胸部疾病病人的護理

1、胸部疾病病人的護理重點難點11肋骨骨折的臨床表現(xiàn)與急救2氣胸的分類與臨床表現(xiàn)3胸腔閉式引流原理及護理要點4肺癌術(shù)后護理措施5食管癌的臨床表現(xiàn)6食管癌的護理措施胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸2閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸肋骨骨折常發(fā)生于47肋骨。單根或數(shù)根肋骨單處骨折疼痛，深呼吸或咳嗽時加重；局部 腫脹、壓痛、畸形；可合并氣胸、 血胸等。多根多處肋骨骨折“反常呼吸”，嚴(yán)重影響氣體交換 ，造成機體缺O(jiān)2和CO2潴留。3檢查與治療輔助檢查X線治療要點單處骨折：鎮(zhèn)痛、固定胸廓、防治并發(fā)癥。多根多處骨折：控制反常呼吸，局部包扎固定或牽引固定。開放性骨折：清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、抗生素防治感染。4損傷性氣胸閉合性氣

2、胸傷口閉合，胸膜腔內(nèi)壓大氣壓開放性氣胸傷口不閉合，胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓張力性氣胸形成單向活瓣，胸膜腔內(nèi)壓大氣壓5臨床表現(xiàn)閉合性氣胸肺萎陷30%，病人可無明顯癥狀；肺萎陷30%，胸悶、氣促、胸痛；體檢：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；X線：患肺萎陷。6臨床表現(xiàn)開放性氣胸患側(cè)肺萎陷，縱膈移位，健側(cè)肺部分萎陷；縱膈撲（擺）動；嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺甚至休克；胸壁傷口可聞及“吸吮樣”聲音；患側(cè)胸部叩診鼓音；聽診呼吸音 減弱或消失；X線示氣管、心臟向健側(cè)移位。7臨床表現(xiàn)張力性氣胸極度呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息；煩躁不安、昏迷；體檢：視診患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減弱，頸靜脈怒張

3、；觸診氣管向健側(cè)移位，頸部皮下氣腫；叩診患側(cè)鼓音；聽診呼吸音消失；X線：患肺嚴(yán)重萎陷，縱膈明顯向健側(cè)移位。8治療要點閉合性氣胸少量氣胸不必治療，12周自行吸收；大量氣胸可行穿刺或閉式引流。同時吸氧，應(yīng)用抗生素，防治休克。開放性氣胸立即封閉傷口，按閉合性氣胸處理。早期清創(chuàng)，縫合創(chuàng)口。張力性氣胸立即排氣；胸腔閉式引流、吸氧、防治休克；疑有內(nèi)臟損傷應(yīng)行剖胸探查術(shù)。9附：自發(fā)性氣胸病因與分類病因與分類原發(fā)性自發(fā)性氣胸：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可有胸膜下肺大皰，多在肺尖部，此種胸膜下肺大皰的原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關(guān)，也可能與非特異

4、性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：多見于有基礎(chǔ)肺部病變者，由于病變引起細支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂。如肺結(jié)核、慢阻肺、肺癌、肺膿腫等。10附：自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病前有的患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，但大多數(shù)患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)生，偶有睡眠中發(fā)病者。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。體征同損傷性閉合性氣胸。11附：自發(fā)性氣胸治療要點治療要點原則：促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等

5、。12損傷性血胸病因肺組織裂傷出血；肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血；心臟大血管破裂出血。13臨床表現(xiàn)少量血胸（0.5L）可無明顯癥狀；中等量（0.51L）和大量血胸（1L），有面色蒼白、脈快、血壓下降等低血容量休克的表現(xiàn)；同時伴有呼吸困難。查體：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。14治療要點非進行性少量血胸，可自行吸收；血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，行胸腔閉式引流；進行性血胸，盡早輸液、輸血，防治休克，及時剖胸止血；凝固性血胸或機化性血胸，剖胸清除血塊或進行纖維組織剝除術(shù)。15護理診斷低效性呼吸型態(tài)急性疼痛焦慮潛在并發(fā)癥：休克、膿胸。16急救護理鼻導(dǎo)管吸氧，建立

6、靜脈通路；多根多處肋骨骨折：厚敷料塊覆蓋胸壁軟化區(qū)，加壓包扎；開放性氣胸：凡士林紗布封閉傷口，繃帶包扎；張力性氣胸：于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺放氣。17病情觀察進行性血胸征象：脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；血紅蛋白量，紅細胞計數(shù)，血細胞比容進行性下降；胸腔閉式引流血量每小時200ml，并持續(xù)3小時；胸膜腔穿刺抽出血液很快凝固或抽不出血液但X線顯示胸部陰影逐漸擴大。 注：注：肺、心、膈肌運動有去纖維蛋白作用去纖維蛋白作用，故少量胸腔積血不凝固，若短期大量出血則可凝固。18治療配合保持呼吸道通暢吸氧，協(xié)助病人有效排痰，及時清除口腔和呼吸道血液、痰液及嘔吐物，必要時可采用氣管插

