立體定向雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)治療帕金森病

1、立體定向雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)治療帕金森病【摘要】目的探討分期雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)對(duì)帕金森病的康復(fù)治療 意義，靶點(diǎn)、適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥。方法 對(duì)比第一次手術(shù)350例 與第二次手術(shù)387例患者的updrs積分、積分改善率、并發(fā)癥及主 要癥狀改善率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 先后兩次手術(shù)均有顯著近期 療效，二次手術(shù)單項(xiàng)癥狀改善率為震顫95.3%、僵直94.6%、運(yùn)動(dòng)遲 緩82. 9%、步態(tài)62.4%平衡65.3%、異動(dòng)癥和痛性痙攣96.4%, 總有效率97.2% o但總體改善率第二次較第一次低，一過性特異性并 發(fā)癥增多，能于短期內(nèi)恢復(fù)，永久性并發(fā)癥發(fā)生率為5.43%o美多巴 用量較術(shù)前減少。結(jié)論分期雙側(cè)多靶點(diǎn)

2、毀損術(shù)治療帕金森病是一種 有效、安全的方法，有利于帕金森病患者的康復(fù)，術(shù)前選好手術(shù)適應(yīng) 證、手術(shù)方式至關(guān)重要，時(shí)間間隔以半年以上為宜?！局黝}詞】帕金森?。簧n白球；立體定向技術(shù)；staged bilateral multi-targets pallidotomy and thalamotomy for parkinson disease【abstract 】objective to explore the effect of staged bilateral multi-targets of pallidotomy and thalamotomy for pd and their complic

3、ation, and to select indication and targets of the operation. methods we contrasted the first operation of 350 patients with the second operation of 387 patients, containing the scores of updrs, the improvement rate of scores and main symptoms, surgical complications, and then analyzed the statistic

4、al figures results all the symptoms of pd were significantly improved after operation, the improvement rate of main symptoms of the second operation were 95.3% (tremor), 94.6% (rigidity), 82.9% (bradykinesia), 62.4% (gait), 65.3% ,(balance)964%, and the total efficiency was 97.2% but the total impro

5、vement rate of the second operation was decrease than the first operation's, and transient specific complication was increase than first operation's, most complication can recovery in short time. the permanent complication rate was 5.43% on the second operation. the dose of madopar was less

6、than the pre-operation. conclusions it is safe and effective that staged bilateral multi-targets pallidotomy and thalamotomy for pd. it is key to success of operation that indications and surgical method are strictly selected, and interval was above half a year between the twice surgerieskey words p

7、arkinson's disease globus pallidus stereotactic 0引言 蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部(pvp)及丘腦腹中間核(vim)毀損術(shù) 近期療效明顯，對(duì)帕金森病患者的主要癥狀肌強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩 及姿勢(shì)反射喪失均有明顯的改善作用，減少患者的致殘率，提高和改 善患者的工作和生活質(zhì)量，在帕金森病的臨床康復(fù)治療中意義重大， 但理想效果多數(shù)維持35年左右，且一側(cè)手術(shù)只能緩解對(duì)側(cè)癥狀，而 帕金森病多為雙側(cè)肢體患病，隨病程進(jìn)展或病情復(fù)發(fā)，另一側(cè)肢體癥 狀會(huì)越來越重，藥物不能控制時(shí)需要行二次手術(shù)來緩解癥狀。本院采 用分期雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)治療帕金森病387例，報(bào)告如下。1對(duì)

8、象和方法1.1對(duì)象199710/200212,解放軍第一五三中心醫(yī)院神經(jīng)外科 釆用分期雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)治療帕金森病387例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有肌 強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩三大主要癥狀及姿勢(shì)反射喪失四個(gè)癥狀中的兩 項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，伴有或不伴有植物神經(jīng)功能障礙，起病時(shí)癥狀和體征 不對(duì)稱，父母非近親結(jié)婚，符合第一屆全國錐體外系會(huì)議制訂的帕金 森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病家族史。 其中男216例，女171例。年齡2875歲,平均(57.3±14.9)歲， 病程1.5-21年，平均(5.9±38)年。震顫型59例，僵直型63例, 混合型265例。服用左旋多巴類藥物21

