最新高血壓患健康管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)(修訂)

1、安鄉(xiāng)縣疾控中心 周光華高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范效果指標(biāo)效果指標(biāo)血壓控制率血壓控制率高血壓隨訪表高血壓隨訪表健康體檢健康體檢篩查流程篩查流程隨訪流程隨訪流程管理指標(biāo)管理指標(biāo)管理率、規(guī)范管理率管理率、規(guī)范管理率患者篩查患者篩查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者隨訪管理患者隨訪管理分類干預(yù)分類干預(yù)轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診指征血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險(xiǎn)因素發(fā)病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)流程考核指標(biāo)考核指標(biāo)附附 件件高血壓高血壓健康健康管理管理服務(wù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)歲以上原發(fā)性高血壓患性高血壓患者、高血壓者、高血壓高

2、?；颊吒呶；颊呓】刁w檢表健康體檢表1.簡(jiǎn)單明了，易操作簡(jiǎn)單明了，易操作2.取消了一、二、三級(jí)管理，保留（一般）管取消了一、二、三級(jí)管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理理、規(guī)范管理3.增加了高血壓增加了高血壓“高危人群高危人群”管理管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評(píng)估表格化，易操作、更規(guī)范年度評(píng)估表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、按照流程圖、隨訪表要求管理隨訪表要求管理高危、正常高值高危、正常高值人群至少每半年人群至少每半年測(cè)量測(cè)量1次血壓。次血壓。（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情

3、況下，經(jīng)過至少經(jīng)過至少3 3次次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓140mmhg140mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmhg90mmhg。 根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓1 1、高血壓分級(jí)：按表、高血壓分級(jí)：按表1 1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。表表1 1 血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類( mmhg )( mmhg )類別類別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血壓高血壓140

4、140或或90901 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (輕度輕度) )140140159159或或909099992 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (中度中度) )160160179179或或l00l001091093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (重度重度) )180180或或110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓140140和和9090 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。 表2 高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmhg）1級(jí)sbp140159或dbp90992級(jí)sbp160179或dbp1001093級(jí)sbp180或 dbp

5、110無其他危險(xiǎn)因素12個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血壓患病率與年齡呈正比；高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；力活動(dòng)

6、水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。族之間血壓有一定的群體差異。轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性歲及以上原發(fā)性高血壓患者高血壓患者（一）高血壓篩查與確診（一）高血壓篩查與確診1 1、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道 （1 1）機(jī)會(huì)性篩查）機(jī)會(huì)性篩查 a a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中, ,通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；或確診高血壓患者； b b、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥

7、店、醫(yī)院、社區(qū)居、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會(huì)。委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會(huì)。 （2 2）重點(diǎn)人群篩查）重點(diǎn)人群篩查 a a、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)首次就診的、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)首次就診的3535歲及以上歲及以上的成人測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。的成人測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 b b、建議高危人群每半年至少測(cè)量、建議高危人群每半年至少測(cè)量1 1次血壓，接受次血壓，接受生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo), ,對(duì)檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、對(duì)檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、確診確診。（3 3）健康體檢）健康體檢: :定期或不定期的從業(yè)人員健康

8、體檢定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢, ,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。癥狀高血壓患者。（4 4）居民健康檔案）居民健康檔案: :通過建立居民健康檔案時(shí)的血通過建立居民健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問壓測(cè)量和詢問, ,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（5 5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)機(jī)會(huì), ,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。2 2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)主要主要篩查篩查機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)3 3、首診測(cè)量血壓制度的建立、首診測(cè)量血

9、壓制度的建立123一般情況下，每一般情況下，每次來訪至少測(cè)量次來訪至少測(cè)量2 2次血壓，隨訪次血壓，隨訪2-32-3次次診斷須根據(jù)診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪的多次隨訪根據(jù)不同情根據(jù)不同情況選擇特殊況選擇特殊檢查：檢查：2424小小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心率監(jiān)測(cè)、心率變異等。變異等。高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：人群： （1 1）血壓高值，收縮壓）血壓高值，收縮壓120120139mmhg139mmhg和和/ /或或舒張壓舒張壓808089mmhg89mmhg； （2 2）超重或肥胖（）超

10、重或肥胖（bmi24kg/mbmi24kg/m2 2和和/ /或腰圍或腰圍男性男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm）；）； （3 3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4 4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒100m1100m1且且每周飲酒每周飲酒4 4次）；次）； （5 5）男性）男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性； （6 6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量1010克克/ /日）。日）。年內(nèi)已管理年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)高血壓人數(shù)規(guī)范管理規(guī)范管理每年要提供至少每年要提供至少4次次“面對(duì)面面對(duì)面”隨訪并記錄隨

