急性左心衰演示文稿

1、急性左心衰竭急性左心衰竭益都中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 趙 佳急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評(píng)估急性左心衰竭的治療n急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥。一一 急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義n急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力衰竭n可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化n急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點(diǎn)，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的臨床癥狀我國(guó)急性左心衰竭的常見(jiàn)病因我國(guó)急性左心衰竭的常見(jiàn)病因1 慢性心

2、衰急性加重2 ACS(特別是AMI及其急性并發(fā)癥)3 急性重癥心肌炎/圍生期心肌病4 心臟瓣膜病(狹窄/返流/心內(nèi)膜炎)5 高血壓急癥6 嚴(yán)重心律失常（多為快速性）7 容量超負(fù)荷（輸液、急性無(wú)尿性腎衰）8 高動(dòng)力循環(huán)（甲亢/貧血）9 中毒急性左心衰竭臨床分類急性左心衰竭臨床分類n1 慢性心衰急性失代償n2 ACSn3 高血壓急癥n4 急性心瓣膜功能障礙n5 急性重癥心肌炎和圍生期心肌病n6 嚴(yán)重心律失常三三 急性左心衰竭的診斷與評(píng)估急性左心衰竭的診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)1.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（30-40）、強(qiáng)迫坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁3.

3、重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音， S1弱而快， P2亢進(jìn)，心尖部奔馬律。 （二）輔助檢查（二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)腦鈉肽BNPn機(jī)制：室壁張力增加和容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)心室釋放.n意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標(biāo).nNT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰nNT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可確診左心衰n在“閃電肺水腫”病人，入院時(shí)BNP可能于正常水平.nBNP對(duì)于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。如果心衰的診斷已經(jīng)明確，升高的血漿BNP和NT-proBNP可以預(yù)測(cè)預(yù)

4、后.其它有益的檢查與監(jiān)測(cè)n實(shí)驗(yàn)室檢查:n心臟超聲n胸片n無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECGnACS冠狀動(dòng)脈造影n（中心靜脈通路與肺動(dòng)脈導(dǎo)管）實(shí)驗(yàn)室檢查n血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須n血小板計(jì)數(shù)：必須n尿素/肌酐和鈉鉀：必須n血糖：必須nCK-MB/肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須nINR：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須nD-二聚體：必要時(shí)n動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重心衰或糖尿病患者n轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮n尿液分析:可考慮n血漿BNP或N末端BNP:診斷不清時(shí)基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部變、胸部X X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ蹙€檢

5、查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投蕊柡投?0%90%）超聲心動(dòng)圖）超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療初始治療初始治療明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因度、確定病因圖圖1 1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）考慮肺部疾病考慮肺部疾病或其他疾病或其他疾病正常正常異常異常無(wú)無(wú) 有有 （三）急性心力衰竭分級(jí)（三）急性心力衰竭分級(jí)1 AMI患者Killp分級(jí) I級(jí)：無(wú)心衰。 II級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血 III級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音

6、遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2） IV級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫紺、出汗、少尿分級(jí)PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）組織灌注狀態(tài)級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，無(wú)灌注不良級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，有灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位mls-1m-2與舊制單位Lmin-1m-2的換算因數(shù)為16.672 Forrester法分級(jí)法分級(jí)3 臨床表現(xiàn)分級(jí)臨床表現(xiàn)分級(jí)分級(jí)依據(jù)：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽(tīng)診 Class I: 溫暖、干（warm and dry）無(wú)啰音 Class

7、 II: 溫暖、濕（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）無(wú)/有啰音 Class IV: 冷、濕（cold and wet）有啰音 支氣管哮喘 心源性哮喘發(fā)病年齡 青少年病史 有家族史或過(guò)敏史， 哮喘史，無(wú)心臟病史發(fā)作期間 任何時(shí)間， 多于深秋或冬春季節(jié)咳痰 咳白粘痰后緩解 肺部體征 雙肺彌漫干啰音心臟體征 正常X線表現(xiàn) 雙肺清晰或肺氣腫表現(xiàn)藥物療效 支氣管解痙藥多于40歲以后無(wú)過(guò)敏史，有基礎(chǔ)心臟病史常于夜間發(fā)作呼吸困難白色/粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕啰音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、四四 急性左心衰竭的治療急性左心衰

