小兒骨折特點(diǎn)

1、總論總論n兒童不是成人簡單的成比例縮小，而 有其獨(dú)特的解剖，生理特點(diǎn)。同樣，兒童 骨骼在其解剖結(jié)構(gòu)，生理功能，生物力學(xué) 等等方面均有其特點(diǎn)，并且隨 生長發(fā)育而不斷變化。n因而圍繞兒童 骨折的諸多方面如： 骨折原因，創(chuàng)傷機(jī)制，骨折類型 臨床癥狀，診斷，治療，預(yù)后等 等均與成人骨折有所區(qū)別。n例如：骨骺和骺板的X線表現(xiàn)常 不規(guī)則，易誤診為骨折。另外，兒童 骨折后骨骼的生長加速期在68個月。 要了解畸形的塑形，骺損傷的影響均 需相當(dāng)長的時間。n任何一位骨科醫(yī)生都應(yīng)認(rèn) 識到：不能完全以治療成人骨 折的原則和方法來治療兒童骨 折。 目目 錄錄n一、損傷原因 六、診斷 n二、損傷暴力 七、治療 n三、骨折

2、部位 八、骨折愈合特點(diǎn) n四、骨折類型 九、合并癥n五、臨床癥狀 十、預(yù)后 一、損傷原因一、損傷原因 n1 、產(chǎn)傷：n （1）接生時暴力過大。 n （2）由于其它原因需迅速結(jié)束 產(chǎn)程助產(chǎn)力大。 n （3）新生兒骨骼本身有病理改 變，輕微外力致骨折，如 成骨不全。n 2 、日常生活中造 成的損傷 n 最常見的損傷原因，如摔 倒、游戲、競技性運(yùn)動傷等等。 n3 、交通事故損傷 n 呈逐年增多趨勢，特 點(diǎn)：多為高能量損傷，多 發(fā)骨折，粉碎骨折，且合 并臟器損傷。 二、損傷暴力二、損傷暴力 n兒童骨折多由間接暴力造成。 n造成骨折的暴力往往并不大。 n多發(fā)生青枝骨折或移位較小。n兒童股骨頸骨折往往是較

3、 大的暴力造成。n當(dāng)暴力不大而 發(fā)生此部位骨折的，應(yīng)注意是 否為病理性骨折。n前臂旋前、縱向牽拉上肢，易致牽拉肘。n復(fù)位時不用牽拉，而要于屈伸時外旋，若仍未 復(fù)位可內(nèi)旋.n 首次損傷時多環(huán)狀韌帶部分撕裂，并滑向肱橈關(guān)節(jié)，形成牽拉肘。n肘微屈摔傷，造成肱骨髁 上骨折.n肘后直接暴力造成屈曲型肱骨髁 上骨折。壓迫尺神經(jīng)n跌倒時的內(nèi)翻應(yīng)力使肱骨外髁骨折移位。n伸肌總腱及側(cè)副韌帶的牽拉，使肱骨外髁骨塊移位。 n 肘過伸跌倒，腕、指極度 背伸， 背伸，因攜帶角自然外翻加上屈肌總腱的突然牽拉，造成內(nèi)上髁撕脫骨折。n外翻應(yīng)力可致尺骨近端青枝 骨折，合并橈骨頸或內(nèi)上髁骨折。 n 肘關(guān)節(jié)伸直摔傷，合并外翻應(yīng)力，

4、可致內(nèi)上髁或橈骨頸骨折。n肘伸直跌倒的內(nèi)翻應(yīng)力，致尺骨近端 青枝骨折，橈骨頭外側(cè)脫位。n肘屈曲位剪式應(yīng)力損傷,可造成鷹嘴骨折。n屈肘位剪應(yīng)力,鷹嘴部位的直接暴力使其 骨折；或可合并完整的上尺橈關(guān)節(jié)前移位。 n伸肘、肘后直接暴力造成鷹嘴骨折。此時骨折線呈斜形。n肘過伸摔傷，橈骨頸骨折.n直接暴力使尺骨鷹嘴撞擊內(nèi)髁，造成后者骨折。n肘過伸跌倒，韌 帶和肌肉牽拉造成肱骨內(nèi)髁骨折。三、骨折部位三、骨折部位n 1 產(chǎn)傷致骨折n 肱骨干 60 中 1/ 3 n 鎖骨 20 外 1/3 n股骨干 10 中上 1/3 n 其它 10 n2兒童骨折部位n上肢 70 肘關(guān)節(jié)損傷為主n下肢 27 脛腓骨、股骨干n

