第八章癲癇之局限性發(fā)作

1、1、簡單部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）：、簡單部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）： 以以發(fā)作性一側(cè)肢體、局部肌肉的感覺障礙發(fā)作性一側(cè)肢體、局部肌肉的感覺障礙或節(jié)律性抽搐為特征，或表現(xiàn)為簡單的幻或節(jié)律性抽搐為特征，或表現(xiàn)為簡單的幻覺覺。腦內(nèi)異常放電從局部開始向鄰近的皮。腦內(nèi)異常放電從局部開始向鄰近的皮質(zhì)擴(kuò)散，如放電沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)分布擴(kuò)質(zhì)擴(kuò)散，如放電沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)分布擴(kuò)展，臨床表現(xiàn)為抽搐從拇指展，臨床表現(xiàn)為抽搐從拇指腕部腕部前前臂臂肘肘肩肩口角口角面部逐步發(fā)展，如杰面部逐步發(fā)展，如杰克遜機(jī)械舞中的動(dòng)作很像，又稱為克遜機(jī)械舞中的動(dòng)作很像，又稱為杰克遜杰克遜發(fā)作。發(fā)作。 發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱

2、瘓癱瘓，稱稱Todd麻麻痹痹。2、復(fù)雜部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)：精神感精神感覺性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同覺性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的程度的意識障礙意識障礙及明顯的思維、知覺、情感及明顯的思維、知覺、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙。和精神運(yùn)動(dòng)障礙。精神感覺性精神感覺性表現(xiàn)為吸吮、表現(xiàn)為吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等動(dòng)作的重復(fù)；咀嚼、舔唇、摸索等動(dòng)作的重復(fù)；精神運(yùn)精神運(yùn)動(dòng)性動(dòng)性興奮表現(xiàn)為無理吵鬧、奔跑、自言自興奮表現(xiàn)為無理吵鬧、奔跑、自言自語等。語等?？捎锌捎猩裼伟Y、神游癥、夜游癥夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在有時(shí)在幻覺幻覺、妄想的支配下可發(fā)生、

3、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷人、自傷傷等等暴力暴力行為行為。3、全身強(qiáng)直、全身強(qiáng)直-陣攣陣攣發(fā)作發(fā)作(GTCS、大發(fā)作、大發(fā)作)： 以以意識障礙和全身性對稱性抽搐為特征意識障礙和全身性對稱性抽搐為特征。突然。突然意識喪失意識喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫尖叫、面色青紫面色青紫、尿失禁尿失禁、舌舌咬傷咬傷、口吐白沫口吐白沫或血沫、或血沫、瞳孔瞳孔散散大大。持續(xù)。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分?jǐn)?shù)十秒或數(shù)分鐘后鐘后痙攣發(fā)作自然停止。發(fā)作開始至意識恢復(fù)歷時(shí)痙攣發(fā)作自然停止。發(fā)作開始至意識恢復(fù)歷時(shí)5-10分分鐘。部分病人進(jìn)入鐘。部分病人進(jìn)入昏睡昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的狀態(tài)。醒后有短

4、時(shí)間的頭昏頭昏、煩躁、煩躁、疲乏疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。，對發(fā)作過程不能回憶。 分分 強(qiáng)直期強(qiáng)直期10-30s 陣攣期陣攣期30s-1min或更長或更長 痙攣后期痙攣后期若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷昏迷狀態(tài)者狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài) 是指癲癇發(fā)作頻繁，抽搐期間意識沒是指癲癇發(fā)作頻繁，抽搐期間意識沒有完全恢復(fù)，或一次有完全恢復(fù)，或一次發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)30 min以上者。以上者。誘因：誘因：感染、突然停藥、酗酒、疲勞等。感染、突然停藥、酗酒、疲勞等。 常伴有高熱、酸中毒、脫水，如不及常伴有高熱、酸中毒、脫水，如不及時(shí)搶救，時(shí)搶救，

5、常危及生命常危及生命，可死于腦水腫、，可死于腦水腫、呼吸和循環(huán)衰竭呼吸和循環(huán)衰竭。 患者女性，患者女性，1919歲，學(xué)生，患者入院前一歲，學(xué)生，患者入院前一天上晚自習(xí)時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、心天上晚自習(xí)時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、心慌，隨后大聲尖叫，暈倒在地，呼之不慌，隨后大聲尖叫，暈倒在地，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，口吐少許白沫，嘴唇及應(yīng)，四肢抽搐，口吐少許白沫，嘴唇及面部發(fā)紫，無大小便失禁，持續(xù)約面部發(fā)紫，無大小便失禁，持續(xù)約5-65-6分，醒后仍感頭痛、心慌，遂入某醫(yī)院分，醒后仍感頭痛、心慌，遂入某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)不明顯，于今日到我院做腦治療后好轉(zhuǎn)不明顯，于今日到我院做腦電圖檢查后中午再次出現(xiàn)上訴癥狀。