9、5年，平均(5.3±3.4)年。 伴語音下降或構(gòu)音不鄭州 解放軍153中心醫(yī)院神經(jīng)外科(450042) 清127例，肢體麻木34例，飲水嗆咳31例，手指、腕關(guān)節(jié)、腳趾攣 縮畸形19例，痛性痙攣15例，流涎12例，異動(dòng)癥9例，睡眠障礙 7例。hoehn-yahr分級(jí)，iv級(jí)分別為0, 3, 157, 219, 8例。兩 次均在本院治療350例，第一次在外院手術(shù)，第二次來我院治療37 例。間隔時(shí)間：半年以內(nèi)36例，0.51年72例，12年108例， 25年171例，平均(1.8±11)年。方法121術(shù)中采用微電極記錄，靶點(diǎn)的影像學(xué)定位和微電極刺激探測(cè)方 法、射頻電極刺激驗(yàn)證及毀

10、損方法、手術(shù)過程見參考文獻(xiàn)。1.2.2 手術(shù)類型：分5種方式：雙側(cè)pvp毀損術(shù)261例，占67.4%o 一側(cè)pvp加對(duì)側(cè)vim毀損術(shù)68例，占17.6%o 一側(cè)pvp+vim加對(duì) 側(cè)pvp毀損術(shù)54例，占14.0%o雙側(cè)vim毀損術(shù)3例，占0.8%。 一側(cè)vim+pvp+對(duì)側(cè)vim毀損術(shù)1例，占0.3%。1.23 射頻毀損參數(shù)： 毀損時(shí)間40s,溫度7080°c，較第一次手 術(shù)(時(shí)間：60s,溫度：8088°c)的時(shí)間短、溫度低，目的是縮小 毀損灶體積，減少并發(fā)癥。2結(jié)果2.1所有患者均于術(shù)前及術(shù)后一周進(jìn)行統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表 (updrs)評(píng)分，一月內(nèi)隨訪386例，3月內(nèi)

11、隨訪370例，半年內(nèi)隨 訪312例。2.2 376例患者(占97.2% )主要癥狀均有不同程度的緩解，姿勢(shì)障 礙、生活質(zhì)量改善，美多巴用量較二次術(shù)前減少。先后兩次手術(shù)單項(xiàng) 癥狀改善率：震顫95.4% (96.9%),僵直94.6%0 (95.1%),運(yùn)動(dòng)遲 緩 88.9% (92.3%),步態(tài) 62.3% (67.1%),平衡 65.1% (69.4%), 異動(dòng)癥和痛性痙攣95.8% (98.0%),括號(hào)中為第一次手術(shù)的改善率。 經(jīng)x?檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。構(gòu)音及睡眠障礙好轉(zhuǎn)；肢體麻木消失21 例，好轉(zhuǎn)13例；手指、腕關(guān)節(jié)、腳趾攣縮畸形狀況由于肌僵直的緩 解也隨之改善；飲水嗆咳及流涎無好轉(zhuǎn)。一側(cè)v

12、im+pvp加對(duì)側(cè)vim 毀損術(shù)1例，術(shù)后出現(xiàn)語音變小、語言不清、四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、 流涎，治療后好轉(zhuǎn)。雙側(cè)vim毀損術(shù)3例，術(shù)后出現(xiàn)失眠1例，行 動(dòng)遲緩加重伴認(rèn)知障礙1例，無恢復(fù),永久性失語1例。腦出血3例, 保守治療血腫完全吸收2例，開顱清除血腫后7天死亡1例。不明原 因昏迷1例，呈植物生存狀態(tài)。隨訪236個(gè)月，平均16±11月，大 多數(shù)療效持續(xù)存在，但也存在療效逐漸下降及服藥劑量需逐漸增加的 現(xiàn)象。永久性并發(fā)癥發(fā)生率為5.43%，與首次手術(shù)的1.14%比較，經(jīng)x 2檢驗(yàn)差異具有顯著性(p<0.01 )o23統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，用sp

