醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

1、Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZWK0O1文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 管理和持續(xù)改進方案編制科室：知丁日期:醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院健 康可持續(xù)發(fā)展的永恒主題。為了使醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 措施落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準，結(jié) 合醫(yī)院實際情況，制訂本方案。一、目標(biāo)（一）建立健全科學(xué)、全面的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 體系，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理水平。（二）促進醫(yī)療質(zhì)量工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī) 療技術(shù)水平。（三）促進醫(yī)療安全工作，加強醫(yī)療安全目標(biāo)管理，筑 牢醫(yī)療安全防線，杜絕醫(yī)療事

2、故的發(fā)生。（四）通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達 到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證 醫(yī)療安全。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織體系及職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理的第一責(zé)任人。委員會主任、畐U主任分別由院長和分 管副院長擔(dān)任，成員由質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、感控辦、 藥劑科、設(shè)備科及各臨床醫(yī)技科室負責(zé)人組成。主要職責(zé):1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負責(zé) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織編制全院醫(yī)療質(zhì)量管理 目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準、督促檢查計劃執(zhí)行情況。2. 負責(zé)健全院科兩級質(zhì)量與安全管理體系，指導(dǎo)病

3、案管 理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委 員會、設(shè)備管理委員會等質(zhì)量管理組織的工作。3. 負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī) 療服務(wù)流程。4. 定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行督查、研究，根據(jù)醫(yī)院情況 制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。5. 定期檢查各科室對醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)、診療常 規(guī)、工作流程的執(zhí)行情況。6. 負責(zé)建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測和評價體系，對醫(yī)療、藥品、病案、醫(yī)院感染、設(shè)備管理等的質(zhì)量進行監(jiān) 測、評價，同時對不足之處提出改進意見及措施。7. 對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強控制管理。8. 負責(zé)制定與修改醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，定 期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療事故防范的

4、培訓(xùn)。9. 定期組織質(zhì)量管理方面的學(xué)術(shù)討論活動，加強醫(yī)務(wù) 人員的質(zhì)量管理教育，促進醫(yī)療質(zhì)量健康發(fā)展。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門1. 醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室主要職責(zé)：（1）制定醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃和工作制度。（2）建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評價方法。（3）研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 加強日常監(jiān)控的工作方法。（4） 加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常督查，通過定期、不定期 組織檢查、考核和評價判定指標(biāo)完成情況，提出整改措施。（5）嚴抓各項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況， 對醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會和各科室提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。（6） 對各醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進行控制，尤其是重點部門、關(guān) 鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯及醫(yī)

5、療安全事件的發(fā)生。（7）不斷優(yōu)化診療服務(wù)流程，盡力改善患者就醫(yī)體驗。2. 醫(yī)務(wù)科主要職責(zé)：（1） 全面負責(zé)各級各類醫(yī)療技術(shù)準入、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及 依法執(zhí)業(yè)管理。（2）經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，控制醫(yī)療缺陷。（3） 組織院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急危重病人的搶救、疑 難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作。（4）處理病人及其家屬的醫(yī)療投訴和醫(yī)療方面的來信 來訪，認真做好醫(yī)療糾紛的調(diào)解、處理工作和醫(yī)療事故與差錯的防范工作。（5）配合門診辦公室作好門、 急診醫(yī)療工作管理，督促、 檢查藥品、醫(yī)療器械的管理工作。

6、3. 門診部辦公室主要職責(zé)：（1） 全面負責(zé)門急診醫(yī)療服務(wù)管理，包括門診醫(yī)療護理 質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)的管理。（2）根據(jù)門診管理要求，制訂相關(guān)制度、流程和標(biāo)準。（3） 負責(zé)做好門診醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測、督導(dǎo)、考核等管 理工作。（4） 負責(zé)對門診病歷和處方的質(zhì)量監(jiān)控，制訂門診病歷、 處方書寫規(guī)范，督查審核門診病歷、處方的質(zhì)量是否符合要求。（5） 及時掌握門診各診室病人動態(tài)，隨時處理和解決門 診發(fā)生的特殊情況。（6）負責(zé)接待和處理與門診有關(guān)的醫(yī)療投訴及糾紛。4. 病案科主要職責(zé)：認真做好病案管理、終末質(zhì)控及首頁質(zhì)控工 作，重點為：（1）出院病案是否內(nèi)容完整，有無缺項。（2）病案排列順序是否正確。（

