HPV感染與宮頸癌進(jìn)展及HPV檢測(cè)的臨床應(yīng)用

1、hpv感染與宮頸癌進(jìn)展及hpv檢測(cè)的臨床應(yīng)用劉從容廖松林北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，m0083近來，人們對(duì)hpv感染與宮頸癌的硏究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。這里，在學(xué)習(xí)和總結(jié)了近 來的一些相關(guān)文獻(xiàn)后,結(jié)合我們?cè)趯?shí)際工作中所遇到的各種問題,給大家作一個(gè)匯報(bào):一、宮頸癌病因?qū)W的進(jìn)展在宮頸癌的病因?qū)W上，我們己經(jīng)從"hpv感染與宮頸癌發(fā)病有密切的相關(guān)性"的粗淺認(rèn) 識(shí)程度,上升到了 "幾乎所有的宮頸癌都是由15種致癌型hpv病毒發(fā)生了持續(xù)性感染所 致"高度。這里我們現(xiàn)需要簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)一下胛v病毒的基本知識(shí)和它的感染方式：hpv病毒是很小的雙鏈dna病毒，在核

2、內(nèi)復(fù)制。有20面衣殼。其感染人體的方式有 兩種：1 允許性感染：病毒dna游離存在于細(xì)胞中，并能自我復(fù)制。此種感染方式不會(huì)致 癌,最終的結(jié)果是導(dǎo)致細(xì)胞破裂死亡；2 整合性感染：病毒dna整合到宿主基因組中，根據(jù)病毒自我復(fù)制的活躍程度,又 分為：（1）潛伏感染，病毒不發(fā)生獨(dú)立的自我復(fù)制，僅在宿主細(xì)胞分裂時(shí)，和宿主dna 一起復(fù)制。 因此拷貝極低,雖然可以長(zhǎng)期存在，但常常檢測(cè)不到病毒的存在，對(duì)宿主的危害性也很小。 即使在一定境況下（例如老年女性絕經(jīng)后免疫功能下降后）,又重新進(jìn)入活躍復(fù)制狀態(tài)，現(xiàn) 在的硏究表明,危害性也并不大。<2 ）病毒活躍復(fù)制（1、locopie、 cell）,能夠產(chǎn)生新的

3、完整病毒顆粒。hpv的dna具有兩個(gè)編碼區(qū)，分別產(chǎn)生兩種蛋白。一類叫早期基因區(qū)，此類蛋白在在病毒生活史的早期，即當(dāng)它尚位于整個(gè)鱗狀上皮分化 早期（如基底）細(xì)胞內(nèi)就可以產(chǎn)生，故名。編碼的蛋白負(fù)責(zé)調(diào)控病毒基因的轉(zhuǎn)錄，不構(gòu)成 病毒本身的結(jié)構(gòu)。共有（ei-e2, e4-e7） 6個(gè)早期蛋白。我們需要了解的主要有： a:以蛋白：雖然從基底層開始就能產(chǎn)生，但在鱗狀上皮分化較好，出現(xiàn)鱗化時(shí)產(chǎn)生的量達(dá) 到最多。此蛋白的功能是分解破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng),產(chǎn)生"挖空細(xì)胞"的外觀。因此，真正 典型的挖空細(xì)胞只出現(xiàn)在整個(gè)鱗狀上皮己經(jīng)開始明顯分化的中表層內(nèi)。e6和e7蛋白,是病毒的癌基因，是hpv能夠致癌

4、的罪魁禍?zhǔn)?。e6通過與野生型p53 結(jié)合，促使其降解；e7能夠結(jié)合rb基因，并抑制其活性。在它們二者的共同作用下使細(xì) 胞宛如一輛失控的車輛，在細(xì)胞周期內(nèi)一路狂奔,不斷復(fù)制,同時(shí)喪失分化的能力。這就 是hpv致癌的根本原因。0 e2蛋白：能夠抑制和e?的功能。所有的生物都以產(chǎn)生最多數(shù)量的子代作為最高目標(biāo)的。 hpv產(chǎn)生完整子代需要衣殼蛋白（即hpv晚期蛋白）的合成，而此類蛋白只能在己經(jīng)開 始分化、比較成熟的鱗狀上皮內(nèi)才能制造。因此，e2蛋白的作用就宛似一個(gè)"環(huán)保大使"， 制約和e7,不讓它們過分?jǐn)_亂宿主細(xì)胞的細(xì)胞周期，讓宿主細(xì)胞繼續(xù)保留分化、成熟的能力， 以保證衣殼蛋白的供應(yīng)

