內(nèi)科急性心肌梗死 ()

1、logo急性心急性心肌梗死肌梗死新村衛(wèi)生院新村衛(wèi)生院 內(nèi)科內(nèi)科company logo案例一 患者李，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v 1-3導(dǎo)聯(lián)st段弓背向上抬高company logov案例二v患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉(zhuǎn)，追問病史，患者既往無長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)st弓背向上抬高compan

2、y logocontents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點(diǎn)4治療要點(diǎn)5病因與發(fā)病機(jī)制相關(guān)心電圖company logo 概概述述 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。竭、休克甚至猝死。company logo冠狀動(dòng)脈解剖部位冠狀動(dòng)脈解剖部位v解剖部位解剖部位左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左回旋支左回旋支左前降支左

3、前降支company logo病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制v一、基本病因：一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈個(gè)別為冠狀動(dòng)脈、栓塞、痙攣、炎、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、癥、先天性畸形、栓塞栓塞）嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制二、誘因：飽餐、二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體睡眠、大便、重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、等。等。company logo病理變化v冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；v冠脈閉塞112小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死。v冠脈閉塞12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；v冠脈閉塞68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。compan

4、y lcompany logov5.心律失常心律失常v6.低血壓或休克低血壓或休克v7.心力衰竭心力衰竭v其中其中5、6、7條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡心律失常極常見，是死亡最主要的原因最主要的原因company logo （二）體征v1、心臟 無特異性體征。v2、血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。v3、心力衰竭、休克體征。company logo檢查及診斷company logoami ecg演變及分期company lcompany logo心梗后各種心肌酶的變化表v肌酸磷酸激

5、酶（ck） 610小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。34日下降至正常。v肌酸磷酸激酶同工酶（ckmb） 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。v天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（ast）v乳酸脫氫酶（ldh） company logo心梗后血心肌壞死標(biāo)記物v肌紅蛋白（mb） 2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)2448小時(shí)恢復(fù)正常。v肌鈣蛋白i i（ctnictni）或或t(t(ctntctnt） 起病3-4小時(shí)開始上升，ctni i于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常， ctnt于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急

6、性心肌梗死有意義的指標(biāo)。company logodiagram 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動(dòng)態(tài)演變3心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變 對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。company logo鑒別診斷鑒別

7、診斷v1、心絞痛v2、急性非特異性心包炎v3、急性肺動(dòng)脈栓塞v4、急腹癥v5、主動(dòng)脈夾層company logo并發(fā)癥company logo心梗的緊急就診v 時(shí)間就是心肌，心肌就是生命v 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高v 冠脈開通越早，效果越好company logo治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)和一般治療：一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在、監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在ccu，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)35天。天。 2、休息：體力和精神。、休息：體力和精神。 3、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天。天。 4、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便

8、通暢。、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。 company logo二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：、哌替啶：50100 mg，im;嗎啡：?jiǎn)岱龋?10 mg，ih。 2、安定：、安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。company logoadd your tcompany logo （1）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛30min。含服硝酸甘油癥狀

9、不緩解。含服硝酸甘油癥狀不緩解; 相鄰相鄰2個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高2mm； 發(fā)病發(fā)病6h，黃金時(shí)間，黃金時(shí)間3小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。 年齡年齡70歲；歲； 有出血傾向；有出血傾向；1、溶栓療法、溶栓療法company logo2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：company lcompany lcompany logo3、緊急主動(dòng)脈、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)company logo四、治療心律失常四、治療心律失常1、緩慢型心律失常：、緩慢型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素、6542、腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮

10、質(zhì)激素等；等； 人工心臟起搏：二度人工心臟起搏：二度ii型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重后可重復(fù)使用，總量復(fù)使用，總量300mg; 控制后以控制后以13mg/min速度靜脈滴速度靜脈滴注。注。 室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：直流電轉(zhuǎn)復(fù)室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。 室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律；無效者，同步直流電復(fù)律；company logo五、治療五、治療心源

11、性心源性休克休克 1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：、適當(dāng)補(bǔ)充血容量： 臨床血容量不足或中性靜脈壓臨床血容量不足或中性靜脈壓(cvp)肺楔嵌壓肺楔嵌壓(pcwp)低；低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。 2、應(yīng)用升壓藥物、應(yīng)用升壓藥物 血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴(kuò)張劑：、血管擴(kuò)張劑： 經(jīng)上述治療無效，經(jīng)上述治療無效，pcwp高、周圍血管顯著收縮者；高、周圍血管顯著收縮者； 可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注?？?/p>

12、試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。 4、其他：、其他： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能； 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。company logo六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。靜脈注射。非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)。非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)。洋地黃；在洋地黃；在ami的前的前24小時(shí)盡量避免使用。小時(shí)盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水嗎

13、啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫腫時(shí)應(yīng)用。時(shí)應(yīng)用。1血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉。血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉。company logo七、其他七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）。口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）?？寡“迥寡“迥寐然浻寐然?.5g、胰島素、胰島素10u加入加入10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜滴，每天一次，內(nèi)靜滴，每天一次，714天為一療程，此法對(duì)恢復(fù)心肌天為一療程，此法對(duì)恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。細(xì)胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法極化液療法防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后、改善恢復(fù)期心肌的重防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后、改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)。構(gòu)。受體阻滯劑、鈣通受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物為肝素或低分子肝素。常用藥物為肝素或低分子肝素?？鼓煼?/p>