食品流通許可申請書-桃江公眾信息網(wǎng)

1、名 稱：申請人簽名（蓋章）：申請日期：敬告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前,請閱讀食品安全法、 食品安全法實(shí)施條例、食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法 律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。3、提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同 委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡丁整，請使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者 黑色）。6在巾請?jiān)S可過程中，請申請人認(rèn)真閱讀巾請書的內(nèi)容。如有

2、疑問，請登錄湖南省、市（州）、縣（市、區(qū)）工商局紅盾信息網(wǎng) 站，查詢相關(guān)內(nèi)容。湖南省工商行政管理局制序號(hào)材料明細(xì)1食品流通許可中請書2指定代表或者共同委托代理人證明以及委托代理人或者指定代表的 身份證明3登記機(jī)關(guān)出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件4與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營場所使用證明5負(fù)責(zé)人及食品安全管理人員的身份證明6與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)備、工具清單7與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)施空間布局和操作流程的文件（平面布局 示意圖和食品經(jīng)營操作流程圖）8食品流通安全管理制度文本9食品流通安全承諾書10省工商行政管理局要求提交的其他材料名稱主體類型郵政編碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話經(jīng)營場所經(jīng)營

3、面積產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方式自有口租賃口無償使用口許可范圍經(jīng)營方式：1、 批發(fā)口2、零售口3、批發(fā)兼零售口經(jīng)營項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品口2、散裝食品口3、預(yù)包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口食品類別：在“經(jīng)營食品類別申報(bào)表叫|選擇，填寫類別編號(hào)食品包裝、貯存 等場所許可證 有效期本單位（本人）承諾中請食品流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承 擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）:指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）:年刀日年刀日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民 族戶籍登記住址身份證件名稱 及號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話（身份證件復(fù)印件粘

4、貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字或加蓋單位公章。 負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營 單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán) 格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月日注：負(fù)責(zé)人范圍請參照填報(bào)說明第3項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員 分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱 及號(hào)碼職務(wù)食品安全專業(yè) 技術(shù)人 員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱 及號(hào)碼職

5、務(wù)聯(lián)系電話食品安 全管理 人員備注食胡經(jīng)營單位食胡安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字或加 蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品 生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月h食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明復(fù)印件粘貼處姓名職務(wù)姓名職務(wù)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處姓名職務(wù)姓名職務(wù)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處注：填寫不下的，對另備貝面載明，并由指

6、定代表或共同委托代理人簽字確認(rèn)。指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱）的食品流通許可屮請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意口不同意核對屮請材料中的復(fù)卬件并簽署核對意見；2、同意口不同意修改自備材料中的填坊錯(cuò)誤；3、同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：門_年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:年 月 口注：1、指定（委托）人是指屮請人

7、。屮請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章; 中請人是口然人的由其木人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意"，并在中打 v；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。領(lǐng)許可證人h發(fā)許可證人字 簽人 檔 歸食品流通許可證經(jīng)營場所現(xiàn)場核查登記表名稱：經(jīng)營場所:經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人：核查日期：年 月 日使用說明1、本核查表適用于對申請或變更食品流通許可證的經(jīng)營 單位進(jìn)行經(jīng)營場所現(xiàn)場核查評價(jià)。2、每一個(gè)核查項(xiàng)目的評價(jià)意見為“符合”或“不符合”。3、核查評價(jià)意見的確足標(biāo)準(zhǔn)：不符合項(xiàng)目數(shù)為頌，為合 格；不符合的項(xiàng)目數(shù)顧，為不合格。4、核查人員應(yīng)針對不合格的項(xiàng)目提出相應(yīng)的整改要求。5、核查人員

8、應(yīng)如實(shí)填寫本核查表中的內(nèi)容。序號(hào)核查項(xiàng)目核查內(nèi)容核査標(biāo)準(zhǔn)見核查記錄1人員 管理冇食品安全專業(yè) 技術(shù)人員和管理 人員。符合：有專職或兼職的食品安 全專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。 不符合：無專職或兼職的食品 安全專業(yè)技術(shù)人員或管理人 員。口符合不符合2場地 要求1、具有與經(jīng)營的 食品品種、數(shù)量 相適應(yīng)的食品原 料處理和食品加 工、包裝、貯存 等場所。2、保持經(jīng)營場所 環(huán)境整潔，并與 有毒、有害場所 以及其他污染源 保持規(guī)定的距 離。符合：經(jīng)營場所完全符合兩項(xiàng) 要求的條件。不符合：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上條 件不符合。口符合不符合符合：已建立制度，并形成書符合3制度有保證食品安全 的規(guī)章制度。面材料。建立不符合

