MRSA感染治療的問題和對策

1、金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐藥青霉素耐藥金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥金葡菌金葡菌(mrsa)1960s，1970s萬古霉素萬古霉素200620021990s萬古霉素萬古霉素耐藥耐藥腸球菌腸球菌(vre)1997萬古霉素萬古霉素耐藥耐藥金葡菌金葡菌(vrsa)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺萬古霉素萬古霉素耐耐(藥藥)量量 (mbc/mic)萬古霉素萬古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(visa)2000mcdonald lc. clin infect dis. 2006;42:s65-s71.醫(yī)院醫(yī)院獲獲得性感染得性感染社區(qū)社區(qū)獲獲得性感染得性感染pen

2、icillinase-producing s aureus02550751001940196019802000yearresistant isolates (%)methicillin-resistant s aureus02550751001940196019802000yearresistant isolates (%)1.kollef m, et al. chest. 2005;128:3854-3862. 2.shorr af, et al. crit care med. 2006;34:2588-2595. 3.siegman-igra ys, et al. clin infect

3、dis. 2002;34:1431-14 1510o o d dd ds sr ra at ti i o o1. ibrahim eh, et al. chest. 2000;118:146-155. 2. hyle ep, et al. arch intern med. 2005;165:1375-1380. 3. kollef mh, et al. chest. 1999;115:462-474.4. kollef mh, et al. crit care med. 2000;28:3456-3464. 5. paterson dl, rice lb. clin infe

4、ct dis. 2003;36:1006-1012. 1. ibrahim eh, et al. chest. 2000;118:146-155. 2. valles j, et al. chest. 2003;123:1615-1624. 3. khatib r, et al. eur j clin microbiol infect dis. 2006;25:181-185. 4. teixeira pjz, et al. j hosp infect. 2007;65:361-367. 5. the american thoracic society and the infectious d

5、iseases society of america. am j respir crit care med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥菌血癥社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性-菌血癥菌血癥金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥呼吸機相關(guān)呼吸機相關(guān)肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正確的抗菌治療正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委煵磺‘?dāng)?shù)目咕委焢 .0011a3p .05p = .0224ap = .02不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨立危險因素重要獨立

6、危險因素1-4不恰當(dāng)初始治療定義為：不恰當(dāng)初始治療定義為：分離到的病原菌對分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感所使用的藥物不敏感51. lodise tp, et al. clin infect dis. 2003;36:1418-1423. 2. iregui mi, et al. chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥菌血癥1 1 呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患者的%)%)早期治療早期治療延誤治療延誤治療p = .05p .01金葡菌金葡菌1. kollef mh. drugs 2003;63 (20): 2

7、157-2168. 2. the american thoracic society and the infectious diseases society of america. am j respir crit care med. 2005;171:388-416.銅綠假單胞菌mrsa不動桿菌屬kollef mh clinical inf diseases 31 suppl 4:131-8, sept 2000g-菌株對菌株對哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的敏感性：他唑巴坦的敏感性：肺炎起病時間的影響肺炎起病時間的影響菌株數(shù)目對哌拉西林-他唑巴坦敏感對哌拉西林-他唑巴坦不敏感肺炎確診時的住院天

8、數(shù)開始治療前取下呼吸道分泌物行定量培養(yǎng)和鏡檢開始治療前取下呼吸道分泌物行定量培養(yǎng)和鏡檢（等待病原學(xué)報告期間不應(yīng)延誤初始治療）（等待病原學(xué)報告期間不應(yīng)延誤初始治療）評評 估估 危危 險險 因因 素，開素，開 始始 治治 療療住院住院5天，天，無無mdr病原菌感染的危險病原菌感染的危險住院住院5-9天，天，伴伴mdr病原菌感染的危險病原菌感染的危險住院住院10天天頭孢三嗪每天頭孢三嗪每天 1 or 2g 或或 莫西沙星每天莫西沙星每天 400mg 或或 氨芐青霉素氨芐青霉素/舒巴克坦舒巴克坦 1.5-3g q6h萬古霉素萬古霉素 （以下二選一）（以下二選一） 頭孢吡肟頭孢吡肟 2g q12h 或或

9、哌啦西林哌啦西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h萬古霉素萬古霉素 阿米卡星阿米卡星 （以下二選一）（以下二選一） 頭孢吡肟頭孢吡肟 2g q12h 或或哌啦西林哌啦西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h 1. mrsa infection. mayoc 2007. availabe at: http:/ 2. graffunder em, venezia ra. j antimicrob chemother. 2002;49:999-1005. 3. safdar n, maki dg. ann intern med. 2002;136:834-844. 4. moran gj, et

10、al. n engl j med. 2006;355:666-74. *萬古霉素的谷濃度必須達到：萬古霉素的谷濃度必須達到：15-20 g/ml萬古霉素萬古霉素利奈唑胺利奈唑胺達托霉素達托霉素替加環(huán)素替加環(huán)素tmp-smxdrew rh. pharmacotherapy. 2007;27:227-249.tmp-smx = 甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素克林霉素美國、法國、意大利、英國等國家美國、法國、意大利、英國等國家使用萬古霉素的現(xiàn)狀使用萬古霉素的現(xiàn)狀donald p. levine clinical infectious diseases 2006; 42:s512cepeda et al