6、電圖檢查后中午再次出現(xiàn)上訴癥狀。問題：問題：臨床醫(yī)學(xué)診斷是什么？臨床醫(yī)學(xué)診斷是什么？4、失神發(fā)作（小發(fā)作）：、失神發(fā)作（小發(fā)作）： 以短暫的意識障礙為特征。以短暫的意識障礙為特征。突發(fā)性精突發(fā)性精神活動(dòng)中斷，意識喪失、可伴神活動(dòng)中斷，意識喪失、可伴肌陣攣肌陣攣或或自動(dòng)癥自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒，。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒，不超過不超過30s 。常于兒童起病。常于兒童起病。5、強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作6、陣攣性發(fā)作、陣攣性發(fā)作7、肌陣攣性發(fā)作。、肌陣攣性發(fā)作。8、小兒點(diǎn)頭性痙攣、小兒點(diǎn)頭性痙攣 （嬰兒痙攣癥）（嬰兒痙攣癥）重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病治療中心重慶癲癇病?？漆t(yī)院重慶癲癇病專業(yè)醫(yī)院重慶癲癇病

7、治療重慶治療癲癇的醫(yī)院 (1)腦電圖：除了病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦電圖：除了病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，腦電圖檢查被認(rèn)為是迄今為止最外，腦電圖檢查被認(rèn)為是迄今為止最重要的重要的首選的檢查項(xiàng)目首選的檢查項(xiàng)目，常能幫助定，常能幫助定位、定性。位、定性。(2)影像學(xué)檢查：除了已查明的原發(fā)性影像學(xué)檢查：除了已查明的原發(fā)性和癲癇綜合征無需神經(jīng)影像學(xué)檢查以和癲癇綜合征無需神經(jīng)影像學(xué)檢查以外，均應(yīng)做此項(xiàng)檢查。應(yīng)當(dāng)指出：外，均應(yīng)做此項(xiàng)檢查。應(yīng)當(dāng)指出：影影像學(xué)檢查本身并不能診斷，目的是為像學(xué)檢查本身并不能診斷，目的是為了搞清病因病位以及進(jìn)行病因治療和了搞清病因病位以及進(jìn)行病因治療和估計(jì)預(yù)后。估計(jì)預(yù)后。(3)血液化學(xué)檢查：

8、如血糖、血鈣、血鎂、血液化學(xué)檢查：如血糖、血鈣、血鎂、藥物成分等。血糖、血鈣及血鎂濃度的高藥物成分等。血糖、血鈣及血鎂濃度的高低是引起發(fā)作的重要條件。一方面這些因低是引起發(fā)作的重要條件。一方面這些因素的異?？赡苁且鸢l(fā)作的重要因素，另素的異?？赡苁且鸢l(fā)作的重要因素，另一方面可以對一些伴有發(fā)作的疾病診斷提一方面可以對一些伴有發(fā)作的疾病診斷提供依據(jù)，如甲狀旁腺功能減退性癲癇、糖供依據(jù)，如甲狀旁腺功能減退性癲癇、糖尿病癲癇等。而藥物成分測定的主要目的尿病癲癇等。而藥物成分測定的主要目的在于指導(dǎo)臨床用藥，包括選擇作用好的藥在于指導(dǎo)臨床用藥，包括選擇作用好的藥物、確定準(zhǔn)確的劑量。物、確定準(zhǔn)確的劑量。(

9、4)尿液檢查：主要是針對一些遺傳代謝性尿液檢查：主要是針對一些遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥。疾病，如苯丙酮尿癥。1、依據(jù)發(fā)作病史，特別是現(xiàn)場發(fā)作的、依據(jù)發(fā)作病史，特別是現(xiàn)場發(fā)作的典型表現(xiàn)。典型表現(xiàn)。2、腦電圖具有診斷價(jià)值。、腦電圖具有診斷價(jià)值。3、區(qū)別原發(fā)或繼發(fā)，努力尋找病因。、區(qū)別原發(fā)或繼發(fā)，努力尋找病因。1.對繼發(fā)性癲癰應(yīng)積極治療對繼發(fā)性癲癰應(yīng)積極治療原發(fā)病原發(fā)病，進(jìn)行病因治療，對顱內(nèi)占位性病變首，進(jìn)行病因治療，對顱內(nèi)占位性病變首先考慮手術(shù)治療。先考慮手術(shù)治療。2.合理用藥，保證一定的血藥濃度。特別是要合理用藥，保證一定的血藥濃度。特別是要根據(jù)發(fā)作類型選擇最佳藥物。最好單一藥物根據(jù)發(fā)作類型

