主動(dòng)脈夾層瘤術(shù)前觀察與護(hù)理體會(huì)

1、主動(dòng)脈夾層瘤術(shù)前觀察與護(hù)理體會(huì) 【摘要】 目的 總結(jié)對(duì)24例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的術(shù)前觀察與護(hù)理體會(huì)。術(shù)前嚴(yán)密觀察患者的心理、血壓、疼痛等，維持患者的心理、血壓在穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)。方法 對(duì)24例患者進(jìn)行術(shù)前有針對(duì)性的心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征、疼痛變化，并積極控制血壓和鎮(zhèn)痛。結(jié)果 24例患者順利渡過術(shù)前危險(xiǎn)階段。結(jié)論 術(shù)前細(xì)心觀察、精心護(hù)理和配合合理保守治療，為外科手術(shù)爭取時(shí)機(jī)，可提高患者的生存率。 【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層瘤；術(shù)前觀察；護(hù)理 【Abstract】Objective To summarize 24 cases of preoperative observation and nu

2、rsing of aortic dissection aneurysm. Preoperative close observation to patients psychological, blood pressure, pain and so on, to maintain the stability of the patient's psychological and blood pressure in the surgery.Methods 24 cases of patients with preoperative targeted psychological care, cl

3、ose observation of vital signs, pain changes, and actively control the blood pressure and pain.Results 24 cases overcome the preoperative risk.Conclusion Preoperative careful observation, meticulous care and with a reasonable conservative treatment can strive for the opportunity to surgery,improve t

4、he survival rate of patients. 【Key words】Aortic dissection aneurysm; Preoperative observation; Care 主動(dòng)脈夾層瘤是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜內(nèi)形成夾層血腫并向遠(yuǎn)端延伸所形成的，是一種嚴(yán)重的心血管急癥。表現(xiàn)為劇烈疼痛、大汗淋漓、休克等癥狀，如果瘤體繼續(xù) 擴(kuò)大，會(huì)破裂引起大出血，造成不可挽回的后果。由于夾層動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，死亡率高，很多病人術(shù)前病情沒有得到有效的控制而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，有效的治療和護(hù)理，為患者贏得了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了患者生存率。 1 臨床資料 1.1

5、 一般資料 我病區(qū)2006年1月2008年1月共收治主動(dòng)脈夾層瘤24例，20例男性，年齡3864歲，平均48歲，4例女性，年齡3261歲，平均46歲，從發(fā)病到入院時(shí)間12個(gè)月者有5例，2周內(nèi)急性期者有19例，均有高血壓病史。對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，有效的治療和護(hù)理，為患者贏得了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了患者生存率。因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，以預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。 1.2 術(shù)前治療措施 本組所有患者依病情分別采?。嚎刂蒲獕?、緩解疼痛；周圍血管搏動(dòng)的觀察；維護(hù)水、電解質(zhì)平衡；保持大便通暢，預(yù)防腹壓升高，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)處處理等綜合治療。24例患者均于住院328 d，病情相對(duì)穩(wěn)定后手術(shù)。 2 臨床觀察

6、與護(hù)理 2.1 一般護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息，避免用力（如排便用力、劇烈咳嗽等）。保證室內(nèi)安靜整潔舒適，空氣新鮮，嚴(yán)密監(jiān)測心電、 血壓、 心率、呼吸等生命體征變化，記24 h出入水量,戒煙、戒酒、少食多餐,多吃蔬菜水果。保持情緒穩(wěn)定，協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、開塞露等，保持大便通 給予中高流量氧氣吸入（46L/min）；迅速建立靜脈通路；嚴(yán)格限制探視人數(shù)及會(huì)客，減少不良刺激，提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。 2.2 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層瘤發(fā)病急、疼痛劇烈，有瀕死感；、精神狀態(tài)差，由于患者缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，