5、和完整子代病毒顆粒的產(chǎn)生。不幸的是，一旦hpv發(fā)生整合性感染，e2的0 （開放性閱讀框架）常常會(huì)遭到破壞, 因此喪失功能。失去e2制約的和e7會(huì)讓宿主的細(xì)胞周期失控，借以產(chǎn)生更多的病毒 dna拷貝，但過度增殖、失去分化能力的宿主細(xì)胞同時(shí)也失去了制造衣殼蛋白的能力，病 毒雖然獲得了大量dna拷貝,也不再能產(chǎn)生出完整的子代病毒。因此，hpv感染人體后,如果e2和e6、e7的相互制約能夠達(dá)到平衡,宿主細(xì)胞雖有 一定程度的損傷和破壞，但依然能夠分化成熟,病毒也能完成自己的生活史，獲得更多的子代。此時(shí)，患者表現(xiàn)為"濕疣”；一旦發(fā)生整合感染，e2失去功能,宿主細(xì)胞過度增殖、 喪失分化，就會(huì)產(chǎn)生癌

6、前病變，甚至最終發(fā)展為癌，而此時(shí)hpv病毒,空有大最dna拷 貝，但因不能產(chǎn)生完整子代病毒，也是一種失敗。某種意義上講，hpv整合感染后并過度 復(fù)制，擾亂了宿主細(xì)胞的生態(tài)(增殖與分化)平衡的系統(tǒng)，最終導(dǎo)致了宿主細(xì)胞癌變和病毒 不能冉成功繁殖的惡果，是"雙輸"的結(jié)局。hpv還有晚期基因區(qū)，此類蛋白在在病毒生活史的晚期，即當(dāng)它位于整個(gè)鱗狀上皮分 化中末期(表皮的中、表層)的細(xì)胞內(nèi)時(shí),才能產(chǎn)生，故名。編碼的蛋白負(fù)責(zé)組裝病毒的衣 殼。共有l(wèi)i和l2兩個(gè)晚期蛋白。a: li蛋是目前hpv疫苗的主要結(jié)構(gòu)蛋白。能夠識(shí)別li蛋白的抗體剛剛在德國(guó)問世，目前國(guó)內(nèi)尚沒有 市售；b: l2蛋白，是

7、目前國(guó)內(nèi)市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)。復(fù)習(xí)以上hpv感染與宮頸癌病因?qū)W的進(jìn)展后，可以幫助我們弄清楚很多實(shí)際工作中的 疑問和難題：(1)對(duì)常用的三種實(shí)驗(yàn)技術(shù)條件hpv檢出率比較和理解dna雜交挖空細(xì)胞的識(shí)別組化宮頸濕疣100%80%80%cini100%89%61%gn"(重度非86%57%29%ciniii典)(原位100%33%17%cin iii 癌）100%20%0(2)正確理解以下常用的幾種分子標(biāo)記物的機(jī)制，并能雅確闡釋其結(jié)果：.二：胛v通過作用于p53和rb基因而影響細(xì)胞周期，所以評(píng)價(jià)細(xì)胞周期的生物學(xué)指標(biāo) 有助于鑒別.不具有診斷意義的"異型性"和“ cin ”

8、腺上皮的異常.良性病變：<10%.腺體的原位癌(ais ): > 10%(mittal, 1999 )微小腺體增生(mgh)和宮頸炎有時(shí)也可以達(dá)到15%，但多呈線狀沿腺上皮的基底排列(van hoeven, 1997 ).p16i飲4 :胛v使rb失活，p16會(huì)因而反饋性地表達(dá)水平增高，是宮頸癌和癌前病變的標(biāo)記物。對(duì)判別腺上皮病變的性質(zhì)也很有幫助： 100%ais ( + ) 100%浸潤(rùn)性宮頸癌(+ ) p53 :在hpv相關(guān)的宮頸癌中常常被降解，免疫組化多為陰性?？稍跇O少量非胛v相關(guān) 的宮頸癌中呈（突變型）高表達(dá),且指示預(yù)后差。（3 ）對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)呈"agc &quo

