徐州市公務員醫(yī)療補助辦法解讀

1、徐州市公務員醫(yī)療補助辦法解讀（精編版）徐州市勞動和社會保障局徐州市醫(yī)療保險基金管理中心（二六年十一月十四日）徐州市醫(yī)療保險政策宣傳（公務員篇） 第一部分 新文件出臺的背景 第二部分 我市公務員醫(yī)療補助辦法有關規(guī)定解讀第一部分新文件出臺的背景 1.公務員醫(yī)療補助與基本醫(yī)療保險待遇的銜接2.公務員醫(yī)療補助與門診慢性病補助有關規(guī)定的銜接3.公務員醫(yī)療補助與工傷保險有關規(guī)定的銜接4.為控制一些不合理的醫(yī)療支出而增加的舉措 公務員醫(yī)療補助與基本醫(yī)療保險的銜接公務員醫(yī)療補助與基本醫(yī)療保險的銜接 公務員醫(yī)療補助保險是在基本醫(yī)療保險基礎上的一個補充險種，公務員人群應在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上再享受公務員補助

2、，所以，醫(yī)療補助辦法應予以調(diào)整。公務員醫(yī)療補助與門診慢性病補助公務員醫(yī)療補助與門診慢性病補助的銜接的銜接 門診慢性病病種，由原來的13種增加到34種，為了保證公務員中患慢性病的人員也能享受到補助，所以，醫(yī)療補助辦法也應做相應調(diào)整。 公務員醫(yī)療補助與工傷保險有關規(guī)公務員醫(yī)療補助與工傷保險有關規(guī)定的銜接定的銜接 國家對工傷保險政策進行了調(diào)整，江蘇省也于2005年發(fā)布了工傷保險藥品目錄，因國家公務員按規(guī)定享受的工傷保險的有關待遇由公務員醫(yī)療補助經(jīng)費支出，所以，醫(yī)療補助辦法相應也要調(diào)整。為控制一些不合理的醫(yī)療支出而增加的舉措 1.重申了公務員醫(yī)療補助的最高補助限額 2.公務員其他門診費用醫(yī)療補助的結算

3、方式改為后付制第二部分 我市公務員醫(yī)療補助辦法有關規(guī)定解讀 我市公務員醫(yī)療保險待遇 一、公務員人群關注的醫(yī)保待遇問題 1.與參保人員切身利益相關的政策點 2.公務員補助新老文件的不同 二、醫(yī)保經(jīng)辦機構為您提供的服務 我們可以為您提供的服務：政策咨詢、 信息查詢和限時辦結業(yè)務一、公務員人群關注的醫(yī)保待遇問題 參保后每月要繳納多少費用? 我們繳納的醫(yī)保費是怎樣管理的? 我的個人帳戶每月能劃入多少錢呢? 參保后怎樣就診、就醫(yī)，費用怎么報銷？公務員有什么補助待遇嗎？ 遭遇不公正的醫(yī)保待遇該找誰呢?參保后每月要繳納多少費用參保指的是什么保險：基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助險具體計算時，見角分進元。舉例說明：

4、基本醫(yī)療保險：一在職人員，上年度月收入為2888元，個人每月應繳納57.76元，見角分進元，實際繳納58元。退休人員個人不繳費。大病醫(yī)療保險：在職職工、退休人員每人每年繳36元。職別 基數(shù) 單位繳納個人繳納在職職工上年度月收入7%36/年2%36/年退休人員上年度養(yǎng)老金7%36/年36/年我們繳納的醫(yī)保費是怎樣管理的 公務員基金的征收和支出管理：收支兩條線 基金的征收由地稅部門負責，基金征收后由財政部門設立單獨的社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線管理。 醫(yī)保經(jīng)辦機構負責應征基金的審核、計算及結算辦法的管理和具體經(jīng)辦工作。 我們繳納的醫(yī)保費是怎樣管理的 基金的劃分：統(tǒng)帳結合 參保個人繳納的

5、基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人帳戶的部分外，全部作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，集中調(diào)劑使用。 1.個人帳戶主要用于支付門診費用和購藥費用。 2.統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院、門診特定項目、門診部分慢性病和家庭病床的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為32000元。 3.大病醫(yī)療救助基金用于支付參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費用。一年內(nèi)最高支付限額為12萬元。我的個人帳戶每月能劃入多少錢呢 個人帳戶的劃入計算也是見角分進元。 不同的職業(yè)狀態(tài)及年齡段 在職職工退休人員3536-4546 70 70個人帳戶劃入比例3%3