7、常煩躁不安，加上對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對(duì)臥床，使其更加憂慮，這對(duì)心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延；又由于本病手術(shù)費(fèi)用較高，有的患者經(jīng)濟(jì)條件較差，情緒很不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。本病最常見的致病因素為高血壓，如何控制血壓是治療本病的關(guān)鍵，而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高。因此，應(yīng)在做好搶救及護(hù)理工作的同時(shí)及時(shí)觀察到患者的心理變化，給予關(guān)心和安慰患者，解除病痛，以消除恐懼、焦慮心情，以積極態(tài)度配合治療；并做好家屬的安撫工作，避免因家庭糾紛和經(jīng)濟(jì)問題增加患者的思想負(fù)擔(dān)，使患者情緒穩(wěn)定，在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)和護(hù)理。同時(shí)護(hù)士要耐心、細(xì)致的術(shù)前指導(dǎo)，使患者了解自己病情，有戰(zhàn)勝疾病的信心，

8、積極配合醫(yī)療同時(shí)可介紹手術(shù)前后的一些治療方法及必須監(jiān)測的意義及其必要性，說明緊張情緒對(duì)治療不利，并鼓勵(lì)其他術(shù)后的患者幫助介紹積極配合治療取得良好效果的重要性。此外，尚應(yīng)給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。 2.3 病情觀察 2.3.1 血壓、心率的監(jiān)測與護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)持續(xù)觀察心律、心率、呼吸、血壓的變化。血壓過高，可導(dǎo)致瘤體破裂大出血而死亡，如發(fā)現(xiàn)血壓大幅度的下降，可考慮瘤體破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)做好搶救、急診手術(shù)準(zhǔn)備。本組患者無發(fā)生瘤體破裂，首先，控制血壓，發(fā)病

9、早期血壓正?；蛏?，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對(duì)稱，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在保持心腦無缺血的情況下，盡可能的把血壓控制在低于正常值范圍內(nèi)。有效的減慢心率和降低心肌收縮力以及射血速度可防止或控制夾層血腫再延伸。測量血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)1，在測血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵輸入，使血壓控制在90110/6070mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常；在使用硝普鈉的過程中要注意避光、每68h更換一次，且應(yīng)用時(shí)間不宜過

10、長，大劑量或使用時(shí)間長時(shí)應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，建議使用立其丁或佩爾地平微量泵輸入。防止氰化物蓄積中毒；單用硝普鈉可反射性心率加快，故應(yīng)同時(shí)輔以受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾，使心率控制在6070次/min為宜。保持情緒穩(wěn)定，向患者講述有關(guān)醫(yī)療知識(shí)，給予精神安慰，使其消除恐懼緊張心理，避免激動(dòng)，防止血壓突然升高。絕對(duì)臥床，嚴(yán)格制動(dòng)，給予細(xì)致的生活護(hù)理；因主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤體壁薄，輕微的轉(zhuǎn)身活動(dòng)和用力咳嗽都可導(dǎo)致瘤體破裂大出血；應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過猛(排便用力、劇烈咳嗽

11、、突然變換體位)。協(xié)助患者用餐、床上排便、翻身；指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，排便困難者，給予緩瀉劑，保持大便通暢。 2.3.2 疼痛的觀察 疼痛部位與主動(dòng)脈夾層發(fā)生的部位密切關(guān)聯(lián)，并隨夾層的發(fā)展及主動(dòng)脈走行方向擴(kuò)展2。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展，即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離和停止剝離。突發(fā)劇烈疼痛是本病常見的癥狀，為患者從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛3。24例患者均有不同程度疼痛，因此，嚴(yán)密觀察病情，耐心聽取患者的主訴，并注意詢問患者病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情

12、變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早處理是有效救治主動(dòng)脈夾層瘤的關(guān)鍵。在急性期，患者因劇烈疼痛可出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛等。所以，迅速解除疼痛也是避免病情加重的一個(gè)重要因素, 為了緩解疼痛，可遵醫(yī)囑用嗎啡10 mg或鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射。但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。為避免嗎啡、度冷丁的成癮性，曲馬多也可應(yīng)用。 2.3.3 周圍血管搏動(dòng)的觀察及護(hù)理 夾層動(dòng)脈瘤可以阻礙血流通過血管腔

