醫(yī)院抗菌藥物分級管理實施細則

1、醫(yī)學院第一附屬醫(yī)縣醫(yī)院抗菌藥物分級管理實施細則 為了加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療和醫(yī)療安全。根據藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例和處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章，結合我院實際，特制定我院抗菌藥物分級管理實施細則如下： 一、加強醫(yī)院組織管理、認真履行工作職責 （一）成立抗菌藥物管理工作組 在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有副高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成。 組長： 副組長：成員：并建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理

2、機制，由醫(yī)務科負責日常監(jiān)督管理工作。 （二）抗菌藥物管理工作組職責 貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；制定抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監(jiān)督實施； 對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施； 對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。 二、加強抗菌藥物的管理、控制抗菌藥物的品種 醫(yī)院抗菌藥物品種控制在35種以內；同一通用名稱抗菌藥物品種的注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1一2種。具有相似或相

3、同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。 三、實行抗菌藥物分級管理、限定處方醫(yī)師用藥級別 （一）抗菌藥物的分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級進行管理。 非限制使用級抗菌藥物：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方

4、面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（2） 抗菌藥物的分級選用：預防感染、治療輕度或者局部感染應首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。（3） 對醫(yī)師和藥師，進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，其培訓和考核內容如下： 1.藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

5、、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2.抗菌藥物臨床應用及管理制度；3.細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；4.抗菌藥物不良反應的防治。 （四）抗菌藥物的分級管理處方權的獲得1.醫(yī)師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格； 2.具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權；3.具有副高級專業(yè)技術以上職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；4.臨床應用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，經抗菌

6、藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方，并填寫使用會診單。5.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有副高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。6.緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應限于1 天用量。7.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方，且門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不得超過7天（特殊病種用藥除外）。應嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 8.應用我院供應目錄外抗菌藥物，由臨床科室提出申請，并填寫抗菌藥物臨床應用備案表，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)

7、格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理小組審核同意，由藥學部門臨時一次性購入使用。（五）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作 1.分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應及時采取有效干預措施。 2.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物使用比例不超過20%，急診患者抗菌藥物使用比例不超過40%。住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺

8、疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。 （六）開展細菌耐藥監(jiān)測工作 定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 。 1.對主要目標細菌耐藥率超過30 的抗菌藥物，須及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員。2.對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。3.對主要目標細菌耐藥率超過50 的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。4.對主要目標細菌耐藥率超過75 的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據追蹤細菌

9、耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。 （七)醫(yī)院在有條件的情況下，申請利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。 四、抗菌藥物監(jiān)督管理（一）醫(yī)院處方點評小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據。 （二）對抗菌藥物超常處方出現(xiàn)3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。 （三）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應取消其抗菌藥物處方權。 1.抗菌藥物培訓考核不合格的； 2.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；3.未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；4.開具抗菌藥物處方牟取私利的。 （四）藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。 （五）對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理： 1.使用量異常