13、ss11.0軟件 分析，兩個(gè)樣本率間的比較用卡方檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本間的均數(shù)比較使用 t檢驗(yàn)，p<0.05表z5差異顯著。2.4兩次手術(shù)前后平均（updrs統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表）積分及改 善率見表1表1手術(shù)前、后1周updrs評(píng)分及平均改善率第一次手術(shù)第二次手術(shù)術(shù)后例數(shù)術(shù)前改善率術(shù)后改善率例數(shù)術(shù)前開狀態(tài)35061.31 ±12.6929.76 ±8.311)51.5%38754.17±9.70經(jīng)t檢驗(yàn)，與術(shù)前積分比較，t=2.563 p<0.01 經(jīng)i檢驗(yàn)，與首次術(shù)后“開狀態(tài)”積分比較，t=3.015 p<0.01 經(jīng)t檢驗(yàn)，與首次術(shù)前“關(guān)狀態(tài)”積分比

14、較，t=2.365 p<0.01注 改善率=術(shù)前updrs評(píng)分一術(shù)后updrs評(píng)分/術(shù)前updrs評(píng)分 x100%。2.5兩次手術(shù)的并發(fā)癥見表228.83 ±8.64n 46.8%關(guān)狀態(tài)35089.64 ±17.7534.47 ±9.93!) 61.6%38779.46 ±12.61 引36.95±12.121 53.5%3討論目前，微電極導(dǎo)向下pvp及vim核射頻術(shù)是治療帕金森病的主 要方法，但分期雙側(cè)多靶點(diǎn)毀損術(shù)的報(bào)道相對(duì)較少。下面我們從二次 手術(shù)的療效評(píng)價(jià)、適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇、毀損灶的大小、間隔時(shí) 間、并發(fā)癥的特點(diǎn)及預(yù)防等方面進(jìn)

15、行討論。表2先后兩次手術(shù)并發(fā)癥的比較并發(fā)癥例次（n）百分率（）恢例次（n）百分率（） 恢非特腦出血41.14 %30.78%異+性并切口感染10.29%0發(fā)癥+合計(jì)51.43%30.78%特異乏力感（行走6919.7 %180°46.00%性并不穩(wěn)）+發(fā)癥流涎216.00 %108°27.91%+土音量降低、構(gòu)音318.86 %84°21.7%障礙+±復(fù)情況復(fù)情況假性球麻痹113.14 %68°17.57%±+嗜睡3710.57 %6316.38%+呃逆339.43 %5714.73%+尿失禁113.14 %30°7.75%

16、+排尿困難（尿潴10.29 %9°2.33%留）+暫吋精神癥狀10.29 %30.78%+消化道出血10.29 %30.78%+平衡障礙10.29 %20.52%+肢體失用10.29 %20.52%+輕度面癱10.29 %10.26%+輕度偏癱20.57 %10. 26%+±視野缺損視物20.57 %10.26%模糊癲癇發(fā)作10.29%10.26%+口唇、角、指間10.29 %10.26%麻木+植物生存狀態(tài)010.26%hormers綜合征010.26%±對(duì)側(cè)偏身疼痛10.29 %0+合計(jì)22664.57%614°158.14%1) 經(jīng)x 2檢驗(yàn)，與首次

