第十二節(jié)血尿

1、1 血血 尿尿2目的要求1、掌握血尿的定義及血尿來源的判斷方法。2、熟悉血尿的病因。3、了解血尿的伴隨癥狀對明確病因的意義。3主要內(nèi)容1、血尿的定義2、血尿的病因3、血尿的臨床特點(diǎn) 確定真性血尿或假性血尿 判斷血尿來源的方法4、血尿的伴隨癥狀4正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見紅細(xì)胞。如尿液中含有較多的紅細(xì)胞時(shí)稱為血尿。一般說每升尿內(nèi)含有1ml血時(shí)，肉眼可看到紅色或呈洗肉水樣，稱肉眼血尿。5尿外觀無血色，新鮮尿離心沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過3個(gè)，或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)計(jì)數(shù)超過50萬，稱為鏡下血尿。6 病因 引起血尿原因主要包括如下方面：7 1泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系結(jié)石；泌尿系感染，如

2、結(jié)核或其他細(xì)菌感染；腎炎，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等；泌尿系腫瘤；8泌尿系畸形，如先天性多囊腎；泌尿系損傷，如外傷、手術(shù)、器械檢查等損傷；腎血管病變，如腎動(dòng)脈硬化。9 2全身性疾病 血液病，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等； 感染性疾病，如敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等；10循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓腎病、腎動(dòng)脈硬化癥、慢性心力衰竭、亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腎梗塞等；內(nèi)分泌代謝疾病，如糖尿病、痛風(fēng)等；風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。11 3尿路鄰近器官疾病 如急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、大腸癌等侵及或刺激尿路時(shí)，可產(chǎn)生血尿。12 4化學(xué)物品或藥品對尿路的損害如磺胺類、抗

3、凝劑、抗癌劑、汞劑等的副作用或毒性作用引起的血尿、紫癜性腎炎等。135、功能性血尿 平時(shí)運(yùn)動(dòng)量小的健康人，突然加大運(yùn)動(dòng)量可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后血尿。14 引起血尿的疾病中，以泌尿系疾病常見，其中又以泌尿系結(jié)石、結(jié)核、一般細(xì)菌感染及腎炎等為最多。15臨床特點(diǎn) 161、尿顏色的改變淡紅色-洗肉水樣暗紅色-腎臟出血鮮紅色-膀胱或前列腺出血醬油色-血紅蛋白尿棕紅色或葡萄酒色-卟啉尿紅色尿-進(jìn)食某些紅色蔬菜及某些藥物172、分段尿異常 尿三杯實(shí)驗(yàn)：用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變在尿道；終末段血尿提示病變在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈紅色即全程血尿提示

4、血尿來源于腎臟或輸尿管。183、鏡下血尿 肉眼尿色正常，由顯微鏡確定血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿見于腎小球腎炎。鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似為均一型血尿提示血尿來源于腎后見于腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱及前列腺病變。194、癥狀性血尿 患者血尿同時(shí)伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。伴有腎區(qū)鈍痛腎絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。205、無癥狀性血尿 部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀見于某些疾病的早期如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。21血尿顏色可呈紅色、棕色或暗黑色，其差異取決于尿中含血量和尿酸堿度，當(dāng)尿液呈堿性時(shí)則呈紅色；當(dāng)尿液呈酸性時(shí)，顏

5、色深，呈棕色或暗黑色。診斷血尿時(shí)，注意下列問題：22 (一)確定真血尿抑或假血尿23 1.血尿要與月經(jīng)、子宮、陰道出血或痔出血等污染尿液所造成的血尿相區(qū)別。24 2血尿要與血紅蛋白尿相區(qū)別。血紅蛋白尿由溶血引起，呈均勻暗紅或似醬油色，無沉淀，顯微鏡檢查無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞；而血尿可呈鮮紅色或暗紅色，混濁，震蕩時(shí)呈云霧狀，放置后可有少量紅色沉淀，鏡檢發(fā)現(xiàn)多量的紅細(xì)胞。25 3血尿要與某些藥物、染料試劑如大黃(在堿性尿中)、酚紅等藥物色素所致的紅色尿相區(qū)別。后者尿液雖呈紅色，但鏡檢無紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性。26 (二)判斷出血的部位與確定病變性質(zhì)27 1尿三杯試驗(yàn)可大概了解血尿的來源。方法是：取三個(gè)

6、清潔玻璃杯，囑病人一次排尿，將前、中、后三段分別排入三個(gè)玻璃杯中。如第一杯(即前段)含血液，稱初血尿，表示病變位于尿道；28如第三杯(即后段)含血液，稱終末血尿，表示病變部位在膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道等部位；如三杯尿中均有血液稱全程血尿，表示病變在上尿路或膀胱。29 2根據(jù)出血部位的不同特點(diǎn)進(jìn)行分析 (1)腎臟病變引起的血尿，一般常有下述特點(diǎn)：血尿?yàn)槿绦?，均勻，顏色常為暗棕色；常伴發(fā)腎區(qū)鈍痛或腎絞痛；30血塊呈條狀(輸尿管管型)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型或其他管型；一般無明顯排尿不適癥狀，如伴有膀胱病變時(shí)，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)，當(dāng)血塊堵塞尿道時(shí)可發(fā)生排尿困難。31(2)膀胱或膀

7、胱頸部病變引起血尿的特點(diǎn)：常伴有排尿不適的癥狀，但腫瘤出血也可無排尿不適；血尿顏色較鮮紅，可能為終末血尿，血塊也不規(guī)則；用導(dǎo)尿管沖洗膀胱的方法以判斷血尿來源。如為膀胱出血，經(jīng)連續(xù)沖洗膀胱，還可見血性液體回流；32如為腎臟出血，當(dāng)膀胱內(nèi)的血尿被沖洗凈后，再注入生理鹽水隨即抽出，回流液體可甚澄清；如將生理鹽水停留于膀胱內(nèi)片刻然后才抽出，則可因血尿間歇自輸尿管排入膀胱，混入生理鹽水而顯血色。33 (3)前列腺、尿道病變引起血尿的特點(diǎn)：血尿呈鮮紅色，前列腺及后尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿；多伴有尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等表現(xiàn)。34 3、相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿(畸形紅細(xì)胞)與非腎小球源性血尿(正常形態(tài)紅細(xì)胞)。35 伴隨癥狀 1血尿伴腎腫塊見于腫瘤、積水、腎囊腫、先天性多囊腎； 2血尿伴膀胱刺激征見于膀胱炎和尿道炎，同時(shí)伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎； 3血尿伴水腫、高血壓、蛋白尿見于腎小球腎炎；36 4血尿合并乳糜尿見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎； 5血尿伴皮膚粘膜出血見于血液病和某些感染性疾病； 6血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征； 7血尿伴尿流中斷或排尿困難見于膀胱和尿道結(jié)石、前列腺增大。37問診要點(diǎn)1、尿的顏色，如為紅色應(yīng)進(jìn)一步了解是