醫(yī)務(wù)科住院診療管理與持續(xù)改進督導(dǎo)檢查表

1、_住院診療管理與持續(xù)改進督導(dǎo)檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門：項 目標(biāo)準(zhǔn)與要求一、病情評估1、對每位患者進行病情評估、評估時限、資質(zhì)、重點范圍：是否。2 、病情變化時評估：是否。3 、出院時評估：是否。 4 、病歷中有病情評估記錄：有無。 5、根據(jù)評估情況制定診療方案：是否。6、科室有開展患者病情評估培訓(xùn)的記錄：有無。二、合理檢查、1、診療指南 /規(guī)范：有無、藥物臨床應(yīng)用指南：有無。 2、遵循臨床各種檢查適應(yīng)癥：是否。 3、臨床治療規(guī)范：是否。 4、有創(chuàng)檢查前履行書面告知：是否。 5、對重要檢查結(jié)果有分析記錄：是否。6、對醫(yī)務(wù)人員進行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)

2、，有記診斷、治療、錄：有無。使用藥物三、抗菌藥物1、抗菌藥物相關(guān)制度：有無。 2、抗菌藥物權(quán)限授權(quán)：有無。3 、符合使用指征：是否。 2 、執(zhí)行分級管理：是否。 3、抗菌藥物選擇合理：應(yīng)用是否。4 、抗菌藥物使用療程規(guī)范：是否。5、聯(lián)合用藥指征明確：是否。 6、標(biāo)本送檢：是否。四、激素類藥1、有激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：有無。2、適應(yīng)癥及給藥方案是否合理：是否。 3、有用藥評價記錄：是否。 4 、有無激素類藥物濫用：物使用規(guī)范是否。五、臨床輸血1、有血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：有無。2 、登記本有登記：有無。 3、輸血適應(yīng)癥明確：是否。 4 、輸血單填寫完整規(guī)范：是否。 5、輸及血液制劑使血病

3、程記錄規(guī)范：是否。 6、輸血效果評價：有無。 7 、大量輸血嚴(yán)格按審批制度執(zhí)行：是否。8 、交接、查對工作規(guī)范：是否。用規(guī)范精品資料_六、住院診療1、成立診療小組：是否。 2、診療計劃或方案有上級醫(yī)師評價與審核簽字：有無。3、診療計劃或方案與患者溝通：是否。4、各級醫(yī)師熟質(zhì)量管理悉崗位職責(zé)與技能要求：是否。 5 、科室質(zhì)控小組對診療質(zhì)量監(jiān)管：每月有檢查記錄：有無定期分析總結(jié)（每季度） ：有無 改進措施：有無七、會診制度1、院內(nèi)會診相關(guān)制度與流程得到落實：是否。2、會診時限符合：是否。 3 、會診單填寫符合規(guī)范：是否。 4 、會診登記本有無登記：有無 5 、病程記錄有會診意見及執(zhí)行情況的記錄：是

4、否。6、醫(yī)師外出會診嚴(yán)格外出會診規(guī)定執(zhí)行：是否。八、出院指導(dǎo)1、有出院患者指導(dǎo)和隨訪制度：是否。 2 、對需要隨訪的出院患者進行隨訪并登記：是否。3 、隨訪時間按規(guī)定執(zhí)行、匯總表上交及時：是與隨訪否。 4、首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)：是否。5 、對出院患者指導(dǎo)包括服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活和工作中注意事項：是否。6 、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案：是否。九、醫(yī)患溝通1、人員熟悉醫(yī)患溝通制度：是否。2、履行告知義務(wù)，包括入院、住院期間、出院是告知：是否。3、書面溝通內(nèi)容、醫(yī)患雙方簽字完整規(guī)范：是否4、有患者授權(quán)委托書：是否。十、出院小結(jié)1、出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整：

5、是否。2 、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名3、出院記錄內(nèi)容告知：是否。4 、出院小結(jié)記錄內(nèi)容與住院病歷內(nèi)容一致：是否。5、出院小結(jié) 95% 符合規(guī)范：是否。十一、平均住1、科室有縮短平均住院日的具體措施：有無。2、有相關(guān)的措施培訓(xùn)：有無。 3 、相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求：是否。院日4、應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日：是否。 5 、平均住院日達到設(shè)定控制目標(biāo)：是否。十一、住院時1、熟悉住院時間超30 天患者的相關(guān)管理規(guī)定：是否。 ； 2、住院時間超30 天患者作為大查房重點，有評價分析記錄：是否。3、及時填報上精品資料_間超 30天報表：是否。4、科內(nèi)登記本登記齊全：是否。十二、

6、病歷書1、醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100% ：是否。2、有科室病歷質(zhì)控人員：有無。3、有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄：有無。4 、寫甲級病歷率 90% ：是否。5 、無丙級病歷。是否。 6、科室病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：有無。十三、質(zhì)量與1、科室質(zhì)量與安全管理組織健全，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人：是否。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記安全管理小組錄：是否。3 科室有質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)與教育記錄：有無4、各質(zhì)控組定期進行質(zhì)控自查并有記錄：是否。十四、科室質(zhì)1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)并有登記，包括：（1 ）住院重點疾病的總例數(shù)：有無（2 ）死亡例數(shù)：有無（ 3）兩周再住院：有無（ 4 ）一量與安全指標(biāo)個月內(nèi)再住院：有無（ 5 ）非預(yù)期手術(shù)例數(shù)：有無（ 6 ）患者安全類指標(biāo)：有無（7）單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：有無（ 8）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：與分析有無2、各科室對本科室的質(zhì)量與安全有：指標(biāo)：有無分析：有無改進措施：有無十五、質(zhì)量與1、科室質(zhì)量與安全管理組織健全，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人：是否。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記安全管理小組錄：是否。3 科室有質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)與教育記錄：有無4、各質(zhì)控組