17、手術(shù)比較，p<0.053.1 二次手術(shù)的療效評(píng)價(jià)3.1.1 術(shù)后患者僵直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩均明顯緩解，步態(tài)、姿勢(shì)及 平衡障礙、生活質(zhì)量改善，美多巴用量均減少，尤其是痛性痙攣和異 動(dòng)癥療效最好，服藥無效或副作用顯著的患者的癥狀也能改善。語言 及睡眠障礙、肢體麻木、攣縮畸形也不同程度改善。但飲水嗆咳、明 顯流涎無效。從近期、中期隨訪結(jié)果看，大多數(shù)療效持續(xù)存在，但也 有療效下降及服藥劑量需逐漸增加的現(xiàn)象。更遠(yuǎn)期的療效有待于進(jìn)一 步長期隨訪研究。3.1.2 先后兩次手術(shù)前后1周“開”、“關(guān)”狀態(tài)下updrs積分比 較差異均有顯著性（pvo.ol）,說明每次手術(shù)都有效。二次手術(shù)的癥 狀和積分改善率低

18、于第一次，可能是二次手術(shù)時(shí)患者病情較第一次 重，多處于帕金森病晚期的緣故。但有些病人二次術(shù)后恢復(fù)極佳，服 藥量極小，甚至不服藥亦能維持較好的療效。這些病人主要為年齡小 于55歲，體質(zhì)好，先以單側(cè)發(fā)病為主，首次手術(shù)效果好，另一側(cè)肢 體出現(xiàn)癥狀后再次要求手術(shù)的患者。3.1.3 二次術(shù)前“開”狀態(tài)updrs積分與首次術(shù)后的“開”狀態(tài) i積分比較差異有顯著性（p<0.01）,說明第一次術(shù)后療效有所下降， 表現(xiàn)為updrs積分增高，原因?yàn)椋鹤匀徊〕汤^續(xù)發(fā)展的結(jié)果，文 獻(xiàn)報(bào)道：隨病程進(jìn)展，單updrs運(yùn)動(dòng)評(píng)分每年就增高約8%9%;術(shù)后一側(cè)癥狀緩解，但對(duì)側(cè)肢體癥狀出現(xiàn)或逐漸加重；毀損灶過 小或不完全，

19、未完全阻斷傳導(dǎo)路徑，周圍水腫消退后或毀損灶瘢痕形 成、膠質(zhì)增生導(dǎo)致毀損灶皺縮變小叫手術(shù)方式選擇不當(dāng)。先后兩 次手術(shù)前“關(guān)”狀態(tài)積分比較差異有顯著性（pvo.ol）,則又說明雖 然療效下降，但病情還是較第一次術(shù)前好，中遠(yuǎn)期療效仍存在。3丄4二次手術(shù)療效不如首次，并發(fā)癥增多，但對(duì)于有些病人，二次 手術(shù)后癥狀改善較服藥顯著，手術(shù)優(yōu)于單純的藥物治療。并發(fā)癥增多 的患者有相對(duì)的高發(fā)人群，如年齡大于65歲，體質(zhì)差，合并有其他 基礎(chǔ)性疾病，且多為一過性，能短期內(nèi)恢復(fù)。只要選擇好適應(yīng)證及手 術(shù)方式，并發(fā)癥的發(fā)生率是可以下降的。3.2選擇適應(yīng)證：早期以一側(cè)肢體癥狀為主，首次手術(shù)效果好， 出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀或逐漸加重；

20、有藥效減退、異動(dòng)癥、“開關(guān)”現(xiàn)象、 劑末現(xiàn)象或不能耐受藥物副反應(yīng)；年齡65歲，hoehmyahr分級(jí) 在iiiiv,無明顯精神癥狀及癡呆，若體質(zhì)好，可酌情放寬年齡； 無明顯腦萎縮；時(shí)間間隔大于6個(gè)月；v級(jí)病人手術(shù)應(yīng)慎重選擇。 禁忌癥：主要表現(xiàn)為中軸癥狀、啟動(dòng)不能、步僵和“關(guān)”現(xiàn)象及對(duì) 藥物治療反應(yīng)不良者；有嚴(yán)重癡呆、精神癥狀、假性球麻痹、腦萎 縮；有嚴(yán)重器官功能障礙、不能控制的高血壓；病情進(jìn)展較快， 迅速惡化者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。3.3正確選擇手術(shù)方式和準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵單項(xiàng)癥狀的改善主要和手術(shù)方式有關(guān)，而不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式 會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增多。pvp毀損術(shù)對(duì)僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、

