急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

1、急性st段抬高心肌梗死臨床路徑（ 2009 版）一、急性st段抬高心肌梗死（stemi）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemixicd1o: i21oi21.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)急性st段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病分會(huì)，2001年）、2007年acc/aha及2008年esc 相關(guān)指南1. 持續(xù)劇烈胸痛30分，含服硝酸甘油（ntg）不緩解；2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖st段抬高0.1mv;3心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶ck、ck同功酶mb、心肌特異的 肌鈣蛋白ctnt和ctnl肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩 項(xiàng)條件時(shí)，即

2、確定診斷為stemi,不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢 測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)急性st段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病分會(huì)，2001年）、2007年acc/aha及2008年esc 相關(guān)指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1 ）直接pci （經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）:%1 具備急診pci的條件，發(fā)病v12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；%1 高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但ami<36小時(shí)，休克v18 小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；%1 有溶栓禁忌證者；%1 高度疑診為stemi者。

3、急診pci指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time ） <90分鐘。 （2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：%1 無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)的患者；%1 無條件行急診pci;%1 pci 需延誤時(shí)間者（door-to-balloon time>90 分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（doocto needle time） v30分鐘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd10: 121.0-121.3急性st段抬高心肌梗 死疾病編碼；2. 除外主動(dòng)脈夾層

4、、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天 所必需的檢查項(xiàng)目。1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；2. 血常規(guī)+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標(biāo)記物；5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、hiv、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、d二聚體（d - dimer）.腦鈉肽（bnp）;2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3. 血?dú)夥治觯?. 床旁胸部x光片；5. 床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、0

5、受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯毗格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用gpiib/ illa受體拮抗劑;3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）;6. 鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時(shí)間。ami起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診pci治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如 患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克 者，仍應(yīng)實(shí)施急診pci治療。1. 麻醉方式：局部麻醉；2. 手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3. 術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（gpiib/ illa受體 拮抗劑）、血管活性藥、抗心律

6、失常藥；4. 術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷 標(biāo)記物（6小時(shí)測一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +0b、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、bnp、c-反應(yīng)蛋白或hscrp、 d-dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部x光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 -14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3心電穩(wěn)定;4心功能穩(wěn)定；5 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1. 冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期pci;3. 有合并癥、病情危重不能出ccu和出院；4. 等待擇期cabg;

7、5 患者拒絕出院。注：適用于stemi發(fā)病v12小時(shí)者，擇期pci患者不適用本流程。二、急性st段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemi） （icdio： 121.0-t21.3）患者姓名：性別:年齡:門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月_日吋分到達(dá)急診科吋間：年 月曰吋分溶栓開始吋間:年一月日_吋_分pci開始吋間：年_月_日_吋分住院日期：年月日出院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實(shí)際住院日:天時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（1130分鐘） 王 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖

8、開始急救和常規(guī)治療 急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5 分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急 救治療 迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接pci 治療”的適應(yīng)證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對(duì)擬行“直接pci”者，盡快術(shù)前 準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病 情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和 導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等） 對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、 簽署知情同意書并盡早實(shí)施重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 描記"18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動(dòng) 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī) 治療” 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食 鎖靜止痛 靜脈滴注硝酸甘汕 盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶

9、栓”治療 從速準(zhǔn)備和開始急診pci治療 實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診pci前必 杳項(xiàng)日） 建立靜脈通道 血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理 工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備 配合急救治療（靜脈/口腿合藥等） 靜脈抽血準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和 辦理“入院手續(xù)”等工作 急性心肌梗死護(hù)理常'規(guī) 完成護(hù)理記錄 特級(jí)護(hù)理 觀察并記錄溶栓治療過程屮的病 情變化及救治過程 配合監(jiān)護(hù)利急救治療 配合急診pci術(shù)前準(zhǔn)備 做好急診pci患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班醫(yī)師

10、 簽名注：適用于stemi發(fā)病v12小時(shí)者，擇期pci患者不適用木流程。時(shí)間到達(dá)急診科（3190分鐘）住院第1天（進(jìn)入ccu24h內(nèi)）主要診療工作做好患者“急診室=導(dǎo)管室 = ccu”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過程屮的病情變 化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“肓接 pci”治療密切觀察并記錄“宜接pci”治療屮 的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至 ccu繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者 轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并 發(fā)癥完成病歷帖寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、

11、 危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方 案預(yù)防感染（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢査梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)估重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接 pci過程中的病情變化和救治過程 持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等 監(jiān)測） 吸氧 準(zhǔn)備溶栓、直接pci治療中的救治 實(shí)施溶栓治療 實(shí)施直接pci治療長期醫(yī)囑：急性上肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理臥床、吸氧記錄24小時(shí)出入量流食或半流食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測等）心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測卩阻滯劑（啟気證者常規(guī)使w） acei （不能耐關(guān)創(chuàng) arb 咖硝酸酯類藥物阿司匹林、氯此格雷 1齢應(yīng)術(shù)后應(yīng)用低分了肝素2-8天

12、調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：病危通知心電圖感染性疾病篩查床旁胸部x光片床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理 工作急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄配合總接pci觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄做好轉(zhuǎn)運(yùn)回ccu的準(zhǔn)備急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、 靜脈和口服給藥抽血化驗(yàn)執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班白班小夜班人夜班小夜班人夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入 ccu24-48h）住院第3天（進(jìn)入 ccu48-72h） 王 要 診 療 工 作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 急性心梗和

13、介入并發(fā)癥預(yù)防 和診治 病歷書寫和病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng) 估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測 上級(jí)醫(yī)師杳房：梗死面積和心功能再評(píng) 價(jià) 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出ccu重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理或i級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時(shí)出入雖 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測等） 3卩齡劑冊忌證mow acei （不能耐受者可選用 arb治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯眈格勰合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分了肝素28天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)

14、志物長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) i級(jí)護(hù)理 床上或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 保持人便通暢 間斷吸氧 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 度監(jiān)測等） b刪擠1（找忌證者苗規(guī)朋） acei （不能耐受者可選用arb治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分了肝素28天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理 工作 配合急救和治療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指 導(dǎo)患者恢硼的康復(fù)和腸 配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出ecu至 普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教情異錄 病變記無有，原因：1.2.無冇，原因

15、：1.2.士名 護(hù)簽口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可 給予多巴胺。時(shí)間住院第4-6天 （普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日） 王 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分 層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和 治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估：包 括 pci、cabg 完成擇期pci 梗死面積和心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后

16、和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家加出院 向患者交待出院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診h期 將“出院總結(jié)”交給患者 如患者不能出院： 請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原 因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防 的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 11級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 b阻滯劑（無禁忌證者常 規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用 arb治療） 口服硝酸酯類藥物 阿訶匹林、氯|比格雷聯(lián)臺(tái)應(yīng)hj 術(shù)后應(yīng)用低分子肝索2-8天 調(diào)脂治療：他汀類線物 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 11級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 b 1則擠1（礙詢者鴿螂州） acei （不能耐受者可選用 arb治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝索2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便弟規(guī)凝101刀能牛化 心電圖、心贓超丸胸部x光j ；長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) iii級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 b阻滯劑（無禁忌證者常規(guī) 使用） ac