2帶編號食品生產(chǎn)許可證申請書五花園糧食加工廠

1、食品生產(chǎn)許可證申請書產(chǎn)品類別及申證單元大米0102企業(yè)名稱新沂市五花園糧食加工廠（蓋章）注冊地址新沂市馬陵山鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)生產(chǎn)地點江蘇省徐州市新沂市馬陵山鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)郵政編碼221421聯(lián)系人吳炳良聯(lián)系 電話傳真了郵件申請日期 2012 年月h國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)回預先核準、登記注冊。附有效期 內名稱預先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件3份。2. 本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人 或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關 情況、平

2、面圖（標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權使用證明材料各 3份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關規(guī)定。附周圍環(huán)境 平面圖3份。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關規(guī)定。附各功 能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設備設施。附設備 設施清單，關鍵設備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同） 3份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關規(guī)定。附示意圖復印件3份。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術人員、管蟻員。附一覽表3份。9. 本申請人已制定必要的質量安全管理制度。附制度文件清單 及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企

3、業(yè)標準）。10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關材料3份（如有 時）。11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到60噸、月產(chǎn)量可以達到、年產(chǎn)量可以達到 15840 噸 o本申請人確認：本次申請生產(chǎn)許可，有回無質監(jiān)機構強制性收 費情況，收費金額0 元。本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承擔相應的 法律責任。申請人簽名/蓋章:填表說明1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂 改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3. 企業(yè)名稱應與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱 相一致。

4、4. 產(chǎn)品名稱及其品種按照相應審查細則的規(guī)定填寫。5. 年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟指標均按上 年度填寫。6. 中請書封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應與工商行 政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7. 企業(yè)提交申請書時，應一式3份(公章復印無效)， 同時提交以下材料：(1) 有效期內工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼 證(不須辦理代碼證的除外)的復印件各3份；(2) 企業(yè)法定代表人或負責人身份證復印件3份；(3) 企業(yè)生產(chǎn)場所布局圖復印件3份；(4) 標有關鍵設備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復印 件3份；(5) 企業(yè)質量管理文件復印件1份；(6) 企業(yè)標準文本復印件1份(執(zhí)行企業(yè)標準的企業(yè)

5、);(7) 已獲得haccp認證證書、出口食品衛(wèi)生注冊(登 記)證的，提供證書復印件3份；(8) 審查細則要求提供的其他材料。8. 本申請書用于生產(chǎn)許可證首次申請、擴項申請和期滿 換證申請。企業(yè)名稱新沂市五花園糧食加工廠食品生產(chǎn)許可證編號h11建城法人代表 或企業(yè)負責人吳炳良經(jīng)濟性質個體工商戶營業(yè)執(zhí)照編號320381m033485 （名稱核準號）衛(wèi)生許可證編號/企業(yè)代碼建廠時間2012.01企業(yè)總人數(shù)15人專業(yè)技術人員數(shù)6人占地面積4000 米 2建筑面積2000 米 $固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）300萬元流動資金300萬元年產(chǎn)總值萬元年銷售額力元年繳稅金額萬元年利潤萬元主導產(chǎn)品名稱大米是否取得出口食品

6、衛(wèi) 生注冊證、登記證（證是否通過haccp體系 認證、驗證（證書號）否產(chǎn)品名稱及其品種大米（25kg/袋）三級粳米產(chǎn)品執(zhí)行標準gb 1354-2009大米項h總投資400萬元（注冊）商標批量投產(chǎn)時間商標注冊號年設計能力（噸）15840年實際產(chǎn)量（噸）15840生產(chǎn)值萬元年銷售額萬元年繳稅額萬元年利潤萬元核查組核查結論質量技術監(jiān)秤部門受理申請意見月 日（印章） 市（地）級質量技術監(jiān)督部門意組長簽名年力 口 省級質量技術監(jiān)督部門意見年 月 h （印章）年 月 h （印章）廠長負責全面工作，下設質量科、生技科、購銷科，質量科企業(yè)（集團公司、經(jīng)濟聯(lián)合體）組織結構企業(yè)組織結構概述下設化驗室，負責本廠質量

