醫(yī)療差錯(cuò)界定標(biāo)準(zhǔn)

1、重慶華仁醫(yī)院文件華醫(yī)字【2017】第4號(hào)關(guān)于下發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍的通知（試行）院屬各科室根據(jù)國(guó)家醫(yī)療管理法律法規(guī)，結(jié)合我院的管理制度，為了便于員工在工作期間對(duì)出現(xiàn)違規(guī)行為及程度的識(shí)別與界定，便于員工在臨床工作中自覺依法依規(guī)約束自身行為，經(jīng)院部決定下發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍，請(qǐng)各科遵照?qǐng)?zhí)行。附件醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍（試行）重慶華仁醫(yī)院2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā)附件：醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍（試行）一、臨床及相關(guān)科室一般差錯(cuò)：1.應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單24小時(shí)內(nèi)、急診會(huì)診10分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；2.常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開出，上級(jí)醫(yī)囑未執(zhí)行，

2、對(duì)診斷、治療有負(fù)面影響，或非特殊情況當(dāng)日安排患者出院者；3.體檢遺漏重要陽(yáng)性體征或未認(rèn)真觀察、記錄病情變化，對(duì)比重要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；4.未記錄藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥物；5.申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者；6.違反無(wú)菌操作規(guī)定進(jìn)行診療操作，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴(yán)重影響者；7.傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者；8.各類檢查報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)未歸存運(yùn)行病歷中，患者出院后24小時(shí)內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級(jí)評(píng)分者，10日內(nèi)未完成二級(jí)評(píng)分者，逾期病歷資料未歸檔者；9.未經(jīng)管理部門同意違規(guī)向患者提供病歷或檢查資料（含復(fù)印資料）

3、者；10.未經(jīng)管理部門許可，私自調(diào)換、截留、套取藥品者；11.擇期手術(shù)當(dāng)天，出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，檢查項(xiàng)目不全、報(bào)告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；12.各項(xiàng)醫(yī)療文書資料出現(xiàn)基礎(chǔ)信息錯(cuò)誤、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)及邏輯錯(cuò)誤，或丟失重要資料者；13.未按時(shí)限要求提交各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或報(bào)表數(shù)據(jù)錯(cuò)誤者；14.院內(nèi)生活垃圾與醫(yī)療垃圾混裝者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1.拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；2.各種診療操作未按常見疾病診療規(guī)范或違反無(wú)菌操作規(guī)定發(fā)生感染等并發(fā)癥者。3.各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者；4.因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯(cuò)，延

4、誤治療時(shí)間，影響治療效果；5.對(duì)急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對(duì)危重病人未按規(guī)定隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；6.對(duì)危重病員搶救或特殊檢查時(shí)醫(yī)師不在場(chǎng)者；7.用藥過程中出現(xiàn)明顯毒副作用未及時(shí)停用與有效處理者；8.對(duì)手術(shù)指征掌握不嚴(yán)（急診除外），而實(shí)施手術(shù)者；9.手術(shù)止血不完善致術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者；10.體內(nèi)遺留異物，在離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；11.病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；12.錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；13.對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門工作指令和上級(jí)醫(yī)師的指示拒不執(zhí)行，違反相關(guān)規(guī)定影響診療工作者；14.急診、危重病人會(huì)診、搶救中，接到會(huì)診通知

5、單或電話不及時(shí)參加會(huì)診、搶救者；15.收治超出我院診療技術(shù)能力及設(shè)備條件的患者并由此造成后果者（非醫(yī)療事故）；16.違反醫(yī)療原則與核心制度及操作規(guī)程，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備損壞或給患者造成嚴(yán)重后果者。17.終末病歷及原始資料丟失者。二、麻醉科一般差錯(cuò)：1.硬膜外麻醉違反操作常規(guī)，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；2.急診手術(shù)通知單送達(dá)30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好準(zhǔn)備者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1.麻醉醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；2.麻醉醫(yī)生因術(shù)中失職致病人呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救恢復(fù)者；3.因麻醉穿刺未按操作規(guī)程而造成氣胸者；4.麻醉醫(yī)生因失職造成無(wú)氧供給或二氧化碳潴留者。三、手術(shù)室一般差

6、錯(cuò)：1. 手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，或手術(shù)間未定期消毒影響手術(shù)進(jìn)行者；2.體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械、增加探查次數(shù)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；3.體位不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；4.因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1.因未嚴(yán)格查對(duì)，術(shù)中輸錯(cuò)血或用錯(cuò)藥；2.接送病人或手術(shù)前后，墜車、墜床；3.因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；4.病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；5.值班人員無(wú)故停止、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。6.手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者；四、檢驗(yàn)科一般差錯(cuò)：1. 丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；2. 錯(cuò)、漏

