定稿咳嗽、咳痰、咯血

1、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血呼吸困難呼吸困難咳咳 嗽嗽 概概 念念 咳嗽咳嗽(cough) (cough) 是人體保護性反射動是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。但頻繁的、外界進入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。臨床病征。 呼吸道疾病呼吸道疾病 （呼吸道粘膜）（呼吸道粘膜） 呼吸系統(tǒng)外器官呼吸系統(tǒng)外器官 胸膜疾病胸膜疾病 （ 胸膜）胸膜） （腦、耳、內(nèi)臟）（腦、耳、內(nèi)臟） 心血管病心血管病 （肺泡）（肺泡） 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)舌咽神

2、經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng) 刺激延髓咳嗽中樞刺激延髓咳嗽中樞 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng) 咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌 咳嗽咳嗽咳嗽的發(fā)病機理咳嗽的發(fā)病機理咳嗽病因咳嗽病因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等：炎癥，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等刺激鼻咽喉、氣管、支氣管粘膜、肺刺激鼻咽喉、氣管、支氣管粘膜、肺咳嗽反射?？人苑瓷洹?.2.胸膜疾病胸膜疾?。盒啬ぱ装Y、腫瘤、外傷、氣胸：胸膜炎癥、腫瘤、外傷、氣胸咳嗽咳嗽3.3.心臟疾病心臟疾?。盒墓δ懿蝗盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫肺淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液

3、性或血性滲出物刺激氣管內(nèi)漿液性或血性滲出物刺激咳嗽咳嗽4.4.中樞性因素中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出：沖動從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽引起咳嗽5 5. .其他：其他：胃食管返流，藥物（胃食管返流，藥物（aceiacei）引起咳嗽）引起咳嗽 咳痰咳痰(expectoration)：借助咳嗽動作將呼吸借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人?、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義 1.1.咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 2.2.咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽的時間與節(jié)律 3.3.（1 1）干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少。）

4、干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少。 可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、 胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。（2 2）濕性咳嗽：咳嗽時伴有痰液。）濕性咳嗽：咳嗽時伴有痰液。 可見于肺炎、慢支、肺膿腫、支擴等。可見于肺炎、慢支、肺膿腫、支擴等?？人缘男再|(zhì)：咳嗽的性質(zhì)： 咳嗽的時間與節(jié)律：咳嗽的時間與節(jié)律：（1 1）發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、性炎癥、百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等等（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支、支擴、結(jié)核、肺膿腫等：慢支、

5、支擴、結(jié)核、肺膿腫等（3 3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4 4）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支、支擴、肺膿）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支、支擴、肺膿腫等腫等（1 1）聲音嘶啞：聲帶炎癥、喉結(jié)核或腫瘤等聲音嘶?。郝晭а装Y、喉結(jié)核或腫瘤等（2 2）雞鳴樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等）雞鳴樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3 3）金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等）金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4 4）聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等）聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等咳嗽的音色

6、：咳嗽的音色：鐵銹色痰鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎球菌 黃黃/ /翠綠色痰翠綠色痰-銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌惡臭膿痰惡臭膿痰-厭氧菌厭氧菌 灰綠灰綠/ /磚紅色痰磚紅色痰-克雷伯桿菌克雷伯桿菌大量泡沫痰大量泡沫痰-彌漫性肺泡癌彌漫性肺泡癌 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰肺水腫肺水腫痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出-真菌感染真菌感染大量膿痰大量膿痰-支擴、肺膿腫、肺囊腫并感染、支擴、肺膿腫、肺囊腫并感染、 支氣管胸膜瘺等支氣管胸膜瘺等痰液的性質(zhì)和痰量痰液的性質(zhì)和痰量粘液性、漿液性、膿性、血性粘液性、漿液性、膿性、血性伴發(fā)熱（感染等）伴發(fā)熱（感染等）伴胸痛（感染、炎癥、腫瘤、氣胸等）伴胸痛

7、（感染、炎癥、腫瘤、氣胸等）伴呼吸困難（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積伴呼吸困難（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）液等）伴咯血（結(jié)核、支擴、腫瘤、二尖瓣狹窄等）伴咯血（結(jié)核、支擴、腫瘤、二尖瓣狹窄等）伴膿痰（支擴、肺膿腫、肺囊腫、感染等）伴膿痰（支擴、肺膿腫、肺囊腫、感染等）伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心源性哮喘等）伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心源性哮喘等）伴杵狀指伴杵狀指（支擴、肺膿腫、肺癌等）支擴、肺膿腫、肺癌等）伴隨癥狀伴隨癥狀l發(fā)病年齡、性別、起病情況（急緩）、可發(fā)病年齡、性別、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等。能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系

8、等。l咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、時間等咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、時間等l咳痰的顏色、性狀、量、氣味等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等l伴隨癥狀伴隨癥狀咯咯 血血hemoptysis概概 念念 咯血是指喉及喉部以下的呼咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。嗽動作從口腔排出。下列情況不屬咯血：1.喉以上部位出血2.肺內(nèi)出血，但未咳出者3.上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出喉喉病因與機制病因與機制支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他支氣管擴張、支氣管擴張、支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌支氣管肺癌肺結(jié)核、肺炎、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等肺癌、肺膿腫等常見的肺動