7、3） 病案書寫、各級醫(yī)師簽字是否清楚，有無涂改。5. 護理部主要職責(zé)：（1） 統(tǒng)一制定和修訂全院護理操作規(guī)程、護理常規(guī)和管 理制度。（2）深入科室，了解護理工作情況， 檢查護理質(zhì)量，進 行技術(shù)指導(dǎo)，及時進行評價和提出改進意見，以提高護理質(zhì)量。（3）對護理意外、差錯、事故，認真組織研究，分析原 因，提出整改措施并落實。（4）每月定期考核各科室護理質(zhì)量與安全管理落實情 況，提出持續(xù)改進意見。（5） 組織全院護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，開展護理科研、 護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)活動、交流護理經(jīng)驗，提高?？茦I(yè)務(wù)水平，推動護理工作。6. 感控辦主要職責(zé)：（1）根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管 理的法

8、律法規(guī)要求，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計劃；組織擬定醫(yī)院及重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，組 織實施，督導(dǎo)和評價。（2）對全院各級各類醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染 的職業(yè)衛(wèi)生安全防護和控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)工作。（3）對全院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、 醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（4 ）進行醫(yī)院感染情況監(jiān)測 定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、 消毒、滅菌效果進行監(jiān)督，及時匯總分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問 題，及時與有關(guān)科室聯(lián)系，提出有效干預(yù)措施，并督導(dǎo)實施。7. 藥劑科主要職責(zé)：（1） 按照國家和地方藥政藥事法規(guī)要求，監(jiān)督檢查全院 藥品的使用，負責(zé)藥品管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作。（2）嚴格

9、執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機 構(gòu)藥事管理規(guī)定及處方管理辦法等相關(guān)的法律法規(guī)。（3） 根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)、完善、可行的工 作制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)，并認真落實和執(zhí)行。（4）負責(zé)醫(yī)院藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì) 量監(jiān)督，以及臨床用藥管理工作。（5）建立臨床藥師制度，積極開展?？婆R床藥師工作。（6）負責(zé)院內(nèi)藥品不良反應(yīng)/事件信息的收集、整理監(jiān)察和上報工作，做好全院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)/事件信息上報的宣傳培訓(xùn)。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1. 主要職責(zé)：（1） 建有質(zhì)量與安全管理小組（即質(zhì)量監(jiān)控小組），由 科主任、護士長、以及具備資質(zhì)的負責(zé)專項工作的人員組成，科主任擔(dān)任

10、組長，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，小 組成員有明確分工和職責(zé)（需指定一名成員作為科室質(zhì)控聯(lián) 絡(luò)員）；負責(zé)對本科室的醫(yī)療工作質(zhì)量和安全進行管理，認真履行職責(zé)，定期自查、評估、分析和整改；積極開展全員全 過程的質(zhì)控工作，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，切實做好對科室 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制，不斷推進全面質(zhì)量管理。（2）按照國家法律、法規(guī)、衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準、 行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任等要求，建立健全本科室質(zhì)量與安 全管理的各項規(guī)章制度：包括醫(yī)療核心制度、工作流程、崗 位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范等，制定提高科室 質(zhì)量與安全管理水平的工作計劃和措施，并定期對科室各項 規(guī)范性文件進行修訂。（3

11、） 按照科室各項管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范等要求，尤 其是結(jié)合等級醫(yī)院評審標(biāo)準，加強本科室質(zhì)量與安全評價體 系建設(shè)，針對醫(yī)療、護理、感控、單病種質(zhì)量、臨床路徑、設(shè)備安全患者服務(wù)滿意度等方面內(nèi)容，建立本科室“質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標(biāo)體系”和“檢查考核辦法”。（4）加強質(zhì)量與安全檢查， 每月至少開展一次對科室人員執(zhí)行醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作和診療規(guī)范，以 及科室完成質(zhì)量與安全指標(biāo)等方面內(nèi)容情況的檢查考核，并 召開例會對檢查考核結(jié)果進行分析記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時 整改并與績效考核掛鉤。（5）每季至少召開一次質(zhì)量與安全管理小組專題例會并記錄，就科室季度質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和季度質(zhì)量與安全管理工 作進行匯總分析

