危重癥的識(shí)別與初步處理110

1、 病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛 a. asphyxia 窒息窒息及呼吸困難及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏虾粑拦Ｗ瑁ǔＲ娦夭看┩競(jìng)?、氣胸或上呼吸道梗阻）b. bleeding 大出血大出血與休克與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量（短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）c. c1： cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 c2 ： coma 昏迷昏迷d. dying (die) 正在發(fā)生的正在發(fā)生的死亡死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過（心臟停搏時(shí)間不超過5 10分鐘）分鐘） 通過對(duì)生命通過對(duì)生命“八征八征”的重點(diǎn)體格的重點(diǎn)體格

2、檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危急危重癥重癥t、p、r、bp， c、a、u、s。1 1、體溫體溫（t）：）： 正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 37.337.3稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 3535稱為稱為低體溫低體溫。2 2、脈搏脈搏（p）：）：細(xì)速？細(xì)速？ 正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（r）：）： 正常正常 14 14 2828次次/ /分、分、平穩(wěn)平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰同時(shí)聽診雙肺

3、，呼吸音清晰一致，未聞及干濕一致，未聞及干濕羅羅音。音。 呼吸異常：如雙吸氣、長(zhǎng)吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸（下頜呼吸）及嘆氣樣呼吸。 極危指征 不規(guī)則或淺慢；rr40次/分或5次/分；sao235%）。 危重表現(xiàn)： 極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動(dòng)圖；ct掃描4 4、血壓血壓（bp）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmhg 或或平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 70 70 mmhg（平均動(dòng)脈壓舒張壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 脈壓差：脈壓差： 30 30 mmhg 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮

4、休克的可能性；可能性；而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmhg90mmhg，則稱之為，則稱之為高高血壓。血壓。5 5、神志神志（c）：）： 如果病人如果病人煩躁、緊張不安煩躁、緊張不安，往，往往提示往提示休克早期休克早期；而；而神志模糊、淡神志模糊、淡漠或嗜睡漠或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；，說明即將發(fā)生昏迷； 宮外孕、 肺栓塞、 主動(dòng)脈夾層、 心肌梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血。6、瞳孔瞳孔（a）：）： 正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大瞳孔散大并固定提示嚴(yán)重腦缺氧并固定提示嚴(yán)重腦缺氧，瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品或鎮(zhèn)靜劑瞳孔縮小

5、提示有機(jī)磷、毒品或鎮(zhèn)靜劑中毒中毒，而，而一大一小一大一小為腦疝形成。為腦疝形成。7 7、尿量尿量（u）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h稱為稱為尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h稱為稱為尿尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性急性腎功能衰竭（腎前性、腎性、腎后腎功能衰竭（腎前性、腎性、腎后性）。性）。8 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（s）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示蒼白、四肢濕冷提示休克休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧缺氧； 皮膚黏膜皮膚黏膜黃染黃染可能為可能為肝細(xì)胞性、肝細(xì)胞性、溶溶血血性或者阻塞性

6、性或者阻塞性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛皮膚黏膜廣泛出血出血說明凝血機(jī)說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了能障礙，提示發(fā)生了 dic。 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane523867 神神 志志 cconsciousness 尿尿 量量 u urine 瞳瞳 孔孔 aapple of ones eye 在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不樂觀。 肢端溫度：溫暖、濕冷 鼻翼扇動(dòng)：缺氧 抽搐：腦的問題 頭痛、嘔吐：腦，胃，腸，糖尿病. 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 軀干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛屬高危問題。 妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是診斷

7、腹痛的核心 即刻致命問題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。 感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。 急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、 無(wú)白細(xì)胞增高。 易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。 易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。. 基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。 診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。 腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患 外科病，煩躁不安 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用止痛藥 止痛是對(duì)癥；應(yīng)全面檢查病因 突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時(shí)最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。 抽搐=危重癥狀。 不能控制者幾乎均死亡。 絕大多數(shù)病因危重 例外：如低鈣血癥、癔病等。

8、青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。 顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性 心臟：阿斯、心律失常、完全性avb 代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性 中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、 其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病 三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、 氯化芳香族碳?xì)浠衔?抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。 大環(huán)內(nèi)酯類。 滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。 殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）、 嘔吐輕、中、重、危 必查hb、hct；酮體、尿糖 必糾血液濃縮；酮體 必鑒心、腦、腹 糖尿病酮癥酸中毒，嘔吐，輸葡萄糖死亡 宮外孕嘔

9、吐誤診急性胃腸炎脫水死亡 1. 輸葡萄糖前，排除糖尿病 2. 嘔吐：血常規(guī)hct脫水 尿常規(guī)酮體、比重、尿糖對(duì)對(duì)有有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須生命危險(xiǎn)的急癥者，必須 先先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”，即：，即： 判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因?qū)ΠY、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病救命、但暫不治病 所謂所謂先先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！ a、呼吸困難（、呼吸困難（asphyxia） 端坐體位端坐體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管面罩面罩無(wú)創(chuàng)加壓面罩無(wú)創(chuàng)加壓面罩氣管插管氣管插管

10、b、大出血（、大出血（bleeding） 立即徹底止血立即徹底止血 建立靜脈通路建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容快速補(bǔ)液擴(kuò)容輸液輸液加壓輸液加壓輸液多巴胺多巴胺ne（深靜脈）（深靜脈） c1、心悸（、心悸（cardiopalmus） 端坐體位，心電圖端坐體位，心電圖 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路 心律失常：胺碘酮心律失常：胺碘酮 c2、昏迷（、昏迷（coma） 開放氣道，觀察瞳孔開放氣道，觀察瞳孔 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路 d、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（dying） 立即呼救、立即呼救、仰臥位仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫（室顫）電擊除顫（室顫）+復(fù)蘇

11、藥物復(fù)蘇藥物2 2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何適用于任何急危重癥：急危重癥：（1 1）體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2 2）開放氣道開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3 3）有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩（4 4）建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠（5 5）糾正糾正水電酸鹼失衡水電酸鹼失衡酌情酌情靜靜 脈輸液（多選脈輸液（多選平衡鹽液平衡鹽液和糖水）和糖水） 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 開放氣道開放氣道airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)circulation 心臟心臟（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有無(wú)出血）（有無(wú)出血） 血液血液（量和質(zhì)）（量和質(zhì)） 第四步第四步 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)diagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度脈氧飽和度基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（btls）：）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有作技能共有 4項(xiàng)，稱之為