5、其它 3 骨盆、脊柱 四、骨折類型四、骨折類型 n1 、青枝骨折 n為一種成角的不完全骨折。 n可以有明顯畸形，但異?；顒?度很小。多見于前臂下1/3。 n2、骨膜下骨折 n完全性骨折，皮質(zhì)斷裂，骨膜 管完整。 n臨床癥狀輕，無明顯畸形。n 竹節(jié)狀骨折： # 為完全性骨折，為垂直擠壓暴 力引起。 # 部位為骨皮質(zhì)與松質(zhì) 交界處。 # 骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁 嵌插。n 3、骨骺損傷n 骨骺分離和骨骺骨折n直接損傷骺軟骨細(xì)胞。n影響骺的血液供應(yīng)而干擾骨生長。n 4、病理性骨折n兒童的發(fā)生率遠(yuǎn)比成人高。 n具有兒童特殊的發(fā)病因素。n無明顯的外傷史，或外力很 輕微而致骨折。病理性骨折的診斷病理性骨折的診斷

6、n病史：n 出生后肢體有無畸形及發(fā)展。 n多次骨折史。n 因其它疾病長時間制動而突然出 現(xiàn)疼痛。n家族中有無類似的患者。n體檢：n 兒童的發(fā)育、營養(yǎng)狀況。n全身皮膚存在異常色素沉著。如 “咖 啡色素斑”。（多發(fā)神經(jīng)瘤合并先 天脛骨假關(guān)節(jié)）n 全身淺表淋巴結(jié)腫大。n頭顱形態(tài)，鞏膜顏色，聽力障礙等。 n 輔助性檢查：n化驗(yàn)：鈣、 磷、堿性磷酸酶變化 nX線：對診斷及治療有指導(dǎo)意義n 同位素：n 病理檢查：穿刺或手術(shù)取活檢 導(dǎo)致病理性骨折的原因?qū)е虏±硇怨钦鄣脑騨 兒童特有： 先天性脛骨假關(guān)節(jié)， 成骨不全，佝僂病 n兒童常見： 骨囊腫，骨纖維異樣 增殖癥，骨感染 n惡性腫瘤： 骨肉瘤，尤文氏瘤，白

7、血病，轉(zhuǎn) 移癌所致骨折在兒童中幾乎不發(fā)生n 其它原因： 脊髓灰質(zhì)炎，腦癱，壞血病，付 甲亢等 病理性骨折的治療原則病理性骨折的治療原則 n 首先處理骨折，然后治療病變。 n病變需手術(shù)治療時，應(yīng)在骨折愈 合后進(jìn)行。 臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征 n 異常活動及功能障礙在兒童裂紋 骨折骨膜下骨折或無移位骨折中 不一定存在。 n不要為證實(shí)骨折而檢查骨擦音， 以免加重?fù)p傷。幾點(diǎn)注意幾點(diǎn)注意n 1、兒童由于懼怕心理，有時會有意 制造假象，如伸出健肢，要小心 漏診。n 2、腫脹明顯且出現(xiàn)迅速，傷后46 小時即可出現(xiàn)淤斑及水泡。n 3、發(fā)熱反應(yīng)：骨折后可持續(xù)34天，與 患兒年齡，損傷程度有關(guān)。n 4、失血反