9、：未建立制度或未形成不符合書面材料。序號(hào)核查項(xiàng)目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)見核查記錄1、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)符合：經(jīng)營量相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)備或者設(shè)設(shè)施完全符施，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥合兩項(xiàng)要求符合洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、 防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗的條件。設(shè)施滌以及處理廢水、存放垃圾和4要求廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。2、具有合理的設(shè)備布局和工藝 流程，防止待加工食品與直接不符合：有不符合入口食品、原料與成品交叉污一項(xiàng)或一項(xiàng)染，避免食品接觸有毒物、不以上條件不潔物。符合。工商行政管理局（所）執(zhí)法人核查人員簽字：核員、根據(jù)中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實(shí)施條例、食品查流通許可證管理辦法冇

10、關(guān)規(guī)定，對該單位的人員管理、評價(jià)場地耍求、制度建立、設(shè)施要求進(jìn)行了現(xiàn)場核查。打二丿n核查意見如下：合格口不合格口經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人簽字：年刀日核姓名單位執(zhí)法證號(hào)查人員經(jīng)營面積在100平方米以下的食品零售經(jīng)營者食品安全制度示范文 本：食品流通安全承諾書為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行食品安全法，維護(hù)食品流通安全，本 經(jīng)營者鄭重承諾：一、依照食品安全法等法律、法規(guī)從事食品經(jīng)營活動(dòng)， 對社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，保證食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé) 任。二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和 食品加工、包裝、貯存等場所，保持該場所環(huán)境整潔，并與有毒、 有害場所以及其他污染源保持規(guī)定的距離。三、具有與經(jīng)營的食品品種

11、、數(shù)量相適應(yīng)的設(shè)備或者設(shè)施， 有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、 防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè) 備或者設(shè)施；四、配備專職或者兼職的食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員, 制定保證食品安全的規(guī)章制度。建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康 檢查，取得健康證明后方可從事食品經(jīng)營工作。加強(qiáng)對本單位職工食品安全知識(shí)的培訓(xùn)。食品經(jīng)營人員保持 個(gè)人衛(wèi)生，銷售食品時(shí)洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽；銷售 無包裝的直接入口食品時(shí)，使用無毒、清潔的售貨工具。保證從事食品經(jīng)營管理工作的主管人員說年內(nèi)沒有擔(dān)任被 吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的單位的直接

12、負(fù)責(zé)的主 管人員。五、具有合理的設(shè)備布局和丁藝流程，防止待加工食品與直 接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。六、建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)及進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。采購食品時(shí)， 查驗(yàn)供貨者的營業(yè)執(zhí)照、許可證和食品合格的證明文件，索要銷 貨憑證，并妥善保存，保存期限不少于二年。如實(shí)記錄進(jìn)貨食品 的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方 式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。條件成熟時(shí)盡量使用電子方式記錄。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫 存食品，及時(shí)清理變質(zhì)、超過保質(zhì)期以及其他不符合食品安全標(biāo) 準(zhǔn)的食品。八、建立并執(zhí)行食品退市制度。對于自檢發(fā)現(xiàn)或行政管理部 門公布的不合

13、格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，通 知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，并將有 關(guān)情況報(bào)所在區(qū)域工商行政管理機(jī)關(guān)。九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法，不含有虛假、夸大的內(nèi)容， 不涉及疾病預(yù)防、治療功能。十、經(jīng)營預(yù)包裝食品符合下列要求：（-）按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事 項(xiàng)的要求銷售；（二）銷售的進(jìn)口預(yù)包裝食品包裝上有中文標(biāo)簽、中文說明 書，載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。十一、經(jīng)營散裝食品符合下列要求：（一）貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日 期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；（二）銷售散裝食品，應(yīng)加蓋銷售并在散裝食品的容

14、器、外 包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及 聯(lián)系方式等內(nèi)容；（三）銷售生鮮食品和熟食制品，符合食品安全所需要的溫 度、空間隔離等特殊要求，防止交叉污染。十二、經(jīng)營直接入口食品符合下列要求：（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員, 以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安 全的疾病的人員，不從事經(jīng)營活動(dòng)；（二）有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；（三）使用無毒、清潔的售貨工具；（四）用水符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；（五）使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害；十三、保證貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、 無毒無害，保持清潔