6、.3%4.2%6%7%以月收入2888元為例計算得數(shù)86.6495.30121.29173.28202.16實劃金額87元96元122元174元203元參保后怎樣在門診就醫(yī)、購藥 門診或購藥須持醫(yī)保證歷卡，刷卡就醫(yī)付費。 非處方藥可以在藥店直接購買，處方藥可以在醫(yī)院開處方后去藥店購買。 門診及購藥時一定要刷卡 刷卡的目的不僅是為了付費，還有更重要的作用是記錄個人的醫(yī)療消費信息，即使卡內(nèi)金額為0，也要刷卡就醫(yī)。門診、購藥的費用有補助嗎 一、門診、購藥的付費方式門診或購藥時通過刷卡，使用個人帳戶資金付費，如果卡內(nèi)金額不夠，由參保人員個人現(xiàn)金支付余額。 二、門診、購藥費用可以享受的補助1.文件依據(jù)：

7、文件依據(jù)：市政府關于印發(fā)徐州市國家公務員醫(yī)療補助辦法的通知（徐政發(fā)200359號）市政府關于調(diào)整徐州市國家公務員醫(yī)療補助辦法有關規(guī)定的通知（徐政發(fā)2006114號）2.政策要點：政策要點： 公務員人群可以享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和公務員補助基金雙重補助的待遇。在門診費用補助上先享受統(tǒng)籌基金的補助待遇，再由公務員補助基金給予再補助。統(tǒng)籌基金給予門診補助的范圍主要是門特、門慢及癌癥患者（非放、化療、介入治療期間。公務員補助基金給予門診補助的范圍除上述三類人員外，還有其他幾種情況可以得到補助。門診、購藥的費用有哪些補助 公務員補助是在統(tǒng)籌基金補助的基礎上，對個人自付的部分進行再補助。所以要先了解統(tǒng)

8、籌基金對門診費用有哪些補助，然后再了解公務員補助再補助的辦法。 下面按公務員人群的門特、門慢和其他門診費用三 個類別，結合公務員補助新老文件的區(qū)別，從病種范圍、起付標準、補助比例、補助限額、結算方式五個方面詳細解釋公務員補助的具體待遇。公務員門特人員的補助待遇簡介 新文件出臺后，在病種范圍、起付標準、補助比例和補助方式上沒有變化， 一個根本變化是門診補助支付渠道有變化，并重申了公務員門診特定項目補助的最高支付上限。 老文件規(guī)定，超出起付標準后的門診醫(yī)療費用，由公務員基金補助95%。 新文件調(diào)整為，門診費用先享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的補助待遇，對其中個人自付的部分，由公務員補助基金補助95%

9、，尿毒癥患者最高補助限額為15000元，器官移植患者最高補助限額為20000元，癌癥患者最高補助限額為6000元。公務員門特人員的補助待遇簡介補助范圍關于新文件補助上限的說明老文件超出起付標準后三個上限是指公務員補助基金再補助的上限，而不是醫(yī)?；饒箐N的上限。新文件超出起付標準，由統(tǒng)籌基金補助后的個人自付部分公務員門特人員的補助待遇簡介 起付標準：同一醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員所付門診和住院治療統(tǒng)籌基金的起付標準費用累計達到1200元。建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（含70歲）退休人員按上述規(guī)定的50%執(zhí)行，其他退休人員按上述規(guī)定的65%執(zhí)行。門特人員的門診醫(yī)療費用補助 舉例：公務員

10、，尿毒癥，退休，75歲，一個年度內(nèi)門診住院醫(yī)療費用累計已超出600元，又在三級醫(yī)院發(fā)生了1000元的門診醫(yī)療費用。如何補助呢1000元費用屬住院費用段中5000元以內(nèi)的部分，個人自付比例為16%的一半，即8%。個人分段自付：10008%=80元由公務員補助對個人自付的部分再補助95%8095%=76元個人支付金額為：80-76=4元。所以，該名公務員在享受了統(tǒng)籌基金和公務員補助基金的雙重補助后，1000元的門診費用個人自付的只有4元。 門特人員的門診醫(yī)療費用補助 門特申報時間： 1.尿毒癥患者透析；器官移植患者抗排異治療為隨時申報 2.癌癥患者放療、化療、介入治療為每月5日前申報 公務員門慢人