8、應(yīng)：股骨干骨折失血400600ml， 即可使血色素明顯下降。骨 盆骨折可致大量出血，會有 不同程度休克。 六、診六、診 斷斷 n 1、局部癥狀明顯，應(yīng)注意其它部位損傷。 n2、骺分離：關(guān)節(jié)附近的損傷應(yīng)考慮骺損 傷但在X光片上要將骺線與骨折相鑒別。 n3 、型骺損傷要在發(fā)生骺早閉或出 現(xiàn)畸形時方可確診，此時需注意 損傷機(jī)制。（只要有于骺線部壓 痛都要考慮骨骺損傷，有必要制動） n4、 病理性骨折。n 5 、肱骨外髁骨折，強(qiáng)調(diào)正確的診斷 和準(zhǔn)確的治療。n 6 、舟狀骨骨折：好發(fā)于舟狀骨遠(yuǎn)2/3處， 經(jīng)治療很少不愈合。n7、骨干骺端損傷可以誘發(fā)急性骨髓炎n 出血 細(xì)胞壞死 骨內(nèi)壓力升 高 缺血 細(xì)菌

9、停留 炎癥n 8 、骨折合并神經(jīng)損傷n肱骨髁上骨折 n 伸直橈偏型 正中神經(jīng) n 伸直尺偏型 橈神經(jīng)n 屈曲型 尺神經(jīng)n孟氏骨折，橈骨頸骨折：橈神經(jīng)深支n 肱骨內(nèi)上髁骨折： 尺神經(jīng)，正中神經(jīng)n 肱骨干骨折： 橈神經(jīng)n 肱骨外科頸骨折： 腋神經(jīng) n10 、X光診斷n 兒童骨骼在X光片上的投影與其 本身的形態(tài)是不同的。n 要正確掌握兒童不同年齡段X 光片上的骨骺形態(tài)，二次骨化 中心出現(xiàn)及閉合時間。 n重視骨周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊 周圍脂肪線的X光表現(xiàn)。n 以上三點(diǎn)對兒童骨折， 特別是骺損傷的診斷及治療 均有重要意義。 七、治七、治 療療n（一）兒童骨折治療原則n 1、不能影響骨的生長（勿傷骺板）。n

10、2、盡可能手法整復(fù)，勿輕率行切開復(fù)位。n 3、整復(fù)時爭取解剖復(fù)位，但接受功能位置。n4、整復(fù)時不要造成新的損傷。n 5、骨折愈合拆除固定物后，無需 特殊的康復(fù)治療，禁忌強(qiáng)力被 動活動。 n6、確需手術(shù)治療的骨折，盡可能 少用內(nèi)固定物。n（二）整復(fù)時機(jī)盡早n最理想的整復(fù)時間為腫脹發(fā)生之前。n 局部極度腫脹時，不應(yīng)勉強(qiáng)整復(fù)，應(yīng) 采取措施使其腫脹減輕。 n最遲整復(fù)時間壹周之內(nèi)。 n反復(fù)多次整復(fù)及時間過晚，可引起骨 延遲愈合。 n（三）復(fù)位要求 n1、軸線 恢復(fù)正常 n2、成角 注意矯正n 3、旋轉(zhuǎn) 必須矯正n 4、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位 骨折的治療方法骨折的治療方法 n1 、手法整復(fù)外固定 n無移位，輕

11、度移位可靠固定 n移位骨折爭取滿意位置n 青枝骨折注意回彈成角n 外固定時間應(yīng)充分n2 、牽引治療n 雙重作用：逐漸整復(fù)復(fù)位 復(fù)位后的固定n 8歲以上兒童可考慮骨牽引， 但牽引針勿傷骨骺。n 肱骨髁上骨折 ：Dunlop 牽引 Graham 伸直位牽引 過頭Graham牽引 尺骨鷹嘴骨牽引 骨螺釘牽引 n肱骨髁上骨折 不規(guī)范牽引： 腋窩處形成壓迫！n3 、手術(shù)治療 n關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 n開放骨折 n合并血管，神經(jīng)損傷 n骨折端嵌入軟組織致復(fù)位失敗 內(nèi)固定物的選擇內(nèi)固定物的選擇n原則：盡量少用 n材料：光滑的克氏針，斯氏針， 鋼板， 鋼絲，絲線，可吸 收內(nèi)固定物 八、骨愈合的特點(diǎn)八、骨愈合的特點(diǎn)n 1

