第二十四章 抗高血壓藥 ppt課件

1、第二十四章第二十四章抗高血壓藥抗高血壓藥（antihypertensive drugs）內(nèi)容提要內(nèi)容提要 第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類 第二節(jié)第二節(jié) 常用抗高血壓藥常用抗高血壓藥第三節(jié)第三節(jié) 其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥第四節(jié)第四節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則 教學基本要求教學基本要求 掌握：掌握：抗高血壓藥的分類，一類代表藥物的降壓抗高血壓藥的分類，一類代表藥物的降壓 作用及機理、用途及主要不良反應(yīng)。作用及機理、用途及主要不良反應(yīng)。 熟悉：熟悉：其他降壓藥物的藥理作用及機理、用途及其他降壓藥物的藥理作用及機理、用途及 主要不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)。 了解：了解：

2、抗高血壓藥的應(yīng)用原則?？垢哐獕核幍膽?yīng)用原則。whowho和我國高血壓治療指南規(guī)定和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003), 18(2003), 18歲成年人歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下, ,收縮壓收縮壓(sbp)(sbp)高于或等高于或等于于140mmhg140mmhg(18.7kpa)(18.7kpa)和和/ /或舒張壓或舒張壓(dbp)(dbp)高于或等于高于或等于90mmhg90mmhg(12.0kpa)(12.0kpa)即為高血壓。既往有高血壓史即為高血壓。既往有高血壓史, ,目前正目前正在使用抗高血壓藥物在使用抗高血壓藥物, ,現(xiàn)血壓雖未達到上述水平現(xiàn)

3、血壓雖未達到上述水平, ,也亦確也亦確診為高血壓。診為高血壓。一、高血壓概述一、高血壓概述我國高血壓面臨嚴峻形勢我國高血壓面臨嚴峻形勢2013年年10月月8日，在全國高血壓日。中國日，在全國高血壓日。中國疾控中心疾控中心慢病社區(qū)處處長施小明說慢病社區(qū)處處長施小明說，我國歲及以上人群，我國歲及以上人群高血壓患病率高血壓患病率，全國高血壓患者人數(shù)，全國高血壓患者人數(shù).億，每個成人中至少有人患高血壓病，且呈逐年上升的趨勢。億，每個成人中至少有人患高血壓病，且呈逐年上升的趨勢。 中國高血壓的流行特點中國高血壓的流行特點 存在存在 “三高三高”、“三低三低”、“三個誤區(qū)三個誤區(qū)” 患病率患病率高高，致殘

4、率，致殘率高高，死亡率，死亡率高高n 知曉率知曉率低低，治療率，治療率低低，控制率，控制率低低n 不不愿服藥，愿服藥，不不難受不服藥，難受不服藥，不不按醫(yī)囑服藥按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南2005年修訂版 知曉率 服藥率 控制率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9% 1、診斷：診斷： 高血壓是臨床常見病癥，高血壓是臨床常見病癥，whowho建議，在靜息狀態(tài)下：建議，在靜息狀態(tài)下： 類別類別 收縮壓收縮壓 （mmhgmmhg） 舒張壓舒張壓 （mmhgmmhg） 正常血壓正常血壓 130 85130 85 正常高值正常高值 130-139 85-89130-139 85-8

5、9 輕度高血壓輕度高血壓 140-159 90-99 140-159 90-99 中度高血壓中度高血壓 160-179 100-109 160-179 100-109 重度高血壓重度高血壓 180 110180 110 常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、呼吸睡眠暫停綜合征醇增多癥、大動脈疾病、呼吸睡眠暫停綜合征原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。）：病因不明，亦稱高血