13、造成相應(yīng)動(dòng)脈無血流灌注。因此要經(jīng)常聽診有無心臟雜音，觀察心電有無P波和S-T段改變，及早發(fā)現(xiàn)冠脈供血不足和缺血現(xiàn)象；還應(yīng)經(jīng)常檢查四肢和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或者消失，雙側(cè)是否對(duì)稱，并監(jiān)測對(duì)比四肢血壓的變化，兩側(cè)肢體血壓有無明顯差異，如果夾層動(dòng)脈分離至腹主動(dòng)脈處，則會(huì)影響足背動(dòng)脈血流，引起足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2.3.4 靜脈輸液的護(hù)理 為了保證治療藥物順利輸入，應(yīng)給患者留置靜脈置管，并保留2條靜脈通路。同時(shí)相對(duì)固定每條通路輸入的液體與藥物的種類，保證用藥安全，減少并發(fā)癥。注意控制液體的滴速，避免過快且盡量保持勻速；尤其是血管活性藥物，使用注射泵控制滴速，以保證用量的

14、準(zhǔn)確。 應(yīng)熟練掌握微量泵的使用方法，將電池充足電，以防停電時(shí)延誤救治。在每次更換藥液時(shí)，應(yīng)將注射器與患者斷開再更換，防止高濃度藥液大劑量進(jìn)入患者體內(nèi)造成循環(huán)紊亂。在輸液過程中嚴(yán)格無菌操作，避免污染，靜脈置管部位每日常規(guī)消毒，更換無菌貼膜，留置時(shí)間不超過2周。輸入高滲性藥物、鉀、鈣等藥物時(shí)，選用粗大靜脈，預(yù)防液體外滲。 2.3.5 泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察 夾層動(dòng)脈瘤向遠(yuǎn)段發(fā)展，可延及腹主動(dòng)脈下端，累及腸系膜上動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。注意觀察肝腎功能變化，觀察尿量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；并觀察有無便秘。要注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量的平衡，防止急性腎衰等

15、并發(fā)癥。 2.3.6 健康教育 向患者講解主動(dòng)脈夾層瘤的知識(shí)，藥物控制血壓的目的，講解活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。 3 結(jié)果 24例患者患者順利渡過術(shù)前危險(xiǎn)期。通過術(shù)前嚴(yán)密的病情觀察，有效的治療和護(hù)理，為患者贏得了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了患者的生率。經(jīng)過控制高血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心理護(hù)理等措施，病性趨于穩(wěn)定，安全渡過術(shù)前階段。 4 護(hù)理體會(huì) 通過對(duì)本組患者的護(hù)理，體會(huì)是術(shù)前護(hù)士耐心、細(xì)致、體現(xiàn)人文關(guān)懷的心理護(hù)理是患者積極配合治療護(hù)理的基礎(chǔ)；嚴(yán)密的血壓監(jiān)測，有效的疼痛治療、周圍血管搏動(dòng)的觀察以及病情的嚴(yán)密觀察，有效的處理，是患者平安渡過術(shù)前危險(xiǎn)期的保證。 主動(dòng)脈

16、夾層動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術(shù)前精心護(hù)理和配合合理保守治療，能有效控制疾病的進(jìn)展，降低死亡率，為外科手術(shù)爭取時(shí)機(jī)。因此，術(shù)前護(hù)理中對(duì)血壓的觀察與護(hù)理十分重要，能有效控制血壓和心率，可預(yù)防動(dòng)脈夾層瘤的破裂，是爭取手術(shù)時(shí)機(jī)的重要措施。 術(shù)前護(hù)理中的心理護(hù)理和疼痛護(hù)理是降低和穩(wěn)定血壓，使患者能積極配合手術(shù)的重要措施之一。因此，在術(shù)前和患者充分交流，了解患者病情、心理狀態(tài)及需求，充分發(fā)揮患者主觀能性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得良好的治療效果。 “三分治療，七分護(hù)理”為充分發(fā)揮護(hù)理人員的作用，積極配合臨床醫(yī)師的治療，以取得良好的治療效果，在護(hù)理患者過程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按護(hù)理要求，結(jié)合患者實(shí)際病情執(zhí)行個(gè)性化護(hù)理。同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行口頭、書面、床邊交接班制