9、t;結(jié)果的詮釋被診斷為"agcs "的病例比"asc-us"和"lsil"具有的危險(xiǎn)性要高得多,有以下多種可 能性（摘自7萬萬刀slab 7仍在"07,2 7：no abnormality42 ( 12 )cin |io (3)cin & cin 掀40 ( 11)ade nocar cinoma in situ (ais)40)mm(*)hpv "(-)*simple endometrial hyperplasia4 (1)同時(shí)，作者還提出了實(shí)際工作中對(duì)于細(xì)胞學(xué)診斷為"agcs"的病例

10、的處置原則:hpv踽邊話，彪盛一鑫代療璧邊看彪檢齢一,agcs囊耋,鬢后每一一友現(xiàn)舞耋，遵邊話彳殳于35歲，轟倬邊髡鴛，官。因此,william認(rèn)為hpv檢測(cè)對(duì)于細(xì)胞學(xué)上具有非典型性的病變具有非常重要的鑒別診 斷意義。對(duì)我們實(shí)際工作非常有助。二、宮頸癌發(fā)病模式的進(jìn)展在對(duì)宮頸癌的發(fā)病學(xué)的研究上,出現(xiàn)了對(duì)發(fā)病模式的根本性變革：建立在細(xì)胞學(xué)和組織 學(xué)基礎(chǔ)上的一,己經(jīng)開始逐漸被一所取代。運(yùn)用形態(tài)學(xué)鑒定宮頸癌前病變有很大的局限性： 1 脫落細(xì)胞學(xué)的局限性敏感性差：約一半的宮頸癌患者是被篩查漏診的耗資巨大準(zhǔn)確性差：細(xì)胞學(xué)異常的病例中,陰道鏡活檢后僅有1 /7被確認(rèn)為高級(jí)別cin , 1 /540 被確認(rèn)為

11、癌。.由于以上原因,在一些發(fā)達(dá)國(guó)家,篩查體系覆蓋的人群在下降對(duì)腺癌的預(yù)測(cè)性差,腺癌的發(fā)病率甚至在逐年上升液基細(xì)胞學(xué)并沒有明顯提高傳統(tǒng)涂片的準(zhǔn)確性2.陰道鏡引導(dǎo)下活檢診斷的局限性小的病變常被臨床醫(yī)生漏取（假陰性率2、4 ）對(duì)腺癌診斷的準(zhǔn)確性低,常在晚期才能被確診即使對(duì)cin病變，由于主觀性較強(qiáng)，觀察者之間的吻合率也很低:asd.2q aeoloxibd io4uou«&95%50%cin3cin2 cin1 nornnormal c10n20n30 ic cenee 愉 01 兇 y diagnosis在新的定位于hpv感染的宮頸癌發(fā)病模式中r不冉依賴諸如cini和a sc-u

12、s等并不太準(zhǔn)確的 診斷名詞，而是根據(jù)hpv不同的感染方式：一過惜還是持續(xù)忤來對(duì)宮頸癌的發(fā)病階段逬行界定：infectionprogressioninvasionnormal cervixhpv mfectionprecancerouscancerlesionclearanceregression階段1：胛v的感染iipv16見于50%的宮頸癌（多為鱗癌）,匹見十巧的宮頸癌（多為腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌持續(xù)性的hpv感染兒乎總是發(fā)生在兩種上皮的交界處（宮頸移行鎊、肛門和口咽） hpv可能通過頸帶的破口處感染基底的干細(xì)胞臨床冶療需要?dú)У艋蚯谐麄€(gè)移行帶，而不僅僅是病變本身階段的清除和持續(xù)感染100嚴(yán) 口

13、progressed1 1 persistedi ) clearedez»r1111r111to7060w0m 72 7t6 u u)0 r 424time(ntorow)階段111 進(jìn)展成為癌前病變«以前，我們對(duì)宮頸癌前病變的概念就是所有cin病變，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)不是這樣認(rèn)為 的：奪cin 111 :目前在組織學(xué)上最可靠的癌前病變奪cinii:組異質(zhì)性病變部分病例是由非致癌型病毒感染所致，癌變潛能具有很大的不確定性，相當(dāng)一部分病例可回退,cini:對(duì)hpv感染的指示性不敏感，不是癌前病變颶組織包埋、處理和主觀判斷等諸多因素的影響其癌變潛能低于細(xì)胞學(xué)中的"isl ”