9、脈常見的肺動脈高壓、二尖瓣高壓、二尖瓣狹窄、房缺狹窄、房缺如血液病、急性如血液病、急性傳染病、風濕性傳染病、風濕性疾病、子宮內(nèi)膜疾病、子宮內(nèi)膜異位癥異位癥機制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細血管或自身免疫破壞肺泡毛細血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。機制：肺淤血，肺動脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊氀軆?nèi)膜破裂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)年齡年齡 咯血量咯血量青壯年多見于肺結(jié)核、支擴、風心二狹青壯年多見于肺結(jié)核、支擴、風心二狹. .4040歲以上應高度警惕肺癌歲以上應高度警惕肺癌少量少量:100ml/:100ml/日日中量中量:100-500ml/:100-500ml/日日大

10、量大量: :500ml/500ml/日或日或100-500ml/100-500ml/次次大咯血多見于肺結(jié)核空洞、支擴、慢性肺膿腫；大咯血多見于肺結(jié)核空洞、支擴、慢性肺膿腫；支氣管肺癌多為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血；支氣管肺癌多為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血；支氣管炎、肺炎咳嗽劇烈時可痰中帶血；支氣管炎、肺炎咳嗽劇烈時可痰中帶血；顏色和性狀顏色和性狀鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、 肺泡出血肺泡出血 鮮血鮮血粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 左心衰左心衰磚紅色膠凍痰磚紅色膠凍痰 肺炎桿菌性肺炎肺炎桿菌性肺炎暗紅色痰暗紅色痰 二尖瓣狹窄、肺淤血二尖瓣狹窄、肺淤血肺結(jié)核、支擴、肺膿肺結(jié)核、支

11、擴、肺膿腫、出血性疾病腫、出血性疾病 咯血伴隨癥狀咯血伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋 體病，流行性出血熱等。體病，流行性出血熱等。伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺癌等。伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺癌等。伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥。伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥。伴嗆咳：支氣管肺癌等。伴嗆咳：支氣管肺癌等。伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。伴杵狀指趾：

12、支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。伴杵狀指趾：支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。問診要點問診要點1.1.是否為咯血。是否為咯血。2.2.患者的年齡及咯血性狀?；颊叩哪挲g及咯血性狀。3.3.伴隨癥狀。伴隨癥狀。4.4.個人史。個人史。 咯 血 嘔 血病 因肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血 色鮮紅咖啡樣、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑 便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰1.1. 該患者的主要癥狀該患者的主要癥狀? ?2.2. 病因病因

13、? ?3.3. 機制機制? ?該患者的主要癥狀是 呼吸困難呼吸困難 dyspnea 主觀：患者自覺空氣不足、呼吸費力 客觀：呼吸用力 張口呼吸 端坐呼吸 紫紺 輔助呼吸肌參加活動 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變1. 肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血源性呼吸困難 空氣（氧）空氣（氧）肺心血 通氣-換氣障礙1. 氣道阻塞 2. 肺部疾病3. 胸廓疾病4. n、肌肉疾病 5. 膈肌運動障礙 各種原因?qū)е碌男牧λソ叩?. 代謝疾病2. 藥物中毒 3. 氣 體 呼吸中樞功能障礙 癔病-神經(jīng)官能癥四、神經(jīng)精神因素五、血液病呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺

14、缺o o2 2和（或）和（或）coco2 2類型類型 時像時像 特點特點 病因病因 吸氣性吸氣性 吸氣吸氣 吸氣時間延長吸氣時間延長 通氣障礙通氣障礙 呈三凹征呈三凹征呼氣性呼氣性 呼氣呼氣 呼氣時間延長呼氣時間延長 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鳴音哮鳴音 肺泡彈性減弱肺泡彈性減弱 混合性混合性 吸氣與呼氣吸氣與呼氣 呼吸音異常呼吸音異常 換氣障礙換氣障礙 病理性呼吸音病理性呼吸音胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制 1. 肺淤血： 氣體彌散功能2. 肺泡張力：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞3. 肺泡彈性：肺泡擴張、收縮能力 肺活量4. 肺循環(huán)壓力：反射性

15、刺激呼吸中樞1. 活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解2. 仰臥時加重，坐立位時減輕（回心血量 膈肌位置）3. 兩肺底濕性羅音4. 強心、利尿、擴血管可以改善 夜間陣發(fā)性呼吸困難1 1、迷走神經(jīng)冠狀a收縮心肌供血心功2、小氣道收縮肺通氣3、仰臥時肺活量+回心血量肺淤血4、中樞神經(jīng)敏感性反應遲鈍o2 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 1. 右心房與上腔v壓 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞2. 血氧含量,酸性產(chǎn)物 刺激呼吸中樞3. 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運動受限 常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制（ k u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 1. 機制: 血中酸性代謝產(chǎn)物，強烈刺激 頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞2. 特點: 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲3. 常見疾病: 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 三、中毒性呼吸困難酸中毒1. 顱壓，腦供血 刺激呼吸中樞 r深慢 深淺節(jié)律異常 （比奧式，雙吸氣） 常見：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦ca 2. 精神心理因素 呼吸困難，r淺快 過度通氣 呼堿四、