8、竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力藥7.去病因和誘因8. 氨茶鹼 9.其他輔助治療10.輪流結(jié)扎四肢與放血 急性心衰的初始治療流程（急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療急診改善癥狀治療患者伴隨痛苦或疼痛患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血肺淤血?jiǎng)用}血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度95%正常心率和心律正常心率和心律鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛利尿或擴(kuò)血管治療利尿或擴(kuò)血管治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣起搏起搏/抗心律失?？剐穆墒С?電

9、復(fù)律電復(fù)律是是是是是是否否1 1 吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）吸氧（無(wú)創(chuàng)通氣）n方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)n氧流量：高濃度、大流量（6-8L/min）n目標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度95%（COPD90%）n酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶n禁忌：不能合作/需要?dú)夤懿骞?重度阻塞性氣道疾病正壓通氣機(jī)制正壓通氣機(jī)制n迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流n胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負(fù)荷降低n呼氣末正壓（PEEP)，可擴(kuò)張萎陷的肺泡n肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細(xì)血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng)，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進(jìn)一步加重。n增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，

10、減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。n治療后肺毛細(xì)血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質(zhì)和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時(shí)間2 2 嗎啡嗎啡（aa類，類，C C級(jí)）級(jí)） n作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜n使用方法：2.55.0 mg靜脈緩注(皮下/肌注) 間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三次。n禁忌：低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 老年患者慎用或減量 n不良反應(yīng) ：呼吸抑制 3 3 呋塞米（呋塞米（類，類，B B級(jí)）級(jí)） n作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈n使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg 可重復(fù)或靜滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可

11、與其他類利尿劑合用n副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活體液潴留 利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng) 中度 呋塞米 布美他尼托塞米 2040， 0.51，1020根據(jù)情況靜脈或口服；根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)K、Na、Scr及血壓。 重度呋塞米呋塞米靜滴 布美他尼托塞米 40100，540mg/h14，20100，靜脈用較大劑量靜推好口服或靜脈口服 袢利尿劑抵抗加噻嗪類美托拉宗螺內(nèi)酯50100，2.510， 2550合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr30ml/min時(shí)更有效腎功正常及血鉀正?；虻蜁r(shí)的最佳選擇合并堿中毒及利尿劑抵抗醋唑磺胺 加多巴胺擴(kuò)張血管 多巴酚丁胺強(qiáng)心 0.5靜脈用合并腎

12、功能衰竭時(shí)考慮超濾或透析4 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制n硝酸酯類(類B級(jí)) ：急性冠狀動(dòng)脈綜合征n硝普鈉(類C級(jí)) ：嚴(yán)重心衰、高血壓、心源性休克患者 n重組人腦鈉肽（rhBNP）(a類B級(jí)) ：擴(kuò)管，利尿，抑制RAAS和交感活性。n烏拉地爾（a類C級(jí)）： 擴(kuò)管，不增加心率 藥 物劑 量硝酸甘油開(kāi)始510g/min，增到200g/min硝酸異山梨酯開(kāi)始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普鈉開(kāi)始10g/min，增加到50-250g/min 腦鈉肽（新活素）靜推1.5g/kg+靜點(diǎn)0.00750.015g/kg/min烏拉地爾 靜滴100400 g/min ，靜脈注射12.525.0 mg 藥

13、物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100g/min藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100g/min5 5 正性肌力藥物正性肌力藥物 作用機(jī)制n適用于低心排血量綜合征 n血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 藥物靜脈推注靜脈速度洋地黃（西地蘭）0.20.4 mg，24 h后半量， 伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴酚丁胺100250 g/min靜脈滴注 2-20g/kg/min多巴胺250500 g/min靜脈滴注 5g/kg/min: 血管收縮米力農(nóng)25-50g/kg (10-20分鐘以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12

14、-24g/kg 10分鐘以上0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min范圍內(nèi)調(diào)整6 6 氨茶堿氨茶堿n適應(yīng)癥： 哮鳴音明顯者 與支氣管哮喘無(wú)法鑒別者n使用方法： 氨茶堿 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1靜脈滴注 二羥丙茶堿 0.250.50 g靜推， 2550 g/h靜滴7 其他輔助裝置 IABP (類)適應(yīng)證：（1）急性冠脈綜合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥 （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病 （2）主動(dòng)脈瘤 （3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證 （5）嚴(yán)重血小板缺乏血

15、液凈化治療（a類，B級(jí)） n適應(yīng)證： （1）高容量負(fù)荷利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（110 mmol/L）伴臨床癥狀 （3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況n心室機(jī)械輔助裝置（a類，B級(jí)） 體外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟） 急性心衰處理要點(diǎn)急性心衰處理要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)