12、、愈合能力強(qiáng)，速度快。n 2、骨痂豐富。n 3、骨折后塑形能力很大。 塑形能力的規(guī)律塑形能力的規(guī)律n年齡越小，改造能力越強(qiáng)。骺板越接 近閉合，改造能力越差。n 骨折距骨骺越近，塑形能力越強(qiáng)。n 成角畸形與鄰近關(guān)節(jié)運(yùn)動方向在同一 平面上的矯正的可能性大。n 與骨干生理弧度一致的改造能力強(qiáng)。n短縮畸形可通過骨骺生長發(fā)育的速度 得到矯正。 n側(cè)方移位依靠骨干本身的發(fā)育和塑形 來矯正。 n旋轉(zhuǎn)畸形，矯正能力差。 n兒童骨折后在612個月內(nèi)可完成塑形。復(fù)位與塑形的關(guān)系復(fù)位與塑形的關(guān)系n 復(fù)位要高標(biāo)準(zhǔn)，防 止畸形愈合。若發(fā)生畸 形愈合，則要充分估計 其塑形能力，把不必要 的人為干預(yù)減少到最低 限度。兒童股

13、骨干骨折可接受的畸形兒童股骨干骨折可接受的畸形n 作者 短縮 成角 旋轉(zhuǎn) nCharlie 3cm 15 10-20n Edward 2.5cm 25 0 n Irani 2cm 向前30 0 n 向內(nèi)15 n過邦輔 1-2cm 5-10 0 n4、骨折后肢體過長現(xiàn)象 n原因：骨折 局部血運(yùn)增加 骨 骺血運(yùn)亦增加骨骺軟骨細(xì)胞 增殖 過長 n時限：骨折后68個月最明顯，可持 續(xù)到18個月 n 以股骨干骨折為例，過度生長 0.5-2.5cm，有作者觀察病人710 年發(fā)現(xiàn)：n1、2/3股骨過度生長1cm或更多 n2、過度生長多發(fā)生在愈合期n3、粉碎，長斜形，重疊骨折促進(jìn)過 度生長 n4、對脛骨生長無

14、影響 n5.骨不連接 n兒童極少見，常因誤診、誤治造成。 如肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)上髁 骨折； n脛骨骨折不愈合應(yīng)考慮先天因素。 n股骨頸骨折愈合時間長，固定不牢固或固定時間過短可致不愈合。 九、合并癥九、合并癥n（一）創(chuàng)傷性休克 n兒童對創(chuàng)傷的耐受力強(qiáng) n兒童對損傷反應(yīng)敏感，一旦發(fā)生 休克則進(jìn)展迅速，很難逆轉(zhuǎn)。 （二）筋膜間隔綜合征（二）筋膜間隔綜合征n各種原因所致筋膜室內(nèi)壓力異常增加而引起的肌肉急性缺血、壞死， 神經(jīng)失營養(yǎng)麻痹。為肢體創(chuàng)傷后嚴(yán)重 的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不論采用何種治 療均可能使肢體留下永久性殘疾。 n原因：n1、肌肉供血不足 2、動脈痙攣，靜脈回流受阻 3、血管損傷，局部水腫 4、外在過度壓力 n缺血時間與功能障礙：n神經(jīng)缺血：30分鐘功能異常 n 1224小時永久性功能喪失 n肌肉缺血：24小時功能性改變 n 超過12小時永久性功能喪失 攣縮發(fā)生 n筋膜間隔綜合癥 在兒童多見于下列骨折 ：n肱骨髁上骨折 n前臂雙骨折 n脛腓骨骨折 n脛骨近端骺損傷 治治 療療n關(guān)鍵在于早期診斷。n及時處置，松解全部外固定物。n 及時行減壓手術(shù)：徹底將筋膜 切開。（三）多發(fā)骨折（三）多發(fā)骨