6、壓病。繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。）：某些疾病的一種表現(xiàn)。靶器官損害靶器官損害(高血壓危象高血壓危象血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達200/117mmhg200/117mmhg以上以上, ,合并急性左心衰、肺水腫、合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功能衰竭等。急性腎功能衰竭等。高血壓的高危因素1.遺傳因素遺傳因素2.環(huán)境因素環(huán)境因素(1)飲食飲食(2)精神應(yīng)激精神應(yīng)激3.其它其它(1)體重體重(2)避孕藥和吸煙避孕藥和吸煙 3 3、治療、治療 高血壓病是一綜合征，包括高

7、血壓病是一綜合征，包括高血壓高血壓，靶器靶器官損害官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要治療不僅要有效地控制血壓有效地控制血壓，更要注意，更要注意逆逆轉(zhuǎn)靶器官損害轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，事件，降低病死率降低病死率。 強調(diào)綜合治療強調(diào)綜合治療!非藥物治療非藥物治療( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危險因素控制危險因素) )藥物治療藥物治療( (降壓藥為主降壓藥為主, ,終身治療終身治療) )一、非藥物治療一、非藥物治療 1 戒煙戒煙

8、: 是高血壓患者預防預防心血管疾病是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施施. 2 減輕體重減輕體重: 肥胖的高血壓患者肥胖的高血壓患者,其體重減其體重減輕輕5kg即能降低血壓即能降低血壓 3 節(jié)制飲酒節(jié)制飲酒:hbp患者患者,攝入乙醇量低于攝入乙醇量低于50g/d4 限制鈉鹽限制鈉鹽: hbp患者應(yīng)低于患者應(yīng)低于6g/d5 增加體力活動增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓輕度運動可降低收縮壓46mmhg6 避免心理因素和環(huán)境壓力避免心理因素和環(huán)境壓力7 其它其它: 注意補充鈣、鉀、鎂及纖維素注意補充鈣、鉀、鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)

9、物質(zhì)或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降至病人耐受的最大水平至病人耐受的最大水平, ,一般至少一般至少140/90mmhg 中效中效 短效，但長效價格昂貴短效，但長效價格昂貴 選擇性鈣通道阻滯藥的分類選擇性鈣通道阻滯藥的分類 藥藥 物物 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代（作用選擇性）（作用選擇性） 新制劑新制劑 新結(jié)構(gòu)新結(jié)構(gòu) 二氫吡啶類二氫吡啶類 硝苯地平硝苯地平 硝苯地平硝苯地平sr 伊拉地平伊拉地平 氨氯地平氨氯地平 血管心臟血管心臟 尼群地平尼群地平 硝苯地平硝苯地平gits 馬尼地平馬尼地平 拉西地平拉西地平 非洛地平非洛地平er

10、尼挖地平尼挖地平 樂卡地平樂卡地平 尼卡地平尼卡地平sr 尼莫地平尼莫地平 尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平苯烷胺類苯烷胺類 維拉帕米維拉帕米 維拉帕米維拉帕米sr 血管血管 心臟心臟地爾硫卓地爾硫卓 地爾硫卓地爾硫卓 地爾硫卓地爾硫卓sr a = 心臟心臟sr：持續(xù)釋放；：持續(xù)釋放； er：延緩釋放；：延緩釋放； gits：控制釋放：控制釋放降壓特點降壓特點選擇性擴張小動脈平滑肌，主要降低外周血管阻力和后負荷，而不減少心輸出量；能擴張重要器官如心、腦、腎的血管，故在降低血能擴張重要器官如心、腦、腎的血管，故在降低血壓的同時，并不降低這些部位的血流量，反而增加組壓的同時，并不降低這些部位的血

11、流量，反而增加組織血流量，改善器官功能；織血流量，改善器官功能；第第3代鈣通道阻滯藥可預防和逆轉(zhuǎn)心肌、血管平滑代鈣通道阻滯藥可預防和逆轉(zhuǎn)心肌、血管平滑肌肥厚；肌肥厚；對血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無不良影響。對血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無不良影響。特點特點 1. 作用快、強作用快、強! 對正常血壓無降壓作用，對正常血壓無降壓作用，對高血壓患對高血壓患 者降壓較強者降壓較強。 2. 伴伴心率心率，常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作 用。用。 3. 不影響糖，脂類代謝不影響糖，脂類代謝. 硝苯地平硝苯地平 nifedipine (第一代二氫吡啶類，心痛定第一代二氫吡