7、管、呼吸機輔助呼吸。減輕疼痛胸帶固定胸壁；遵醫(yī)囑給予止痛劑或局麻藥肋間神經(jīng)封閉；指導(dǎo)病人咳嗽咳痰時按壓患胸。預(yù)防感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格無菌操作；鼓勵病人深呼吸、排痰；保持胸腔閉式引流通暢。19胸腔閉式引流護理目的排出胸膜腔積氣、積液、積血；重建胸膜腔負壓，促進肺復(fù)張；平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱膈正常位置。20胸腔閉式引流護理置管與裝置排氣鎖骨中線第2肋間；排液腋中線、腋后線第68肋間；排膿膿腔最低點。引流裝置分為單瓶、雙瓶和三瓶。21某患者因胸腔積液行胸腔閉式引流術(shù)，正確的操作是A、將胸腔引流管連接到A管 B、需要負壓吸引時連接到A管C、每天記錄引流管(2)的液體量 D、觀察C管中的水柱是

8、否隨呼吸上下波動E、將胸腔引流管連接到D管22胸腔閉式引流護理護理要點保持管道密閉：安裝正確，連接緊密；水封瓶長玻璃管插入液面下34cm；胸壁插管處油紗包蓋；更換引流瓶或運送病人時雙重夾管；若引流管滑脫，應(yīng)迅速用手捏閉插管處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉。23胸腔閉式引流護理護理要點保持引流通暢：病人取半臥位，并經(jīng)常改變體位；鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動；定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓；觀察長玻璃管水柱波動情況；水封瓶不可高于胸部。24胸腔閉式引流護理護理要點無菌操作，防止逆行感染：按常規(guī)更換引流瓶和引流接管；保持胸壁引流口處清潔、干燥；引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60100cm

9、。25胸腔閉式引流護理護理要點觀察并記錄：觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)；開胸術(shù)后24h流出血性液體量不超過500ml；若大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。26胸腔閉式引流護理護理要點拔管：指征：無氣體逸出或24h引流液50ml或膿液10ml，X線示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔管；深吸氣后屏氣，迅速拔管，凡士林紗布覆蓋包扎固定；拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等。27膿胸病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染，稱為膿胸。28分類根據(jù)病程長短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照

10、波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。29病因肺部炎癥，特別是靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴散到胸膜腔；肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔；胸壁、肺或食管的外傷；縱隔感染擴散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔；膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔；菌血癥或膿毒血癥的致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔；醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。30臨床表現(xiàn)急性膿胸高熱、脈快、呼吸急促，食欲缺乏，胸痛，全身乏力等。嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺，甚至休克。患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。31臨床表現(xiàn)慢性膿胸長期低熱、食欲缺乏、消瘦、貧血、低蛋白血癥?；紓?cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，

11、呼吸運動減弱，氣管患側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。杵狀指等。32輔助檢查血常規(guī)；診斷性穿刺；X線、CT等。33治療前治療后治療原則急性膿胸的治療原則：抗感染、排凈膿液，促進肺復(fù)張以消滅膿腔、全身給予一般治療。慢性膿胸的治療原則：改善患者全身狀況，排除造成慢性膿胸的原因，閉合膿腔，消除感染。34護理措施術(shù)前護理半臥位，鼓勵并協(xié)助病人排痰；支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位；高熱量、高蛋白、高維生素飲食；少量多次輸血、血漿；對癥護理。35護理措施術(shù)后護理胸廓成形術(shù)后，患側(cè)臥位；用后棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸；胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，如有出血應(yīng)積極止血，必要時做好術(shù)

12、前準(zhǔn)備。36肺癌肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快、對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。37分類按位置中心型肺癌周圍型肺癌按細胞類型鱗癌：最常見，多為中心型腺癌：多為周圍型大細胞癌小細胞癌：惡性程度高，預(yù)后差38轉(zhuǎn)移途徑直接擴散支氣管腔內(nèi)生長，鄰近肺組織，相鄰的肺葉，甚至可侵犯胸壁、胸內(nèi)其他組織和氣管。淋巴轉(zhuǎn)移常見的擴散途徑。血行轉(zhuǎn)移多于肺癌晚期，小細胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。39病因吸煙：重要因素?；瘜W(xué)物質(zhì)：石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、二氯甲醚、煤煙焦油、氯乙烯等。空氣污染人體內(nèi)在因素：遺傳、肺部慢性感染、支氣管慢性刺激、結(jié)核病史等。其