11、員的門診補助待遇 關于門診慢性病和公務員補助兩個新文件出臺后公務員門慢待遇的變化主要體現(xiàn)在兩個方面： 一、公務員人群的門診補助支付渠道有變化 公務員補助是在基本醫(yī)療保險基礎上的補充保險，但過去的公務員門診補助全由公務員補助基金支付，是不符合規(guī)定的。新文件出臺后，調(diào)整為先由統(tǒng)籌基金支付補助費用，再對其個人自付的部分由公務員補助基金支付，理清了兩個險種的關系。 二、總體上看，公務員人群的補助待遇提高，特別是向患病人員、年齡大的人員傾斜，具體體現(xiàn)在病種范圍擴大、起付標準調(diào)整、補助層次增加、補助上限放寬幾方面。公務員門慢人員的門診補助待遇 確定門診慢性病病種的原則：診斷標準與處置指征比較明確；已經(jīng)確診

12、；病情相對穩(wěn)定，適合堅持在門診治療；病程和治療周期較長，需連續(xù)治療或長期服藥；治療費用明顯高于本暫行辦法第四條規(guī)定的年度內(nèi)起付標準費用以上者；根據(jù)“低水平，廣覆蓋”原則和統(tǒng)籌基金、參保病人的承受能力，盡可能地擴大病種覆蓋面；向老年人易患病種傾斜；堅持逐步調(diào)整和完善的原則。 公務員門慢人員的門診補助待遇（一）病種范圍：13種-34種 門診慢性病分為三大類，補助限額有所不同。 一類門診慢性病：一類門診慢性?。?.慢性活動性肝炎；2.肝硬化失代償；3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7.肝豆狀核變性； 另外，癌癥患者（非放療、化療、介入治療）在一

13、個統(tǒng)籌年度發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險范圍的門診醫(yī)療費用，參照一類門診慢性病的醫(yī)療保險待遇予以補助。公務員門慢人員的門診補助 二類門診慢性?。憾愰T診慢性病：8.結核?。ɑ顒悠冢?；9.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）；10.慢性心功能不全；11.病態(tài)竇房結綜合征；12.冠心?。ㄐ募」Ｈ?3.高血壓?。╥ii期）；14.慢性肺源性心臟??；15.多發(fā)性大動脈炎；16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴張癥；19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風濕關節(jié)炎；23.皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎；24.系統(tǒng)性硬皮病；25.帕金森病；26.重癥肌無

14、力；27.精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；公務員門慢人員的門診補助 三類門診慢性病：三類門診慢性?。禾悄虿。还谛牟。ㄐ慕g痛）；高血壓?。╥i期）； 28.甲狀腺功能亢進癥；29.白塞病；30.骨關節(jié)炎；31.腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥期；32.癲癇；33.前列腺增生；34.強直性脊柱炎。公務員門慢人員的門診補助 （二）起付標準調(diào)整： 老文件規(guī)定門慢的起付標準是“上年度本市職工平 均工資的15%”，2000年的標準是1408元,這一標準執(zhí)行一直執(zhí)行到新文件出臺前并未調(diào)整。 新文件調(diào)整為:在職參保人員1000元、退休

15、參保人 員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助（三）補助比例不變，但由于補助計算辦法改變，實際的補助比例是提高的。 新老文件都規(guī)定：在職職工補助80；退休人員補助85；建國前參加革命工作的老工人和70歲以上退休人員補助90。 但新文件規(guī)定的是在統(tǒng)籌基金補助的基礎上，由公務員補助基金對個人自付的部分按以上比例進行再補助，所以實際的補助比例是提高的。 公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 例：一名在職公務員，門慢，在藥店購藥超出起付標準的門診費用100元，按原辦法由公務員補助基金直接補助80元，個人自付20元。 新辦法是先由統(tǒng)籌基金按門慢

16、人員補助75元，公務員基金再對25元補助80%，即20元，個人只要支付5元，經(jīng)過雙重補助后，實際的補助比例高達95%。 具體計算方法： 統(tǒng)籌基金支付=10075%=75元 公務員基金支付=（100-75）80%=20元 個人支付（賬戶或現(xiàn)金）=100-75-20=5元公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 （四）補助上限放寬1.統(tǒng)籌基金和公務員補助合并補助限額與以往標準相同類別限額一類門診慢性病5000元二類門診慢性病4000元三類門診慢性病2500元公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 2.同時患上述兩種及兩種以上慢性病的患者，在以上單病種最高補助限額的基礎上，按同時患上述另一最高補助限額病種補助額的

