)快不可過(guò)多過(guò)快,首次透析首次透析超濾不得大于超濾不得大于4kg,如患者急需清除過(guò)多水分以改如患者急需清除過(guò)多水分以改善心、肺功能時(shí)善心、肺功能時(shí),可采用單純超濾可采用單純超濾12h,然后再透然后再透析析23h或根據(jù)病情采用序貫超濾的透析方法?；蚋鶕?jù)病情采用序貫超濾的透析方法。護(hù)理措施護(hù)理措施v要嚴(yán)格執(zhí)行透析誘導(dǎo)原則要嚴(yán)格執(zhí)行透析誘導(dǎo)原則 為防止血漿中溶質(zhì)濃度為防止血漿中溶質(zhì)濃度下降過(guò)快下降過(guò)快,首次透析時(shí)應(yīng)使用低效率透析器首次透析時(shí)應(yīng)使用低效率透析器,血流量血流量宜小。透析誘導(dǎo)期每宜

11、小。透析誘導(dǎo)期每2d一次一次,每次每次2h,逐漸增加血逐漸增加血流量流量,緩慢增加超濾量緩慢增加超濾量,連續(xù)透析連續(xù)透析3次后方可進(jìn)入規(guī)次后方可進(jìn)入規(guī)律維持性透析。律維持性透析。v要加強(qiáng)對(duì)透析患者的宣教及管理要加強(qiáng)對(duì)透析患者的宣教及管理 由于經(jīng)濟(jì)方面的由于經(jīng)濟(jì)方面的原因原因,許多尿毒癥患者難以堅(jiān)持規(guī)律、充分透析許多尿毒癥患者難以堅(jiān)持規(guī)律、充分透析,以以至體內(nèi)毒素在下一次透析前處于較高水平至體內(nèi)毒素在下一次透析前處于較高水平,增加了增加了發(fā)生發(fā)生DDS的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),因此要對(duì)患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律、充分透因此要對(duì)患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律、充分透析的重要性。析的重要性。護(hù)理措施護(hù)理措施v在透析間隔期在透析間隔期,要囑患者

12、限制鈉鹽和水的攝入要囑患者限制鈉鹽和水的攝入,使患使患者兩次透析期間體重增加控制在者兩次透析期間體重增加控制在1kg2kg以內(nèi)，以內(nèi)，要合理控制蛋白質(zhì)的攝入要合理控制蛋白質(zhì)的攝入,以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。過(guò)快。v要嚴(yán)密觀察病情要嚴(yán)密觀察病情 血液透析治療中的絕大部分工作血液透析治療中的絕大部分工作是由護(hù)士完成的是由護(hù)士完成的,護(hù)士與患者接觸最多護(hù)士與患者接觸最多,為此護(hù)士加為此護(hù)士加強(qiáng)巡視與監(jiān)測(cè)強(qiáng)巡視與監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)異常征象并及時(shí)處理及早發(fā)現(xiàn)異常征象并及時(shí)處理,對(duì)減對(duì)減輕患者癥狀十分重要。輕患者癥狀十分重要。護(hù)理措施護(hù)理措施v可調(diào)鈉透析可調(diào)鈉透析 可調(diào)鈉透析可調(diào)鈉透析

13、(PHD)可保持病人血容量的相對(duì)穩(wěn)定可保持病人血容量的相對(duì)穩(wěn)定,減減少透析中失衡綜合征及低血壓的發(fā)生。少透析中失衡綜合征及低血壓的發(fā)生。PHD是指是指透析液鈉濃度從透析開(kāi)始到結(jié)束呈由高到低透析液鈉濃度從透析開(kāi)始到結(jié)束呈由高到低,或由或由低到高或高低反復(fù)變化低到高或高低反復(fù)變化,而透析結(jié)束后鈉濃度恢復(fù)而透析結(jié)束后鈉濃度恢復(fù)到正常的透析方法。到正常的透析方法。心理護(hù)理心理護(hù)理v血透病人的心理障礙發(fā)生率較高，其中抑郁和焦血透病人的心理障礙發(fā)生率較高，其中抑郁和焦慮為最普遍的心理并發(fā)癥。多數(shù)誘導(dǎo)期透析病人，慮為最普遍的心理并發(fā)癥。多數(shù)誘導(dǎo)期透析病人，對(duì)血液透析治療缺乏認(rèn)識(shí)和了解，思想負(fù)擔(dān)較重。對(duì)血液透

14、析治療缺乏認(rèn)識(shí)和了解，思想負(fù)擔(dān)較重。對(duì)此，我們?cè)谛型肝銮澳托募?xì)致地做好衛(wèi)生宣教對(duì)此，我們?cè)谛型肝銮澳托募?xì)致地做好衛(wèi)生宣教工作，詳細(xì)講解透析治療的方法、過(guò)程、目的及工作，詳細(xì)講解透析治療的方法、過(guò)程、目的及注意事項(xiàng)，使病人對(duì)注意事項(xiàng)，使病人對(duì)DDS有較全面的認(rèn)識(shí)，緩解有較全面的認(rèn)識(shí)，緩解緊張情緒，積極配合治療。緊張情緒，積極配合治療。防止體液和溶質(zhì)清除過(guò)快，減輕腦水腫的護(hù)防止體液和溶質(zhì)清除過(guò)快，減輕腦水腫的護(hù)理措施理措施上機(jī)前明確了解病人在血透間期體重增長(zhǎng)情況，上機(jī)前明確了解病人在血透間期體重增長(zhǎng)情況，兩次透析間體重增加過(guò)多或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兩次透析間體重增加過(guò)多或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，則縮短每次透析時(shí)間，增加透析次數(shù)以的病人，則縮短每次透析時(shí)間，增加透析次數(shù)以及在透析時(shí)減慢血流速度，避免體液水平和血漿及在透析時(shí)減慢血流速度，避免體液水平和血漿滲透壓變化過(guò)快。滲透壓變化過(guò)快。防止體液和溶質(zhì)清除過(guò)快，減輕腦水腫的護(hù)防止體液和溶質(zhì)清除過(guò)快，減輕腦水腫的護(hù)理措施理措施嚴(yán)密觀察病