21、痛 性痙攣、異動(dòng)癥、“開-關(guān)”癥狀療效顯著，對(duì)步態(tài)、姿勢(shì)及語言功能 亦有明顯療效，對(duì)帕金森病癥狀改善比較全面，但對(duì)植物神經(jīng)癥狀療 效不佳，對(duì)其他類型的震顫無效。vim核毀損術(shù)能緩解幾乎所有類型 的震顫，療效持久，對(duì)僵直、肌張力障礙、異動(dòng)癥有效，但對(duì)肢體 粗大震顫效果有限，對(duì)行動(dòng)遲緩、步僵、平衡障礙無效，甚至加重。 二次手術(shù)時(shí)既要遵循上述規(guī)律，又要結(jié)合具體情況。對(duì)震顫為主者， 若對(duì)側(cè)vim核已毀損，則最好選擇pvp,因雙側(cè)vim核手術(shù)可導(dǎo)致 精神癥狀、丘腦性失語、認(rèn)知及平衡障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥4 ",本組共 有該術(shù)式4例，均有嚴(yán)重的并發(fā)癥，也證實(shí)了這一點(diǎn)。以僵直為主者, 選擇pvp。分期雙

22、側(cè)pvp毀損術(shù)相對(duì)安全5叫 本組大多采用該術(shù) 式，占67.4%o混合型患者，若一側(cè)vim核已毀損，則只能選擇對(duì)側(cè)pvp；若只毀損了 pvp,二次手術(shù)時(shí)毀損對(duì)側(cè)pvp后對(duì)震顫控制 不佳，亦可加行同側(cè)vim核。本組有該術(shù)式54例，療效較好。一側(cè) pvp+另一側(cè)vim核的手術(shù)方式可減少并發(fā)癥，本組有該術(shù)式68例,療效滿意。分期雙側(cè)pvp毀損后仍有震顫存在者，亦不宜再毀損vim 核。腦深部電刺激術(shù)（dbs）,療效持久且全面，應(yīng)提倡口。3.3.2準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)由于患者體位變動(dòng)、術(shù)中腦脊液流失導(dǎo)致腦組 織移位、個(gè)體差異，可造成靶點(diǎn)的定位誤差，除影像技術(shù)的解剖定位 和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)驗(yàn)證、糾偏技術(shù)等功能定位

23、相結(jié)合必不可少 外，還應(yīng)結(jié)合病人的腦萎縮程度、三腦室大小，做到個(gè)體化。術(shù)中適當(dāng)抬高患者頭部及用雙極電凝“焊接”蛛網(wǎng)膜可預(yù)防腦脊液過多丟失。3.4損灶大小與療效的關(guān)系二次手術(shù)的原則是以盡可能小的毀損灶體積來控制癥狀，不謀求擴(kuò)大毀損灶來增加療效，可減少術(shù)后 并發(fā)癥但若毀損灶過小，相應(yīng)核團(tuán)未毀損完全，則療效羌，易復(fù) 發(fā)；毀損灶過大，影響到靶點(diǎn)周圍的重要結(jié)構(gòu)如下丘腦、內(nèi)囊、視束 等，又可造成特異性并發(fā)癥增加。如何做到既能有效控制癥狀，又能 減少或避免并發(fā)癥，關(guān)鍵是要熟悉腦內(nèi)有關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的解剖及毗鄰關(guān) 系，熟練掌握微電極導(dǎo)向技術(shù)的功能定位、射頻電極的刺激驗(yàn)證技巧 以及毀損溫度、時(shí)間的控制。我們發(fā)現(xiàn)：采用