10、選擇最佳藥物。最好單一藥物治療如兩種以上類型發(fā)作同時(shí)存在，最多治療如兩種以上類型發(fā)作同時(shí)存在，最多只能用兩種藥。只能用兩種藥。3.定時(shí)測掇血中藥物濃度以指導(dǎo)用藥。定時(shí)測掇血中藥物濃度以指導(dǎo)用藥。4.發(fā)作時(shí)治療發(fā)作時(shí)治療 當(dāng)病人還處在全身抽搐和意識喪失時(shí)，原則上是當(dāng)病人還處在全身抽搐和意識喪失時(shí)，原則上是預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥，而不是立即用藥。應(yīng)立預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥，而不是立即用藥。應(yīng)立即讓病人就地睡平，解開衣領(lǐng)、衣扣、衣側(cè)向衣即讓病人就地睡平，解開衣領(lǐng)、衣扣、衣側(cè)向衣側(cè)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧。盡快將壓舌板貨側(cè)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧。盡快將壓舌板貨筷子、紗布、手帕、小布卷等置于病人口腔的一筷

11、子、紗布、手帕、小布卷等置于病人口腔的一側(cè)上、下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐側(cè)上、下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。為防肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。為防止再次發(fā)作，可選用地西泮，苯妥英納、異戊巴止再次發(fā)作，可選用地西泮，苯妥英納、異戊巴比妥納等藥物。比妥納等藥物。5 . 發(fā)作間歇治療發(fā)作間歇治療 癲癇病人在間歇期應(yīng)定時(shí)服用抗癲癇藥物，抗癲癇癲癇病人在間歇期應(yīng)定時(shí)服用抗癲癇藥物，抗癲癇藥物見表。可根據(jù)不同發(fā)作類型選擇適當(dāng)藥物。藥物見表。可根據(jù)不同發(fā)作類型選擇適當(dāng)藥物。藥藥物選擇原則為物選擇原則為：（1）從單一藥物開始，從小劑量開始，逐漸加量

12、。）從單一藥物開始，從小劑量開始，逐漸加量。（2）一種藥物達(dá)到最大有效血藥濃度而不能控制發(fā)作）一種藥物達(dá)到最大有效血藥濃度而不能控制發(fā)作者再加用第二種藥物。者再加用第二種藥物。（3）偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及）偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及5歲歲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲癇藥物。癇藥物。 （4）經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作）經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作1-2年，逐漸減量，腦電年，逐漸減量，腦電圖隨訪。圖隨訪。 嗜睡，頭昏，共濟(jì)失調(diào)嗜睡，頭昏，共濟(jì)失調(diào)肌陣攣性癲癇，不典型小肌陣攣性癲癇，不典型小發(fā)作，嬰兒痙攣發(fā)作，嬰兒痙攣 嗜睡，

13、共濟(jì)失調(diào)，白細(xì)嗜睡，共濟(jì)失調(diào)，白細(xì)胞減少，行為障礙胞減少，行為障礙各型癲癇，尤其用于不典各型癲癇，尤其用于不典型小發(fā)作，失神小發(fā)作，型小發(fā)作，失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作 靜脈注射偶可致呼吸靜脈注射偶可致呼吸 抑制抑制癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥增強(qiáng)增強(qiáng)GABA能抑制能抑制作用，使神經(jīng)元超作用，使神經(jīng)元超極化極化 胃腸道反應(yīng)，肝臟損胃腸道反應(yīng)，肝臟損 害，共濟(jì)失調(diào)，致畸害，共濟(jì)失調(diào)，致畸各型癲癇各型癲癇阻止阻止Na+通道，抑通道，抑制制GABA代謝酶代謝酶丙戊酸鈉丙戊酸鈉 眩暈，嗜睡，胃腸道反眩暈，嗜睡，胃腸道反 應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏，再障應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏，再障小發(fā)作常用藥，對其他類小發(fā)作