11、訪并記錄每年至少一次較全面檢查每年至少一次較全面檢查年度評(píng)估年度評(píng)估管理管理每年要提供至少每年要提供至少1次次“面對(duì)面面對(duì)面”隨訪隨訪記錄血壓值記錄血壓值管理：管理：形式形式“面對(duì)面面對(duì)面”地址地址不定不定內(nèi)容內(nèi)容按照隨訪要求按照隨訪要求中危、高危中危、高危低危、中危低危、中危 隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容 （1 1）測(cè)量血壓）測(cè)量血壓 血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。測(cè)定血壓時(shí)，

12、是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測(cè)得測(cè)定血壓時(shí)，是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測(cè)得的肱動(dòng)脈血壓代表主動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂的肱動(dòng)脈血壓代表主動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近主動(dòng)脈壓。血壓較左臂血壓更接近主動(dòng)脈壓。 p測(cè)量?jī)x器：水銀、測(cè)量?jī)x器：水銀、電子血壓計(jì)電子血壓計(jì)單位：?jiǎn)挝唬簃mhgmmhg或或kpakpa心率：次心率：次/ /分分 p測(cè)量條件測(cè)量條件1. 1. 被測(cè)者測(cè)量前后相關(guān)要求被測(cè)者測(cè)量前后相關(guān)要求前前1 1小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。服用影響血壓藥物等。2. 2. 測(cè)量時(shí)：精神放松，不說話或移動(dòng)。測(cè)量時(shí)：精神放松

13、，不說話或移動(dòng)。p測(cè)量步驟測(cè)量步驟1. 1. 指導(dǎo)坐姿：指導(dǎo)坐姿：身體挺直，放松身體挺直，放松 左臂、肘部平放左臂、肘部平放 腳無交叉。腳無交叉。p測(cè)量步驟測(cè)量步驟2. 臂帶的捆綁：貼膚測(cè)量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上臂帶的捆綁：貼膚測(cè)量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶，捆綁稍緊，臂帶心臟同一水平心臟同一水平 (1) (2) (3) (4)p測(cè)量步驟測(cè)量步驟2. 2. 臂帶的捆綁：注意事項(xiàng)臂帶的捆綁：注意事項(xiàng) 高度的調(diào)節(jié)高度的調(diào)節(jié) 對(duì)右手的測(cè)量對(duì)右手的測(cè)量p測(cè)量步驟測(cè)量步驟3. 3. 重復(fù)測(cè)量重復(fù)測(cè)量3 3次，每次間隔次，每次間隔1 1分鐘分鐘 每次均需重新解下臂帶每次均需重新解下臂帶 血壓與心

14、率均需記錄血壓與心率均需記錄 使用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為使用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為mmhgmmhg。p測(cè)量方法測(cè)量方法零點(diǎn)零點(diǎn)與袖與袖帶未帶未在一在一平面平面聽診頭壓在袖帶中聽診頭壓在袖帶中摸準(zhǔn)肱動(dòng)脈的位置，將聽診器聽診頭放置其摸準(zhǔn)肱動(dòng)脈的位置，將聽診器聽診頭放置其上，使聽診頭與皮膚密切接觸，但上，使聽診頭與皮膚密切接觸，但不能用力不能用力緊壓或塞在袖帶下。緊壓或塞在袖帶下。血壓測(cè)量視頻（2 2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀癥狀和和生活方生活方式式，包括：，包括： 心腦血管疾病心腦血管疾病 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙 飲酒飲酒 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 攝鹽情況攝

15、鹽情況 心理狀態(tài)等心理狀態(tài)等隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容（3 3）評(píng)估是否存在危急癥狀：）評(píng)估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓出現(xiàn)收縮壓180mmhg180mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmhg110mmhg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

16、室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在（站）應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容體重測(cè)量工具體重測(cè)量工具隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容腰腰 圍圍腰圍：腰圍（腰圍：腰圍（waist circumference, wcwaist circumference, wc）是）是指腰圍周徑的長(zhǎng)度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪指腰圍周徑的長(zhǎng)度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖

17、相關(guān)性疾病有更強(qiáng)部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。的關(guān)聯(lián)。l 測(cè)量方法：受檢者身體直立。腹部放松，測(cè)量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測(cè)量者立于受檢者兩臂自然下垂，雙足并攏。測(cè)量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)水平位置為測(cè)量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時(shí)讀數(shù)。測(cè)量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時(shí)讀數(shù)。 p測(cè)量工具：測(cè)量工具：肋弓下緣肋弓下緣骼嵴骼嵴腹部中腹部中線線+體重指數(shù)：體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)（目前常用的體重指數(shù)（bod

18、y mass body mass indexindex，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱bmibmi），又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國(guó)），又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。+計(jì)算方法：計(jì)算方法：體重（公斤，體重（公斤，kgkg）除以身高（米）除以身高（米,m,m）的平方，即的平方，即bmi=bmi=體重體重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2。+研究表明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的研究表明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。肥

19、胖程度。 單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)的胖癥總?cè)藬?shù)的95%95%以上。以上。 肥胖癥患者的一般特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞肥胖癥患者的一般特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過多沉積脂肪。過多沉積脂肪。分類：分類：肥胖程度的評(píng)價(jià)：肥胖程度的評(píng)價(jià)：“中心型中心型”或或“向心向心性性”肥胖。脂肪主要肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過多，對(duì)過多，對(duì)代謝代謝

20、影響很大。影響很大。中心型肥胖是多種慢中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險(xiǎn)因性病的最主要危險(xiǎn)因素之一。素之一。+ 以體重指數(shù)對(duì)肥胖程度的分類，國(guó)際上通常用世以體重指數(shù)對(duì)肥胖程度的分類，國(guó)際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在在25.025.029.929.9為超重，大于等于為超重，大于等于3030為肥胖。為肥胖。+ 根據(jù)對(duì)我國(guó)人群大規(guī)模測(cè)量數(shù)據(jù)，匯總分析了體根據(jù)對(duì)我國(guó)人群大規(guī)模測(cè)量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對(duì)我國(guó)成重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對(duì)我國(guó)成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來人判斷超重和肥

21、胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。+ bmibmi值值“2424”為我國(guó)成人超重的界限，為我國(guó)成人超重的界限，bmibmi“2828”為肥胖的界限；男性腰圍為肥胖的界限；男性腰圍85cm85cm，女性腰圍，女性腰圍80cm80cm為腹部脂肪蓄積的界限。為腹部脂肪蓄積的界限。 表表3 3 中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系分分 類類體重指數(shù)體重指數(shù)（kg/mkg/m2 2）腰圍（腰圍（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-908

22、0-90男：男：9595女：女：9090體重過低體重過低18.518.5體重正常體重正常18.5 - 23.918.5 - 23.9增加增加高高超超 重重24.0 - 27.924.0 - 27.9增加增加高高極高極高肥肥 胖胖28.028.0高高極高極高極高極高注：1.相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集。2.體重過低可能預(yù)示有其它健康問題。3.為了與國(guó)際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行bmi數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算將體重指數(shù)25及30的數(shù)據(jù)納入。心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病心臟病 膽石癥膽石癥 激素分泌異常激素分泌異常 不孕、不育不孕、不育高尿酸血癥和痛風(fēng)高尿酸血癥

23、和痛風(fēng) 2型糖尿病型糖尿病 中風(fēng)中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎癌腫癌腫依從性依從性服藥方法服藥方法服藥效果服藥效果 隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓選擇治療策略若未達(dá)到目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療23種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療23種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓+目前常用于降壓的藥物主要有以下5類：+鈣拮抗劑(尼群地平)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑（acei，卡托普利）、血管緊張素ii受體拮抗劑（arb，氯沙坦）、利尿藥（吲噠帕

24、胺）、受體阻滯劑（美托洛爾）。這5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑(復(fù)方利血平 )均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。+此外，還有受體阻滯劑（多沙唑嗪）和其他降壓藥。 亞臨床器官受損情況亞臨床器官受損情況首選藥物首選藥物左室肥厚acei, ccb, arb無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化ccb, acei微量白蛋白尿acei, arb腎功能不全acei, arb臨床事件臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史bb, acei, arb心絞痛bb, ccb心力衰竭利尿劑, bb, acei, arb, 醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))arb, acei心房顫動(dòng)(永久)bb, 非二氫吡啶類ccb腎功能衰竭/蛋白尿