24、直徑較細(xì)的射頻電極及 適當(dāng)縮短毀損時(shí)間可降低熱凝效應(yīng)，避免毀損灶過大，能減少并發(fā)癥。3.5時(shí)間間隔 我們?cè)缙谛蟹制陔p側(cè)手術(shù)時(shí)間隔較短，從1周至1 年不等，發(fā)現(xiàn)間隔時(shí)間若小于半年，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于間隔半 年以上者，且間隔時(shí)間越長，二次手術(shù)后反應(yīng)越輕，但間隔半年以后 的并發(fā)癥無明顯差異。因此，將其確定為半年。由于帕金森病的病程 個(gè)體差異很大，術(shù)后另一側(cè)癥狀加重也可影響患者的生活質(zhì)量，再加 上患者的主觀要求，間隔時(shí)間具體限定多長尚不能明確確定。同期雙 側(cè)pvp手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長，腦脊液不可避免的丟失增多，會(huì)造成 腦組織移位，靶點(diǎn)失準(zhǔn)，且手術(shù)時(shí)間延長患者難以配合，增加感染機(jī) 會(huì)，雙側(cè)多針道穿刺腦

25、出血機(jī)會(huì)也增加，多數(shù)單位不主張采用6叫 目前只有少量同期雙側(cè)pvp毀損術(shù)的報(bào)道，雖然術(shù)后癥狀改善，但 易出現(xiàn)乏力、流涎、語言障礙、吞咽困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。同期雙側(cè)vim核毀損術(shù)是禁忌的。3.6并發(fā)癥 二次手術(shù)的特異性并發(fā)癥如乏力感、流涎、吞咽困難、呃逆、音量降低、嗜睡、肢體使用、癲癇發(fā)作、精神錯(cuò)亂、 顯高于首次手術(shù)，永久性并發(fā)癥也顯著增高，經(jīng)x?檢驗(yàn)，對(duì)比差異 顯著（pvo.01）,與患考的年齡、病情、體質(zhì)、手術(shù)方式、時(shí)間間隔 有關(guān)，年齡小于55歲的發(fā)生率低，而年老體弱者易發(fā)生，提示年齡 是適應(yīng)證的一個(gè)重要因素。這些并發(fā)癥發(fā)生原因尚不完全清楚，可能 和某些特殊區(qū)域的破壞有關(guān)。個(gè)別并發(fā)癥嚴(yán)重的病人

26、雖然帕金森病的 癥狀有所緩解，但生活質(zhì)量反而較術(shù)前的“開”狀態(tài)下降。精確定位 靶點(diǎn)、縮小毀損灶體積及合適的手術(shù)適應(yīng)證可減少該類并發(fā)癥的發(fā) 生。所幸這些并發(fā)癥多為一過性，經(jīng)治療多能于1周至3月內(nèi)恢復(fù)。 腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占0.78%,死亡1例，占0.26%,與文獻(xiàn) 報(bào)道接近8',0比例較低，是可以接受的風(fēng)險(xiǎn)。非特異性并發(fā)癥如腦 出血、感染等發(fā)生率基本相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明二次手術(shù)的出血 風(fēng)險(xiǎn)并未增加。由定位不準(zhǔn)引起的并發(fā)癥如視力下降、視野缺損、偏 癱、面癱為0.78%,反而較首次手術(shù)的1.43%減少，與后期采用了更 為精確的微電極邊界定位法有關(guān)。參考文獻(xiàn)1. 李立宏，高國棟，王學(xué)廉，等.微電極導(dǎo)向多靶點(diǎn)毀損術(shù)治療帕 金森病.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000, 26 (1)： 27-292. 胡小吾，王來興，周曉平.帕金森病手術(shù)治療的隨訪效果和并發(fā) 癥.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2002, 29 (2)： 1683. 李勇杰.運(yùn)動(dòng)障礙病1135例手