危重病人的觀察和護(hù)理--201606

1、危重患者的觀察及護(hù)理仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院危重病人都有一些共同的特征：危重病人都有一些共同的特征：病情重、身體虛弱。病情重、身體虛弱。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識(shí)障礙。多有不同程度的意識(shí)障礙。一般都是臥床病人。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食。多有食欲不振或不能進(jìn)食。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院何為病情觀察？何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視

2、、即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程；息過(guò)程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院直接觀察法直接觀察法:利用感覺(jué)器官利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸

3、摸來(lái)觀察患者的意嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬醫(yī)生、家屬交流、交流、交接班交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血血糖檢測(cè)儀糖檢測(cè)儀、心電圖、無(wú)創(chuàng)PICCO、床旁B超及胸片等。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人

4、民醫(yī)院一般情況的觀察1面容與表情面容與表情2皮膚與粘膜皮膚與粘膜3姿勢(shì)與體位姿勢(shì)與體位4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院面容與表情面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？皮膚與粘膜皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無(wú)出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 姿勢(shì)與體位姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸 排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，

5、護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。 仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院生命體征的觀察ADD YOUR TITLE體體 溫溫脈脈 搏搏血血 壓壓應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)4040以上提示病情嚴(yán)重以上提示病情嚴(yán)重脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140

6、次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化有變化。 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情嚴(yán)重的征象。，都是病情嚴(yán)重的征象。呼呼 吸吸對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新

7、創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院意識(shí)的觀察嗜睡嗜睡意識(shí)模糊意識(shí)模糊昏睡昏睡是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。分障礙。 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)

8、，不易喚 醒。醒。較較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留?；?，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松 弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命

9、體征不穩(wěn)定，反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留?；杳曰杳匀蕫?ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院瞳孔1.1.形狀、大小和對(duì)稱性形狀、大小和對(duì)稱性 2.2.對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng) 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔散大（直徑。瞳孔散大（直徑5mm5mm），常見(jiàn)于顛茄類藥物反），常見(jiàn)于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆綉?yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆?mm2mm），常見(jiàn)

10、于），常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于深度昏迷或?yàn)l死期病人。孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察1 1）心率（）心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/ /分。

11、竇性心率分。竇性心率6060次次/ /分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。中毒等。 HRHR100100次次/ /分，分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏指

12、的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏3030秒乘以秒乘以2 2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2 2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)止口令，計(jì)時(shí)1 1分鐘，記錄方式為心率分鐘，記錄方式為心率/ /脈率，如脈率，如110/82110/82次次/ /分鐘。分鐘。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休

13、克，失血50%仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率：是呼吸功能最簡(jiǎn)單的基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可以通過(guò)目測(cè)或儀器測(cè)定，正常16-20次/分常見(jiàn)異常呼吸類型：（1）哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及喉部以下的阻塞者。表現(xiàn)：呼氣期較吸氣期延長(zhǎng)，并帶有哮鳴。（2）緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)淺快而帶有彈性，多見(jiàn)于呼吸運(yùn)動(dòng)受限所致的呼吸困難：胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等。（3）不規(guī)則呼吸：節(jié)律不齊，深淺不一，多見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭、腦部疾病所致的呼吸衰竭。（4）嘆息式呼吸：不常見(jiàn)。呼吸方式有時(shí)見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭的病人。（5）蟬鳴性呼吸：多見(jiàn)于上呼吸道部分

14、梗阻的病人，吸氣時(shí)易形成三凹征。（6）鼾聲呼吸：患者在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多見(jiàn)于昏迷或咳嗽反射無(wú)力者。（7）點(diǎn)頭式呼吸或潮式呼吸：多見(jiàn)內(nèi)于生命垂危患者。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量：尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄24小時(shí)或每小時(shí)的尿量。1、當(dāng)q1h的尿量30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。2、當(dāng)24h的尿量400ml時(shí)，稱為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。3、當(dāng)24h的尿量100ml時(shí)，稱為

15、尿閉，是腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院消化系統(tǒng)的觀察仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院腦功能監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛, 嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院一般護(hù)理一般護(hù)理各管道的護(hù)理各管道的護(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡心理護(hù)理心理護(hù)理氣管插管及呼吸機(jī)氣管插管及呼吸機(jī)胃管的護(hù)理胃管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理胸腔引流管的護(hù)理胸腔引流管的護(hù)理其他管道的護(hù)理其他管道

16、的護(hù)理仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院心理觀察情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察社會(huì)狀況的觀察認(rèn)知能力的觀察認(rèn)知能力的觀察仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時(shí)病人的觀察：一些治療方法時(shí)病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。仁愛(ài)仁愛(ài) 敬業(yè)敬業(yè)博學(xué)博學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)新重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院其他護(hù)理1 1、注意眼睛的保護(hù)、注意眼睛的保護(hù), ,如眼瞼不能閉合的病人容易如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。2 2、長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，、長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助