12、啶類，心痛定) 應(yīng)用應(yīng)用 1 1、輕、中、重度高血壓。、輕、中、重度高血壓。 2 2、尤其適用于、尤其適用于高血壓合并心絞痛高血壓合并心絞痛/ /腎病，糖尿病、腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。哮喘、高血脂、惡性高血壓者。 缺點缺點 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。 特點特點 1 1、降壓作用、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。 2 2、選擇性舒張血管平滑肌、選擇性舒張血管平滑肌, ,對心率、房室結(jié)傳導、心對心率、房室結(jié)傳導、心 肌收縮力均無明顯影響肌收縮力均無明顯影響, ,適用于高血壓治療適用于高血壓治療, ,并能并

13、能 減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 3. 3. 不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫眩暈、頭痛、水腫。 缺點缺點: :作用緩慢作用緩慢氨氯地平氨氯地平 amlodipine (絡(luò)活喜絡(luò)活喜, 第三代二氫吡啶類第三代二氫吡啶類) 三、三、受體阻斷藥受體阻斷藥 此類藥常以此類藥常以“*洛爾洛爾”命名，如普萘命名，如普萘洛爾、美托洛爾、洛爾、美托洛爾、阿替洛爾阿替洛爾。ch2ch ch2ohnhch(ch3)2o 作用機制作用機制 降壓特點降壓特點 1 1中等效應(yīng)中等效應(yīng), ,起效緩慢、降壓平穩(wěn)起效緩慢、降壓平穩(wěn) 2 2用量個體化用量個體化 3 3長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心

14、室肥厚 4 4不致水鈉潴留，且降低腎素活性不致水鈉潴留，且降低腎素活性, ,無明無明顯耐受顯耐受【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】作為降壓常用藥作為降壓常用藥單獨或合用單獨或合用年輕高血壓患者年輕高血壓患者心排出量及腎素活性偏高的高血壓心排出量及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心絞痛、心肌梗死患者高血壓伴有心絞痛、心肌梗死患者療效較好療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾如阿替洛爾、美托洛爾2. 伴糖尿病患者伴糖尿病患者 （血糖與（血糖與2 2有關(guān)）有關(guān)）心臟選擇性較強的心臟選擇性較強的1受體阻斷劑受體阻斷劑 在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥在代表藥物中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、美托洛爾、阿替洛爾阿替洛爾的作用

15、優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。 注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛風、高血脂不宜應(yīng)用糖尿病、痛風、高血脂不宜應(yīng)用【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】四、血管緊張素四、血管緊張素i i轉(zhuǎn)化酶抑制藥（轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ aceiacei）及）及 at1at1受體阻斷藥受體阻斷藥（一）（一）acei常用藥物：卡托普利（常用藥物：卡托普利（captoprilcaptopr

16、il） 依那普利（依那普利（enalaprilenalapril） 賴諾普利（賴諾普利（lisinoprillisinopril） 降壓特點：降壓特點：1.1. 降壓時不伴有心率加快降壓時不伴有心率加快, ,但有腎素但有腎素。2. 2. 長期應(yīng)用，可長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗, ,且不易引起電解且不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3. 3. 防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。4 4保護腎臟。保護腎臟。 降壓特點：降壓特點：1.1. 降壓時不伴有心率加快降壓時不伴有心率加快, ,但有腎素但有腎素。2. 2. 長期應(yīng)用，可長期

17、應(yīng)用，可改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗, ,且不易引起電解且不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3. 3. 防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。4 4保護腎臟。保護腎臟。 應(yīng)應(yīng) 用用 各型高血壓，尤其合并有各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島糖尿病和胰島素抵抗、充血性心力衰竭、左室肥厚、急性心素抵抗、充血性心力衰竭、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；肌梗死及腎病的高血壓患者首選； + +利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑或受體阻滯劑、鈣拮抗劑或受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。 對輕度腎功能不全的高血壓患