25、acei, arb, 襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病ccb其他情況其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑, ccb代謝綜合征acei, arb, ccb糖尿病acei, arb妊娠ccb, 甲基多巴, bb黑色人種利尿劑, ccb+依據(jù)：依據(jù)： 參考參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南中國(guó)高血壓診斷治療指南” 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn) 依據(jù)血壓控制情況依據(jù)血壓控制情況+類別類別 血壓控制滿意血壓控制滿意 血壓控制差血壓控制差+順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應(yīng)性不良包括三種程度。順應(yīng)性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療

26、過程中擅執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)實(shí)用社區(qū)實(shí)用技能提示技能提示1.1.來自病人的原因：來自病人的原因： （1 1）患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度；）患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度； （2 2）醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶；）醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶； （3 3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用；）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用； （4 4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷；）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷； （5 5）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等；）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等； （6 6）其他：如工作受影響）其他：如工作受影響等因素；等因素；2.2.來自醫(yī)務(wù)人員的原因：

27、來自醫(yī)務(wù)人員的原因： （1 1）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任；）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任； （2 2）醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分；）醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分； （3 3）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通；）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通； （4 4）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)；）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)； （5 5）其他；）其他；1.1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；2.2.改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度；改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度；3.3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注提高醫(yī)療操作技術(shù)，

28、完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響；意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響；4.4.簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如，圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如，圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑；醫(yī)囑；5.5.調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；6.6.充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素；充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素；7.7.其他；其他； a.a.對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間?；蛟胁l(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 b.b.對(duì)對(duì)第一次

29、第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140140和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmhg90mmhg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，不同類的降壓藥物，2 2周時(shí)隨訪。周時(shí)隨訪。 c.c.對(duì)對(duì)連續(xù)兩次連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診

30、情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 d d、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育健康教育，與患者一，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 建議體重指數(shù)（建議體重指數(shù)（kg/mkg/m2 2）應(yīng)控制在）應(yīng)控制在2424以下。減以下。減重對(duì)健康的好處是巨大的，如在人群中平均重對(duì)健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降體重下降5 51010公斤，收縮壓可下降公斤，收縮壓可下降5 520mmhg20mmhg。 高血壓健康指導(dǎo) 特別關(guān)注食鹽總量，包

31、括烹調(diào)用鹽、醬油和特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6 6克作為克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；標(biāo)； 控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果； 注意補(bǔ)充鉀和鈣，中國(guó)膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增注意補(bǔ)充鉀和鈣，中國(guó)膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆鮮奶，豆類制品等。類制品等。 （2 2）膳食指導(dǎo)：）膳食指導(dǎo)：限制飲酒，提

32、倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過3030克，即葡萄酒克，即葡萄酒小于小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3兩），或啤酒小于兩），或啤酒小于250-250-500500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升毫升（0.5-10.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。飲高度烈性酒。whowho對(duì)酒的新建議是：酒

33、，越少對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的55%55%65%65%、脂肪占脂肪占20%20%30%30%、蛋白質(zhì)占、蛋白質(zhì)占11%11%15%15%。運(yùn)動(dòng)前了解自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)前了解自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必

34、須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180180（或（或170170）減）減去年齡，如去年齡，如5050歲的人運(yùn)動(dòng)心率為歲的人運(yùn)動(dòng)心率為120-130120-130次次/ /分，如果分，如果求精確則采用最大心率的求精確則采用最大心率的60-85%60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-53-5次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)20-6020-60分鐘即分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣

35、候條件等而定。氣候條件等而定。（3 3）身體活動(dòng)指導(dǎo)：）身體活動(dòng)指導(dǎo)： 減輕精神壓力，保持平衡心理：長(zhǎng)期精神壓減輕精神壓力，保持平衡心理：長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對(duì)于高血壓患者，這種精神狀態(tài)重要原因之一。對(duì)于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對(duì)有精神壓常使他們較少采用健康的生活方式。對(duì)有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，積極參加社態(tài)，要正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，積極參加社會(huì)和集體活動(dòng)。會(huì)和集體活動(dòng)。 戒

36、煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。劑量。 中國(guó)高血壓防治指南（中國(guó)高血壓防治指南（20052005）生活方式改變對(duì)血壓的影響生活方式改變對(duì)血壓的影響 措施措施 目目 標(biāo)標(biāo)收縮壓下降收縮壓下降范圍范圍減重減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，bmibmi保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 25-20mmhg/5-20mmhg/減減重重10kg10kg膳食限鹽膳食限鹽 每人每日平均食鹽量控制在每人每日平均食鹽量控制在6g6g以下。以下。2-8mmhg2-8mmhg減少膳食脂肪減少膳食脂肪 總脂肪總脂肪 總