7、查檢驗(yàn)項(xiàng)目、填錯(cuò)結(jié)果者，拿錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；3. 錯(cuò)配、用錯(cuò)試劑，檢測(cè)與申請(qǐng)項(xiàng)目不符、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；4. 未按規(guī)定時(shí)限發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚、不規(guī)范或發(fā)錯(cuò)報(bào)告，標(biāo)本及報(bào)告收發(fā)未登記簽字者；5. 使用未經(jīng)校正試劑，或未做質(zhì)控影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1.所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷治療者；2.因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；3.因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失檢驗(yàn)等標(biāo)本者；4. 違反操作規(guī)程，導(dǎo)致貴重儀器使用保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者；5.值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。6.發(fā)現(xiàn)危急值未報(bào)告及記錄而影響診療者。7

8、.交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)輸血型者；8.因保管不善，造成試劑變質(zhì)、過期和失效；五、 放射科一般差錯(cuò)：1.投照部位錯(cuò)誤，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查者；2.診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、X線號(hào)、左右部位等基本信息，報(bào)告已發(fā)或未發(fā)出（疑難病例除外），但未造成不良后果者；3.未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢者；4.X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無(wú)法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；5.因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；6.各種特殊檢查的預(yù)約超過時(shí)間，延誤診治者；嚴(yán)重差錯(cuò)：1. 投照部位錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；2. X片顯示不清楚，導(dǎo)致漏診、誤診；3. 違反操作規(guī)程，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管使用不當(dāng)

9、，造成儀器損壞影響工作者；4. 違反操作規(guī)程致造影失敗造成病人痛苦及藥物、衛(wèi)材浪費(fèi)者。 5. X片或報(bào)告基本信息或投照部位錯(cuò)誤，造成不良后果者。六、 藥劑科一般差錯(cuò)：1. 工作粗疏、遺漏或發(fā)錯(cuò)藥，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正未產(chǎn)生不良后果者；2. 違反藥品管理相關(guān)規(guī)定，毒麻精神藥品未按要求管理或賬物不符者；3. 藥袋藥瓶上的基本信息書寫不清楚或錯(cuò)誤或貼錯(cuò)瓶簽者；4. 處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；5. 未定期對(duì)病房備用藥品進(jìn)行檢查而出現(xiàn)過期失效藥品，或未定期到科室了解、指導(dǎo)臨床用藥情況者；嚴(yán)重差錯(cuò)：1.注有“急”字的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；2.毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)

10、發(fā)并已用于病人者；3.違反管理規(guī)定因保管不善造成藥品變質(zhì)、過期和失效者；4.發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；5.違反藥品法規(guī)，把關(guān)不嚴(yán)，造成不良后果。七、 功能科（B超、心電圖、腦電圖等）一般差錯(cuò)：1. 違反操作規(guī)程，致導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告者；2. 檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者；3. 錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；4. 未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響病人診治者；5. 違反操作常規(guī)，造成耗材、圖片浪費(fèi)者；6. 因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1. 錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者；2. 違反操作規(guī)程，損壞醫(yī)療儀器或部件者；3. 圖像與診斷不一致者

11、，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告；4. 診斷與手術(shù)或病理證實(shí)不一致，且有重大遺漏者。八、 中醫(yī)科一般差錯(cuò)：1. 開錯(cuò)處方，錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑者；2. 治療時(shí)錯(cuò)置電極、部位或漏電，但后果較輕者；3. 未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大設(shè)備照射范圍，其局部紅斑范圍超過2方厘米以上或6個(gè)生物劑量者；4. 查對(duì)不嚴(yán)用錯(cuò)藥打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，但無(wú)嚴(yán)重后果者；5. 針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或遺忘取針者；6. 治療中出現(xiàn)二度燒傷、面積0.5 cm2，1cm2者；7. 封閉、針灸治療造成小血腫（面積2 cm2）或輕度感染者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1. 針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；2. 治療中出現(xiàn)二度燒傷，面積1 cm2者；3. 對(duì)診斷明確的禁忌

12、病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療者；4. 保管使用不當(dāng)造成貴重儀器或部件損壞而不能使用者。九、 護(hù)理差錯(cuò)一般差錯(cuò)：1. 錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；2. 錯(cuò)服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時(shí)服藥者；3. 漏做皮試或觀察結(jié)果需再做者，錯(cuò)做漏做各種臨床處置者；4. 采集血標(biāo)本時(shí)錯(cuò)抽漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑，標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；5. 發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷經(jīng)治愈，未造成不良后果者；6. 術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代，延誤手術(shù)者；7. 未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)或檢查者；8. 活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者；9. 由于手術(shù)前準(zhǔn)備不全，影響

13、手術(shù)，未造成不良后果者；10.供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)消毒包、發(fā)放過期物品、器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者；11.損壞或丟失重要標(biāo)本，需要重新采集者；12.床頭牌信息與護(hù)士站病員一覽表內(nèi)信息不一致，未對(duì)患者做人員宣教，病房管理不規(guī)范，一日清單未按時(shí)發(fā)放者，急救車藥品未定期檢查記錄者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1. 未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽(yáng)性皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果者；2. 錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果者；3. 將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者；4. 合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送出者，取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者；5. 靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3cm；6.發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；7.