18、者可改善對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。嚴重腎功能不全時可使其加重。 缺點缺點 首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（血管神經(jīng)性水腫（2424小時內(nèi)）和干咳小時內(nèi)）和干咳等。等。妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭患妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。者禁用。（二）血管緊張素（二）血管緊張素受體受體(at(at1 1 ) )阻斷藥阻斷藥 安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用 at1受體阻斷藥物有受體阻斷藥物有 氯沙坦氯沙坦losartan 厄貝沙坦厄貝

19、沙坦irbesartan 纈沙坦纈沙坦valsartan 坎地沙坦坎地沙坦candesartanat1阻斷藥的特點阻斷藥的特點 1.選擇性阻斷選擇性阻斷at1受體，受體，作用強大作用強大: 2.口服易吸收口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。 3.不良反應(yīng)相較不良反應(yīng)相較acei少，少，不引起咳嗽及血管神不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。經(jīng)性水腫。氯沙坦氯沙坦 losartanlosartan 【藥理作用】【藥理作用】對對atat1 1受體的選擇性大于受體的選擇性大于atat2 2受體受體10001000倍倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn)不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn)

20、 出更好的腎臟保護作用。出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓適用于各型高血壓 松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者 排尿困難的癥狀。排尿困難的癥狀。1 1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻 細胞瘤引起的高血壓亦有作用細胞瘤引起的高血壓亦有作用 2 2、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者 3 3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。常有鼻塞、口干、

21、嗜睡、頭痛、腹瀉等。 部分患者出現(xiàn)部分患者出現(xiàn)“首劑效應(yīng)首劑效應(yīng)”- -低血壓低血壓。 臨床少單獨應(yīng)用（單獨長期應(yīng)用易致水鈉潴留）臨床少單獨應(yīng)用（單獨長期應(yīng)用易致水鈉潴留） 長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 六、擴張血管藥六、擴張血管藥 直接舒張血管藥直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制交感神壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。 常用藥物有常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉肼屈嗪、硝普

22、鈉等。等。 肼屈嗪肼屈嗪 hydralazine 選擇性選擇性擴張小動脈擴張小動脈的的口服降壓藥，作用快、較口服降壓藥，作用快、較 強、短。適用于中強、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征全身性紅斑性狼瘡綜合征。 硝普鈉硝普鈉 sodium nitroprusside 為強、快、為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新。使用時注意新鮮配制，鮮配制，避光避光使用。使用。久用久用/ /過量引起過量引起氰化物

23、中氰化物中毒毒、甲減。、甲減。（成分：亞硝基鐵氰化鈉）（成分：亞硝基鐵氰化鈉）1. 平穩(wěn)降壓和長期治療：平穩(wěn)降壓和長期治療：以藥物治療為主，力求將血以藥物治療為主，力求將血壓控制在壓控制在138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而損害靶器官。損害靶器官。 高血壓治療一般需長期用藥甚至終生用藥。高血壓治療一般需長期用藥甚至終生用藥。第三節(jié)第三節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則 2. 根據(jù)高血壓程度選用藥根據(jù)高血壓程度選用藥輕度輕度 選用氫氯噻嗪利尿藥。選用氫氯噻嗪利尿藥。中度中度 加用或單用其它藥如加用或單用其它藥如受體阻斷藥，受體阻斷藥，ace，鈣拮抗藥等。鈣拮抗藥等。重度重度 加用或改用米諾地爾等血管擴張藥。加用或改用米諾地爾等血管擴張藥。高血壓危象高血壓危象 靜脈滴注硝普鈉。靜脈滴注硝普鈉。4. 根據(jù)并發(fā)癥與不良反應(yīng)特點選藥根據(jù)并發(fā)癥與不良反