15、，防止污染，并符合保存食品所需的溫度等 要求；不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運(yùn)輸和裝卸。十四、從事批發(fā)業(yè)務(wù)銷售食品時(shí)，向購貨者出具多聯(lián)式銷售 憑證，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、 購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，其中一聯(lián)留存用于建 立銷售臺(tái)帳，另一聯(lián)交購貨者作為進(jìn)貨憑證。十五、銷售食品時(shí)，主動(dòng)向消費(fèi)者提供銷售憑證，對不符合 食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品履行更換、退貨等義務(wù)。如有銷售明知是不 符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品的行為，承諾賠償消費(fèi)者損失，并支付價(jià) 款|-倍的賠償金。十六、依法取得食品流通許可證后，將其正本懸掛或擺 放在經(jīng)營場所的顯著位置，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。以上承諾如有違反，

16、自愿接受工商行政管理部門 按照食品安全法等法律、法規(guī)規(guī)定給予的處罰。承諾單位（蓋章）： 承諾人（簽名）： 日期： 年 月曰從業(yè)人員健康管理制度為確保食品安全，根據(jù)食品安全法、食品安全法實(shí) 施條例及流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī)定, 制定本制度。一、對從業(yè)人員實(shí)行健康管理，建立健康檔案。每年對 食品從業(yè)人員進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方能上崗；對 于健康證明過期的從業(yè)人員，立即停止食品從業(yè)經(jīng)營活動(dòng)， 待重新進(jìn)行健康體檢取得健康證明后，才能繼續(xù)上崗。健康 體檢證明要存入檔案備查。二、凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病以 及活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全 的疾病的人

17、員，禁止從事接觸直接入口食品的工作。三、教育從業(yè)人員注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)營食品時(shí)，做到將 手洗干凈，穿戴清潔的工作衣、帽；銷售無包裝的直接入口 食品吋，做到使用無毒、清潔的售貨工具。環(huán)境衛(wèi)生管理制度為維護(hù)食品經(jīng)營場所環(huán)境衛(wèi)生，確保食品安全，根據(jù)食 品安全法、食品安全法實(shí)施條例及流通環(huán)節(jié)食品安全 監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、有與本單位經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的封閉式垃圾容器，并 做到垃圾日產(chǎn)日清。二、保持室內(nèi)外環(huán)境清潔，無蚊蠅、老鼠孽生。有防蠅、 滅蠅、防鼠、滅鼠及滅蟲章螂措施。三、保持地面清潔、下水道通暢（與外相通的下水道或 其他洞口安裝防鼠鐵絲網(wǎng)或鐵柵），無積水。四、保持營業(yè)場所整潔、無積灰，

18、墻壁及天花板無霉斑, 無脫落。五、店面周圍25米內(nèi)無坑式廁所、垃圾堆等污染源，并保持通風(fēng)、防霉、防潮。食品安全管理制度為認(rèn)真貫徹執(zhí)行食品安全法、食品安全法實(shí)施條例及流通環(huán)節(jié)食 品安全監(jiān)督管理辦法，確保食品流通安全，制定本制度。一、嚴(yán)格依照食品安全法等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動(dòng)，對社會(huì)和公眾 負(fù)責(zé)，誠信經(jīng)營，保證食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、 貯存等場地，并符合卜列要求：（一）經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離；（二）經(jīng)營場所與個(gè)人生活空間有效分開；（三）經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。三、具有與經(jīng)營的食品品種、

19、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、 通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物 的設(shè)備或者設(shè)施，符合卜列要求：（一）設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)合理；（二）貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工貝和設(shè)備安全、無毒無害，保持清 潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起 運(yùn)輸；（三）備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器，標(biāo)志明顯，防止直接入口食 品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；（四）食品容器、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品嚴(yán)格分開。四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證 明后方可從事食品經(jīng)營活動(dòng)。保持個(gè)人衛(wèi)生

20、，銷售食品時(shí)洗凈雙手，穿戴清潔的 工作衣、帽。五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規(guī)章制度。 被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員口處 罰決定z日起五年內(nèi)不在本單位從事食品經(jīng)營管理工作。六、建立食品進(jìn)貨杳驗(yàn)及進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。采購食品時(shí)查驗(yàn)該食品生產(chǎn)者 的生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件及供貨商的營業(yè)執(zhí)照、食 品流通許可證（或食品衛(wèi)生許可證），查驗(yàn)該食品是否有qs標(biāo)志、標(biāo)注 的生產(chǎn)許可證號(hào)是否與提供的生產(chǎn)許可證一致，查驗(yàn)該食品是否與許可生產(chǎn)內(nèi)容 一致，并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及 聯(lián)系方式、進(jìn)貨口期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄真實(shí)，保存期限不少于二年。在 條件成熟時(shí)盡量使用電了方式記錄臺(tái)帳。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時(shí)清 理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品。八、對于門檢或行政管理部門公布的不合格食品，立即采取卜架封存、停止 銷售等措施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，并協(xié)助 做好不合格食品的召回工作。九、經(jīng)營預(yù)包裝食