14、令對(duì)于感染致癌型hpv的患者，伴或不伴cin i,其進(jìn)展為cin川的危險(xiǎn)性無區(qū)別hpv持續(xù)性感染?進(jìn)展為癌前病變的危險(xiǎn)因素目前尚無定論，但.病毒的類型最重要，eg. hpv16持續(xù)感染3、5年后，約40%會(huì)進(jìn)展到癌前病變.多種病毒混合性感染危險(xiǎn)性増高.病毒載量(viral load),因受病毒的數(shù)量、大小和病變程度等多因素影響，不具有臨床 指示意義階段iv:浸潤(rùn)性宮頸癌.發(fā)病高峰在35、55歲，對(duì)社會(huì)和家庭的危害性大.感染胛v卄卄一癌前病變卄-> 卄浸潤(rùn)癌.危險(xiǎn)因素：年齡和病毒類型雖然hpv的塑聲鑿并不是發(fā)生癌的必要條件，但與癌的發(fā)生具有明確的相關(guān)性。并且， 癌細(xì)胞的生長(zhǎng)需要病毒癌基因的

15、持續(xù)轉(zhuǎn)錄。胛v的合篷可能是區(qū)別單純的hpv感染w癌前病變重要的生物學(xué)指標(biāo)三、關(guān)于宮頸癌預(yù)防的進(jìn)展hpv li瞞毒樣顆粒(virus-like-particle, vlp)疫苗研制成功并即將在某些國(guó)家普及：重組的li蛋白自我組裝進(jìn)入病毒的衣殼內(nèi)，但其中沒有遺傳物質(zhì)，不具有感染性。 通過肌肉注射激發(fā)產(chǎn)生大量的抗體，抗體分泌到宮頸粘膜和傷口的表面，起到保護(hù)作用。四、展望未來.將hpv檢測(cè)整合入宮頸癌的預(yù)防中，并置于核心地位細(xì)胞學(xué)篩查一 hpv檢測(cè)進(jìn)一步篩選一陰道鏡引導(dǎo)下活檢一綜合判斷進(jìn)行治療一隨訪（需要監(jiān)測(cè)hpv）.在美國(guó)，hpv檢測(cè)己被作為30歲以上女性的首要篩查項(xiàng)目。最重要的是，致癌型hpv陰性

16、比細(xì) 胞學(xué)陰性對(duì)否認(rèn)宮頸癌前病變和宮頸癌的存在具有更大的確定性。 hc-ii （hybrid capture 2）,惟一通過fda認(rèn)證的hpv檢測(cè)手段，可同時(shí)檢測(cè)出13種高危型 hpv ,與傳統(tǒng)涂片聯(lián)合使用，是目前公認(rèn)的性價(jià)比最高的篩查力法。但不能具體分型。其判定標(biāo)準(zhǔn)是rlu/cutoff的比值: ； 1 ：陽性，但具體數(shù)值對(duì)wts的嚴(yán)重程度并沒有指示性。.< 1 ：陰性，表示未檢出13種高危型hpv dna序列或標(biāo)本中不含有高危型hpv dna序 列，又或者其濃度水平在測(cè)定方法的檢測(cè)限度以下，不能除外潛伏感染；喊q果接近但小于1. 0且被懷疑有高危型hpv感染，應(yīng)該重新采集標(biāo)本。.正確認(rèn)識(shí)和評(píng)判胛v陽性的檢測(cè)結(jié)果，避免過度夸大和不必要的恐慌.任何hpv的檢測(cè)只有放入整個(gè)"宮頸癌防御計(jì)劃.,并進(jìn)行綜合分析,才具有真正的意義.hpv良性感染非常常見，應(yīng)將目標(biāo)鎖定在致癌型即使是致癌型hpv ,考慮到人體存在很強(qiáng)的清除機(jī)制，尤其是位于第峰值的年輕女性人群，必須 要監(jiān)測(cè)其持續(xù)性感染和形態(tài)學(xué)變化,血不能僅根據(jù)一次檢測(cè)結(jié)果下結(jié)論。保持敏感性,進(jìn)一步增強(qiáng)胛v檢測(cè)的特異性.對(duì)hpv具體分型，對(duì)hpv16和hpv18 （導(dǎo)致了 70%的宮頸癌）應(yīng)給予特別關(guān)注.判定某一特異的致癌型hpv是否存在持續(xù)性感染將更有意義.檢測(cè)hpv e6 / e7的mrna水平和p16的表達(dá)為我國(guó)大