7、管理。序號分公司、生產(chǎn)廠點名稱營業(yè)執(zhí)照所在地 生產(chǎn)場所所在地序 號姓名身份證號性別年 齡職務職 稱文化 程度專業(yè)聯(lián)系電話1吳炳54法定代表人/咼中/152621886232吳炳47廠長（食品安全/中專糧食加理員）3陳38牛產(chǎn)科長/咼中/159052258724吳超39質量科長 （檢驗員）/中專糧食加工135853742895王裕靜女購銷科長/中專糧食加工6石磊檢驗員大?；瘜W序名稱規(guī)格型號編號數(shù)完好使川生產(chǎn)廠生產(chǎn)

8、購置號量狀態(tài)場所及國別日期日期1篩選清洗設備 振動清理篩tqlzi5008081完好清理車間宿遷市榮法糧食2008.082008.112比重去石機機械廠比重去石機tqsxl68/2完好清理車間嘉興青龍機械冇2008.082008.103磁選設備限公司磁選器/9完好碾米車間自制2008.054碧谷機 膠轆碧谷機mlgt36b02822完好碾米車間浙江褚世市齊鯉2008.032008.105碾米機糧機有限公司低溫升碾米ofn181808bb1513完好碾米車間武漢恒昌興糧機2008.082008.10機a-1械有限公司噴風碾米機cfn16a08t0392完好碾米車間武漢恒昌興糧機2008.0820

9、08.106米篩械有限公司平轉口米分mmjp100060301011完好碾米車間永祥糧食股份有2008.032008.10級篩x3限公司重力谷糙分mgc260x208087411完好碾米車間武漢恒昌興糧機2008.082008.10離篩0b械有限公司7包裝設備包裝機mmjp112/2完好包裝車間湖北糧機廠2003.022008.05定暈包裝秤ywb-50068871021完好包裝車間哈爾濱有為科技2003.022008.058其它必要輔助有限公司設備色選機ss-b320k12721完好生產(chǎn)車間安美達色選機冇 限公司2006.092007.05色選機ss-b240k18801完好生產(chǎn)車間合肥美亞

10、光電技術有限公司2008.082008.10色選機gsxm-320ampg21. 521211完好生產(chǎn)車間2009.042009.12人米拋光機080471完好生產(chǎn)車間安陽市糧油機械2008.082008.10x2有限公司提升機tdtg23完好生產(chǎn)車間徐州宏大糧機有2008.092008.10限公司序號名稱規(guī)格型號zlj 左便 rhf .口.（單位）執(zhí)行標準 代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許 可證編號*1稻谷散裝24000 噸gb 1350-2009本地2塑料 編織袋25kg10kg300000 條75000 條gb/t 8946-1998新沂市信達塑業(yè)有限 公司qs32-10101-03695*:如

11、原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應當使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的牛產(chǎn)許可證編號。序 號名稱型號 規(guī)格編號精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截 止期使用 場所生產(chǎn)廠 及國別生產(chǎn)日期購置日期1谷物篩選c 1. 0mm0 2. 0mm/1完好2013.05.08化驗室臺州華昌糧 油機械廠2004. 082005.082恒溫干燥箱101a-1型±1°c1完好2013.05.08化驗室上?？德穬x 器設備有限 公司2004. 022004.063分析天平tg328a0. lmg1完好2013.05.08化驗室上海精科天 平廠2003.012003.054電子天平/o.olg1完好2013.05.08化驗室上海天平廠1999.102003.055隧道式水分 測定器hgz250. 25%1完好2013.05.08化驗室上海東方衡 器廠2003.082004.066實驗碧谷機fyx/1完好2013.05.08化齡宰臺州市新恩 精密糧儀有 限公司2001.092003.057實驗精口機jmnj-3/1完好2013.05.08化騎室臺州市新恩 精密糧儀