11、(2004)雙盲、多中心雙盲、多中心替考拉寧替考拉寧wilcox et al(2004)多中心多中心替考拉寧替考拉寧kaplan et al(2003)多中心多中心萬古霉素萬古霉素wunderink et al(2003)雙盲、多中心雙盲、多中心萬古霉素萬古霉素san pedro et al(2002)多中心多中心頭孢菌素頭孢菌素stevens et al(2002)多中心多中心萬古霉素萬古霉素rubinstein et al(2001)雙盲、多中心雙盲、多中心萬古霉素萬古霉素sharpe et al(2005)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)萬古霉素萬古霉素weigelt et al(2005)多中心多中心萬古霉素

12、萬古霉素lipsky et al(2004)多中心多中心阿莫西林阿莫西林+ +克拉維酸克拉維酸wible et al(2003)單盲、多中心單盲、多中心頭孢菌素頭孢菌素stevens et al(2000)雙盲、多中心雙盲、多中心雙氯西林雙氯西林患者隨機患者隨機分組分組(n=1030)金葡菌金葡菌np*(n=171)治愈無效治愈無效(n=136)mrsa np(n=85)治愈治愈無效無效(n=62)未用藥未用藥(n=11)mrsa np(n=75)治愈無效治愈無效(n=61)金葡菌金葡菌np(n=168)治愈無效治愈無效(n=136)斯沃斯沃600mg iv q12h(n=524)治愈無效治愈

13、無效(n=417)萬古霉素萬古霉素1g iv 12h(n=495)治愈無效治愈無效(n=387)結(jié)結(jié) 論論n 治療治療mrsa感染院內(nèi)肺炎，與萬古霉素相比，斯沃感染院內(nèi)肺炎，與萬古霉素相比，斯沃(利利奈唑胺奈唑胺)具有顯著意義具有顯著意義 生存率提高生存率提高16.5% (p=0.03) 臨床治愈率提高臨床治愈率提高23.5% (p0.01) 斯沃治療是生存和臨床治愈的重要預(yù)測指標(biāo)斯沃治療是生存和臨床治愈的重要預(yù)測指標(biāo)n 治療下述疑似治療下述疑似msa院內(nèi)肺炎，應(yīng)考慮早期經(jīng)驗性使用院內(nèi)肺炎，應(yīng)考慮早期經(jīng)驗性使用 斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺) 入住存在入住存在mrsa的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu) 染色提

14、示為染色提示為g球菌感染球菌感染 存在存在mrsa的高危因素的高危因素斯沃斯沃萬古霉素萬古霉素(63/128) (44/112)(41/90) (31/93)(23/38) (8/35) or 結(jié)結(jié) 論論n 與標(biāo)準(zhǔn)劑量萬古霉素相比，治療與標(biāo)準(zhǔn)劑量萬古霉素相比，治療mrsa vap早期經(jīng)驗性早期經(jīng)驗性使用使用斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺 )具有顯著意義具有顯著意義 生存率提高生存率提高22.4% (p=0.02) 臨床治愈率提高臨床治愈率提高41% (p=0.001)n 治療治療mrsa vap，萬古霉素，萬古霉素1g q12h的常規(guī)劑量并不足的常規(guī)劑量并不足以保證充足的肺組織藥物濃度以保證充足的

15、肺組織藥物濃度 斯沃斯沃在肺組織中有較高的藥物濃度在肺組織中有較高的藥物濃度 保證充足的肺組織濃度必須大劑量使用萬古霉素并需保證充足的肺組織濃度必須大劑量使用萬古霉素并需頻繁檢測血藥濃度減少毒副反應(yīng)，但未能證實可以改頻繁檢測血藥濃度減少毒副反應(yīng)，但未能證實可以改善臨床結(jié)果善臨床結(jié)果除定植（除定植（decolonizatiou）1.治療治療mrsa藥物可減少感染部位的菌量，但不能消除其伴藥物可減少感染部位的菌量，但不能消除其伴隨的隨的mrsa定植；定植；2.除定植：利福平口服或莫匹羅星局部涂布。暴發(fā)流行時有除定植：利福平口服或莫匹羅星局部涂布。暴發(fā)流行時有效，但停藥后會恢復(fù)定植，而且耐藥；效，但

16、停藥后會恢復(fù)定植，而且耐藥；3.除定植指征：除定植指征： 1)mrsa引起的復(fù)發(fā)性感染患者引起的復(fù)發(fā)性感染患者 2)與暴發(fā)流行或集聚性發(fā)病相關(guān)的、與暴發(fā)流行或集聚性發(fā)病相關(guān)的、mrsa定植的醫(yī)護人員定植的醫(yī)護人員 3)已采取其他控制措施，但暴發(fā)流行依然持續(xù)已采取其他控制措施，但暴發(fā)流行依然持續(xù)改進抗生素處方改進抗生素處方 減少廣譜抗生素特別是減少廣譜抗生素特別是ii、iiics的應(yīng)用的應(yīng)用 合理使用萬古霉素合理使用萬古霉素n衛(wèi)生保健衛(wèi)生保健 手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生 用肥皂洗浴用肥皂洗浴n清潔和消毒清潔和消毒 洗燙每次使用后的個人用品如毛巾洗燙每次使用后的個人用品如毛巾 對公共用品進行洗滌或消毒對公共用品進行洗滌或消毒n傷口護理傷口護理 覆蓋小傷口和磨損直至愈合覆蓋小傷口和磨損直至愈合 對于不愈合或出現(xiàn)感染的傷口應(yīng)咨詢健康護理師，對于不愈