17、40進行再補助。 如：某參保人員同時患有暫行辦法中規(guī)定的一類和二類門診慢性病病種并經(jīng)鑒定通過，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)最高補助限額為5000+400040%=6600元。公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 （五）補助方式不變 由計算機應用程序根據(jù)參保人員信息和醫(yī)療消費信息自動計算，進行補助，不需另辦報銷手續(xù)。 有兩種自動補助方式，一種是實時補助，即超出起付標準后，刷卡實時享受補助；另一種是后付制，即刷卡累計醫(yī)療消費，一個年度計算一次應補助金額并劃入其個人帳戶。 目前，公務員門慢人員實行的是第一種實時補助的方式。公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 （六）補助層次增加 癌癥患者（非放療、化療、介入治療期間） 非

18、放療、化療、介入治療的癌癥患者參照一類門診慢性病待遇予以補助。 公務員門慢人員的門診醫(yī)療費用補助 門診慢性病申報時間 1.每季度最后10天由單位申報 2.癌癥患者非放療、化療、介入治療每月5日前申報 其他門診補助 1.其他門診（購藥）醫(yī)療費用，全部由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付；個人賬戶資金不足時，由個人用現(xiàn)金支付，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用超過上年度我市在崗職工年平均工資10的部分，根據(jù)公務員醫(yī)療補助經(jīng)費節(jié)余情況給予補助，最高補助限額為1500元，最高補助比例為50；補助金額于次年3月底前劃入個人帳戶。其他門診補助具體說明一個統(tǒng)籌年度：1月1

19、日至12月31日。起付標準：今年是1884.9元。最高補助比例：50%。最高補助限額：1500元。補助方式為后付制：即先由個人刷卡支付，卡內(nèi)余額不足時現(xiàn)金支付。次年三月份前將應補助金額劃入其個人帳戶。其他門診補助公務員在享受醫(yī)療補助后，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用個人自付（不含起付標準）仍超過上年度我市在崗職工年平均工資20的部分，視公務員醫(yī)療補助經(jīng)費節(jié)余情況給予適當?shù)脑傺a助。 3.當年公務員醫(yī)療補助經(jīng)費如有結余，結余資金于次年3月底前劃入公務員個人帳戶。 以上兩種情況的具體辦法由市勞動保障部門會同市財政部門共同制定，經(jīng)市政府批準后實施。以前

20、公務員門診1500元的補助取消了嗎？ 可見，對公務員人群中的非門特、門慢人員的1500元的補助并沒有取消，只是對補助的辦法進行了調(diào)整。 起付標準按文件規(guī)定調(diào)整了，最高補助比例調(diào)整為50%了，而且不再按醫(yī)院級別劃分了，結算方式由原來的實時補助改為了后付制。 參保后怎樣去住院 一、辦理住院手續(xù)須持證、歷、卡，使用醫(yī)保ic卡刷卡住院，基本醫(yī)療保險證留在住院處，出院時住院處按規(guī)定填寫相關內(nèi)容?；踞t(yī)療保險病歷留在病房，出院時由住院醫(yī)生書寫出院記錄。 二、需按規(guī)定交納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用。 三、住院期間的醫(yī)療費用，需要由醫(yī)保支付的部分，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)院進行結算。 四、辦理住

21、院手續(xù)后醫(yī)?？樽≡和？顟B(tài)，在門診不能使用。住院醫(yī)療費用能報銷多少 符合醫(yī)保范圍：甲類費用全部在醫(yī)保范圍內(nèi)，乙類費用的90%在醫(yī)保范圍內(nèi)，丙類費用全部自費。 起付標準：指醫(yī)保基金開始報銷前，個人要先花到的“門檻費”，這部分是不予報銷的。 個人分段自付：指超出起付標準后的醫(yī)療費用，按不同的費用段，報銷的比例不同，個人自付的比例也不同。 最高支付限額：指醫(yī)?；鸾o予報銷的金額最高支付到一定限額后，再發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。住院醫(yī)療費用能報銷多少 1.起付標準：指超出一定的門檻費后的醫(yī)療費用，才可以由醫(yī)?；痖_始報銷。具體標準如下三級二級一級 年度累計在職8004002001200退休（ 70）520260130780退休（ 70） 400200100600住院醫(yī)療費用能報銷多少 2.分段按比例自付：指超出起付標準后的住院費用，分不同的費用段按不同的比例報銷。（參見下表，以在職人員為準，建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（含70歲）退休人員按上述規(guī)定的50%執(zhí)行，其他退休人員按上述規(guī)定的65%執(zhí)行。）醫(yī)療費用段定點醫(yī)療機構級別一級二級三級起付標準以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8% 住院醫(yī)療費用能報銷多少 3.最高支付限額：指分段按比例報銷的醫(yī)?；鹱罡咧Ц兜揭欢ㄏ揞~后，再