12、，應(yīng)用質(zhì)量改進PDCA（即計、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)法，針對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題和安全隱患提出改進計劃和措施，組織實施，解決問題，并對結(jié)果進行檢查，建立 新的標(biāo)準和規(guī)范，不斷推進科室質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。（6）負責(zé)定期組織對本科室職工進行質(zhì)量與安全工作 培訓(xùn)教育，加強對衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、行為規(guī)范以 及科室規(guī)范性文件的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)內(nèi)容記錄。（7）科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)積極聽取科室職工對 科室和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的意見和建議，針對科室層面的 積極加以解決；不能解決或針對醫(yī)院層面的可匯報質(zhì)量管理 部辦公室。（8）PDCA1環(huán)法持續(xù)改進例表如下：知丁2、科室質(zhì)量安全管理部分指標(biāo)參考：(1)

13、需急會診患者在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\率95%;(2) 嚴重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他威脅生命 需緊急手術(shù))患者 30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室比率70%;(3) 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率95%;(4) 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%(5) 上級醫(yī)師48h內(nèi)對診療方案核準率95%(6) 科室平均住院日指標(biāo)天；(7) 對符合進入臨床路徑標(biāo)準的患者達到入組率不低于70%,入組完成率不低于 50%;(8) 住院患者抗菌藥物使用率不超過% ;(9) 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天DDDs 以下；(10) 特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率50%;(11) 限制使用級抗菌藥物微生物送檢率80%(

14、12) 術(shù)前準備制度執(zhí)行率95%;(13) 手術(shù)離體組織送檢率 100%;(14) 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95%(15) 手術(shù)安全核查執(zhí)行率95%;(16) 手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%;(17) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%(18) 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視評估率達到100%;(19) 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%;(20) 符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準達30%;(21) 中醫(yī)科病房中醫(yī)治療率 70%;(22) 康復(fù)治療有效率90%;(23) 康復(fù)科住院患者康復(fù)功能評定率>98%(24) 康復(fù)科設(shè)備完好率90%(25) 康復(fù)科平均住院日W 3

15、0天；(26) 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險評估率95%;(27) 高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率95%(28) 對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知 曉率80% 護士知曉率 100%;(29) 護理技術(shù)操作合格率 90%;(30) 急救物品、藥品完好率 100%(31) 腕帶使用率100%;(32) 出院患者回訪率90%;(33) 一人一針一管執(zhí)行率 100%;(34) 患者健康教育知曉率 60%;(35) 門診患者抗菌藥物處方比例不超過% ;(36) 處方藥品化學(xué)通用名使用率達95%;(37) 高危藥品標(biāo)識符合率 95%;(38) 特殊藥品標(biāo)識和貯存符合率95%(39) 微生物常規(guī)項目

16、W 4個工作日出報告符合率 90%;(40) 檢驗報告合格率95%;(41) 檢驗科對輸血相關(guān)制度知曉率95%;(42) 血液的出入庫記錄完整率為100%;(43) 供、受血者血型復(fù)查率為100%(44) 血液有效期內(nèi)使用率為 100%(45) 血液發(fā)出后，受血者和獻血血標(biāo)本于 2C6。保 存至少7天，保存完整率為 100%(46) 病理常規(guī)診斷報告準確率 95%;(47) 病理診斷報告在 5個工作日內(nèi)發(fā)出95%;(48) 大型X線設(shè)備檢查陽性率50%;(49) CT檢查陽性率60%(50) 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析符合率> 90%;(51) 患者出院后，住院病歷在 7個工作日之內(nèi)回歸病 案科90%;(52) 病歷甲級率90%(53) “住院病歷首頁”各項信息的正確率90%(54) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每周 1次，參加人數(shù)80%;(55) 醫(yī)務(wù)人員洗手方法正確率 80%(56) 住院患者滿意度90%;(58) 門診患者滿意度90%;(59) 在崗人員參加“三基”考核合格率95%;三、主要措施及工作要求(一) 各組織認真履行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職責(zé)。包括:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組。(二) 督促各臨床醫(yī)技科室認真落實各項診療常規(guī)和規(guī) 章制度，尤其