37、熱量的總熱量的30%30%，飽和脂肪，飽和脂肪10%10%，增加新鮮蔬菜每日，增加新鮮蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g，肉類，肉類50-100g50-100g，魚蝦類，魚蝦類50g50g蛋類每蛋類每周周3-43-4個(gè)，奶類每日個(gè)，奶類每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g，少吃糖類和，少吃糖類和甜食。甜食。-增加及保持適當(dāng)體增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)力活動(dòng) 一般每周運(yùn)動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3-53-5次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)20-6020-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式感覺良好，且保持理

38、想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。合適。4-9mmhg4-9mmhg保持樂觀心態(tài)，提保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力高應(yīng)激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒戒煙、限酒 不吸煙不吸煙; ;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過2525克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3兩），或啤酒小于兩），或啤酒小于25

39、0-500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升毫升（0.5-10.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmhg2-4mmhg1 1、健康檢查頻次、健康檢查頻次 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 1次較全面健康次較全面健康檢查，可與檢查，可與隨訪相結(jié)合隨訪相結(jié)合。+包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等一般圍等一般體格檢查（視頻）

40、體格檢查（視頻）和視力、聽力、活動(dòng)和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；能力的一般檢查；+有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查；血脂、眼底、心電圖、超等檢查；+老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；+具體內(nèi)容參照具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。健康體檢表。+平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，+根據(jù)耐受情況降壓根據(jù)耐受情況降

41、壓可耐受的患者應(yīng)降至可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmhg140/90mmhg以下以下舒張壓不宜低于舒張壓不宜低于60mmhg60mmhg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmhg130/80mmhg+早期、嚴(yán)格控制血壓早期、嚴(yán)格控制血壓 血壓在血壓在130-139130-13985-89mmhg85-89mmhg時(shí)，開始藥物治療。時(shí)，開始藥物治療。+血壓水平血壓水平 130mmhg/80mmhg130mmhg/80mmhg 糖尿病腎病糖尿病腎病:125/75mmhg:125/75mmhg以下。以下。+藥物治療原則：藥物治療原則： 常須聯(lián)合用

42、藥常須聯(lián)合用藥 噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、aceiacei、arbarb和鈣拮抗劑均可減少和鈣拮抗劑均可減少心血管事件心血管事件 aceiacei對(duì)對(duì)1 1型糖尿病、型糖尿病、arbarb對(duì)防止對(duì)防止2 2型糖尿病腎損害有益。型糖尿病腎損害有益。 具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則原則+早期進(jìn)行非藥物治療早期進(jìn)行非藥物治療+再梗和猝死率高再梗和猝死率高+藥物選擇：藥物選擇： 穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用

43、急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑和受體阻滯劑和aceiacei； 心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用aceiacei、受體阻滯劑和醛固酮拮受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑抗劑 具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。者高血壓控制原則。+非急性腦血管疾病患者非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在血壓水平應(yīng)控制在140/90mmhg140/90mmhg以下以下+急性腦血管病急性腦血管病適當(dāng)控制血壓適當(dāng)控制血壓血壓血壓 在在160/100mmhg160/100mmhg以下可觀察以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)

44、診保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，患者的和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。+ 二、三級(jí)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨二、三級(jí)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整；調(diào)整；+ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。+ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

45、應(yīng)主動(dòng)與上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、級(jí)醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行管理?；乇驹哼M(jìn)行管理。 5、雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診 +轉(zhuǎn)診目的轉(zhuǎn)診目的 確?；颊叩陌踩陀行е委煷_保患者的安全和有效治療 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用同作用 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1 1、社區(qū)初診

46、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1 1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2 2）患者年輕且血壓水平達(dá)）患者年輕且血壓水平達(dá)3 3 級(jí)；級(jí)；（3 3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4 4）妊娠和哺乳期婦女；）妊娠和哺乳期婦女；（5 5）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2 2、社區(qū)隨診社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1 1）按治療方案用藥）按治療方案用藥2-32-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；者；（2 2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高

47、并難以控制者；高并難以控制者；（3 3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4 4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5 5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。理的不良反應(yīng)或合并癥。3 3、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1 1）高血壓的診斷已明確；）高血壓的診斷已明確；（2 2）治療方案已確定；）治療方案已確定；（3 3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。四、服務(wù)流程四、服務(wù)流程 1 1、轄區(qū)、轄區(qū)3535歲及以上常住居民每年