13、他：如長期、大劑量電離輻射。40臨床表現(xiàn)早期早期無癥狀。癌腫增大后可相繼出現(xiàn)刺激性咳嗽（最常見，高調(diào)金屬音）、血痰（中心型肺癌多見）、胸痛（腫瘤侵犯胸膜）、胸悶（癌腫阻塞大支氣管）等。晚期除發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、倦怠乏力等全身癥狀外，還可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時的征象。41輔助檢查胸部X線胸部CT周圍型肺癌痰脫落細胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查中心型肺癌42治療要點手術(shù)治療最重要和最有效的手段，肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)。術(shù)后可并發(fā)胸腔內(nèi)出血、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等。放射治療小細胞癌對放療最敏感。化學(xué)治療用于術(shù)前、術(shù)后輔助治療。小細胞癌療效較好。中醫(yī)中藥治療和免疫治療43護理

14、診斷氣體交換受損恐懼潛在并發(fā)癥44護理措施術(shù)前護理防治呼吸道感染：戒煙2周；注意口腔衛(wèi)生，積極治療齲齒、口腔潰瘍、口腔炎癥等；對有上呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺內(nèi)感染、肺氣腫的病人，遵醫(yī)囑給予抗生素。45護理措施術(shù)前護理保持呼吸道通暢：訓(xùn)練腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰；痰多者體位引流；痰液黏稠者超聲霧化；大量咯血者頭低足高位、鎮(zhèn)靜、止血、輸液；呼吸功能失常者機械通氣。46護理措施術(shù)后護理體位：未清醒，去枕平臥頭偏一側(cè)；肺葉切除術(shù)后可取完全側(cè)臥位（呼吸功能好，健側(cè)臥位；呼吸功能差，患側(cè)臥位）；一側(cè)全肺切除術(shù)取患側(cè)1/4側(cè)臥位。47護理措施術(shù)后護理病情觀察：每15分鐘監(jiān)測一次生命體征，血壓平穩(wěn)后0.5

15、1h一次；同時觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)、切口情況。48護理措施術(shù)后護理呼吸道護理：術(shù)后護理重點。保持氣道通暢，吸氧；鼓勵并協(xié)助病人做深呼吸運動、咳嗽和有效排痰；痰液黏稠者超聲霧化；咳痰無力者吸痰。49護理措施術(shù)后護理輸液：嚴(yán)格控制輸液量和速度，全肺切除者，24h補液量控制在2000ml以內(nèi)，速度2030滴/分。50護理措施術(shù)后護理胸腔閉式引流：全肺切除術(shù)后胸腔引流一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證胸腔內(nèi)有一定積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱膈移位。每次放液量不超過100ml，速度宜慢。51護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥：肺不張、肺炎：煩躁不安、脈快、發(fā)熱、哮鳴音、呼吸困難。重在預(yù)防。治療包括立即吸氧、應(yīng)用抗生素

16、、鼓勵病人咳嗽、咳痰，必要時吸痰；支氣管胸膜瘺：多發(fā)生在術(shù)后1周，病人有發(fā)熱、呼吸急促、刺激性咳嗽、血痰等，患側(cè)出現(xiàn)液氣胸體征。應(yīng)立即給予胸腔閉式引流，應(yīng)用抗生素，做好術(shù)前準(zhǔn)備。52健康指導(dǎo)戒煙；康復(fù)性鍛煉；預(yù)防呼吸道感染；注意休息，避免劇烈活動；如有進行性疲倦、傷口疼痛、咯血等癥狀，及時復(fù)診。53食管癌食管癌是常見的消化道腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。54病理與轉(zhuǎn)移組織學(xué)上以鱗狀上皮癌多見（95%）。中胸段食管癌最多見，其次為下胸段、上胸段。病理形態(tài)：髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移和血行

17、轉(zhuǎn)移，其中淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑。55病因亞硝胺類致癌物遺傳因素營養(yǎng)不良及微量元素缺乏飲食習(xí)慣其他：如食管腐蝕傷、食管慢性炎癥等。56臨床表現(xiàn)早期：進食哽噎感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛；典型癥狀：進行性吞咽困難；晚期：消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良；侵犯神經(jīng)聲音嘶啞；食管氣管瘺嗆咳、肺部感染；侵及主動脈大嘔血；轉(zhuǎn)移征象。57輔助檢查吞鋇X線檢查食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查纖維食管鏡58治療要點手術(shù)為主胃、結(jié)腸或空腸代食管重建術(shù)；放療、化療為輔；晚期病例可做姑息式手術(shù)。59護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體液不足潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸等。60護理措施術(shù)前護理重點是胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1周口服抗生素；術(shù)前3日流食，術(shù)前1日禁食；術(shù)前3日每晚生理鹽水沖洗食管；擬結(jié)腸代食管者，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)日晨放置胃管。61護理措施術(shù)后護理重點是飲食護理：嚴(yán)格禁飲食34日，行胃腸減壓，靜脈輸液；肛門排氣后拔除胃管，拔管24h后試飲少量水，無異常，術(shù)后