14、常用藥，對其他類型發(fā)作無效型發(fā)作無效機(jī)制未明機(jī)制未明乙琥胺乙琥胺 中樞抑制，眩暈，共濟(jì)中樞抑制，眩暈，共濟(jì) 失調(diào)，造血障礙失調(diào)，造血障礙除失神小發(fā)作以外的所有除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇各型癲癇與苯妥英鈉相似與苯妥英鈉相似苯巴比妥苯巴比妥撲米酮撲米酮頭昏，共濟(jì)失調(diào)，剝脫頭昏，共濟(jì)失調(diào)，剝脫性皮炎，再障，多動(dòng)性皮炎，再障，多動(dòng)同上。對中樞性疼痛綜合征同上。對中樞性疼痛綜合征的療效優(yōu)于苯妥英鈉的療效優(yōu)于苯妥英鈉與苯妥英鈉相似與苯妥英鈉相似卡馬西平卡馬西平胃腸道反應(yīng)，牙齦增生胃腸道反應(yīng)，牙齦增生粒細(xì)胞缺乏，再障，粒細(xì)胞缺乏，再障，致畸致畸除失神小發(fā)作以外的所有各除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇，尤其

15、用于大發(fā)作和型癲癇，尤其用于大發(fā)作和部分性發(fā)作。中樞性疼痛綜部分性發(fā)作。中樞性疼痛綜合征。心律失常合征。心律失常 阻滯使用阻滯使用-依賴性依賴性Na+通道和通道和T型型Ca2+通道通道苯妥英鈉苯妥英鈉主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)用途用途作用作用藥物藥物苯二氮卓類苯二氮卓類地西泮地西泮硝西泮硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯巴占氯巴占6.癲癰持續(xù)狀態(tài)癲癰持續(xù)狀態(tài) 在給氧、防護(hù)的同時(shí)在給氧、防護(hù)的同時(shí),應(yīng)應(yīng)從速制止發(fā)從速制止發(fā) 作作，首先給地西泮，首先給地西泮1020mg靜脈注射，靜脈注射，單次最大劑量不超過單次最大劑量不超過20mg,注射速度注射速度每分鐘每分鐘3-5mg，以免抑制呼吸，以免抑制呼吸，15分分

16、鐘后復(fù)發(fā)可重復(fù)注射。在監(jiān)測血藥濃鐘后復(fù)發(fā)可重復(fù)注射。在監(jiān)測血藥濃度的同時(shí)靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)度的同時(shí)靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)作。作。(一一)、健康史、健康史 應(yīng)詢問病人發(fā)作開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、感應(yīng)詢問病人發(fā)作開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、感覺和幻覺現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)的影響、意識的改變覺和幻覺現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)的影響、意識的改變和發(fā)作后狀態(tài)。有無發(fā)熱、過量飲水、過和發(fā)作后狀態(tài)。有無發(fā)熱、過量飲水、過度換氣、飲酒、缺眠、過勞和饑餓度換氣、飲酒、缺眠、過勞和饑餓,有無精有無精神激動(dòng)神激動(dòng),受驚等受驚等（二）、身體狀況（二）、身體狀況 癲癇的臨床表現(xiàn)極為多樣，但均具有癲癇的臨床表現(xiàn)極為多樣，但均具有短短暫性、刻板性、間隙性

17、、反復(fù)發(fā)作暫性、刻板性、間隙性、反復(fù)發(fā)作的特征。的特征。（三）、輔助檢查（三）、輔助檢查 EEG發(fā)作間歇期有病理波，發(fā)作間歇期有病理波，DSA可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)血管畸形。血管畸形。1.有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與喉頭肌肉痙攣，與喉頭肌肉痙攣，氣道分泌物增多有關(guān)氣道分泌物增多有關(guān)2.有外傷的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn) 與突然意識喪失，與突然意識喪失，抽搐、驚厥有關(guān)抽搐、驚厥有關(guān)3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)4.生活自理缺陷生活自理缺陷 與癲癇持續(xù)狀態(tài)有與癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)關(guān)5.知識缺乏知識缺乏 缺乏對癲癇的了解不能缺乏對癲癇的了解不能預(yù)防并自我保護(hù)有關(guān)預(yù)防并自我保護(hù)有關(guān)6.自我形象的紊亂自我形象的紊亂 與癲癇發(fā)作有關(guān)與癲癇發(fā)作有關(guān)7.排便失禁排便失禁 與癲癇持續(xù)發(fā)作高級中