48、在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測(cè)量血壓。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測(cè)量血壓。 2 2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測(cè)量一次高、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測(cè)量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測(cè)量一次血壓，血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測(cè)量一次血壓，并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。3 3、隨訪管理形式、隨訪管理形式（1 1）門診隨訪管理：）

49、門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理, ,并按照要求填寫并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。高血壓患者管理隨訪卡。（2 2）社區(qū)隨訪管理：社區(qū)隨訪管理：n 有條件的社區(qū)有條件的社區(qū), ,對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理, ,并按照要求填寫高血壓患并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。者管理隨訪卡。n 條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不

50、便或由于各種原因不條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理中等形式開展患者群體管理, ,并按照要求填寫高血壓管并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。理隨訪卡。 1 1、轄區(qū)、轄區(qū)3535歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測(cè)量其血壓，評(píng)估是否存在危急情況。測(cè)量其血壓，評(píng)估是否存在危急情況。 2 2、根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。、根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。 3 3、對(duì)所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。、對(duì)所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。高危或極高為患者應(yīng)經(jīng)常隨

51、訪。高?；驑O高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪。+對(duì)于低?；颊?，當(dāng)血壓得到長(zhǎng)期的控制后，特別是對(duì)于低?；颊撸?dāng)血壓得到長(zhǎng)期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。+高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)行，確診的高血壓患者停止高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)行，確診的高血壓患者停止治療后高血壓會(huì)復(fù)發(fā)。治療后高血壓會(huì)復(fù)發(fā)。1 1、改用另一類藥、改用另一類藥物或其他類藥物物或其他類藥物的合并治療的合并治療2 2、減少劑量，加、減少劑量，加用另一類用另一類藥物有明顯副作用有明顯副作用血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓仍未達(dá)標(biāo)考慮轉(zhuǎn)診考慮轉(zhuǎn)診初始藥物治療初始藥物治療非藥物治療非藥物治療生活方式改變生活

52、方式改變中危及低危中危及低危 1 1、每、每3 3月隨診一次月隨診一次2 2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因3 3、強(qiáng)化改善生活方式、強(qiáng)化改善生活方式治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療后達(dá)到降壓目標(biāo) 高危及很高危高危及很高危 1 1、每、每1 1月隨診一次月隨診一次2 2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素素3 3、強(qiáng)化改善生活方式、強(qiáng)化改善生活方式治療治療3 3月后未達(dá)標(biāo)月后未達(dá)標(biāo) 1 1、增加隨訪次數(shù)、增加隨訪次數(shù)2 2、若治療后無反應(yīng)，改用另一、若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類類藥物或加用小劑量的另一類藥物藥物3 3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、若有部分反應(yīng)，可

53、增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥小劑量合并用藥4 4、更加積極認(rèn)真地改善生活式、更加積極認(rèn)真地改善生活式 注：以上隨訪周期取自中國(guó)高血壓防治指南（2005），實(shí)際隨訪周期詳見各地相關(guān)要求 藥物治療開始后的隨訪周期藥物治療開始后的隨訪周期（一）與門診服務(wù)相結(jié)合（一）與門診服務(wù)相結(jié)合 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。合。（二）連續(xù)性管理（二）連續(xù)性管理+ 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人

54、員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。系，保證管理的連續(xù)性。+ 通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。高血壓患者。+ 對(duì)于血壓值為對(duì)于血壓值為120120139mmhg/80139mmhg/8089mmhg89mmhg的正常高值人群，的正常高值人群，建議每半年測(cè)量建議每半年測(cè)量1 1次血壓。次血壓。+ 有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)中國(guó)高血壓防治指南高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（三

55、）訪視管理（三）訪視管理方式：方式： 預(yù)約患者到門診就診預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤電話追蹤 家庭訪視家庭訪視（四）使用健康檔案管理（四）使用健康檔案管理 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。者和居民愿意接受服務(wù)。高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率年年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)100%高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率按按照規(guī)范要求進(jìn)行照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓管高血壓管理人數(shù)理人數(shù)

56、年內(nèi)高血壓患者總年內(nèi)高血壓患者總數(shù)數(shù)100%管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)人數(shù)已管理的高血壓已管理的高血壓人數(shù)人數(shù)100%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）填表說明填表說明2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重體重和和體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)斜線前填斜線前填寫目前情況，寫目前情況，斜線后下斜線后下填寫填寫下次隨