頸椎骨折病人的圍手術期護理

1、頸椎骨折圍手術期的護理安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 骨一科賈壽榮【摘要】：目的：頸椎骨折病人手術復雜、風險大，進行科學周密的圍手術期護理是保證手術效果、預防和減少術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，近年來，隨著工業(yè)化社會的迅速進展以及社會老齡化，各種交通意外、工業(yè)和建筑業(yè)事故、運動傷日益增多，各種自然災害和局部戰(zhàn)爭所造成的高能量、復雜頸椎創(chuàng)傷和疾病越來越多。早期診斷和及時的外科干預是提高治療效果的重要前提但由于頸前部解剖的復雜和險要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變，科學規(guī)范的圍術期護理路徑對提高療效減少手術并發(fā)癥，患者盡快康復具有更為重要的意義1。本文目的是探討老年患者頸椎前路手術的圍手術期護理，有效的預防手術

2、及護理并發(fā)癥，提高手術治愈率，提高患者生活質量。方法：對頸椎骨折患者施行了頸椎前路減壓植骨融合內固定術和全面系統(tǒng)的護理干預。結果: 手術患者均順利的通過了手術，全部病人均有不同程度減輕，植骨一般3個月后愈合，無塌陷、脫出、脫釘現象，圍手術期的護理取得了令人滿意的效果。本文通過近十年來我國在頸椎骨折病人圍手術期護理方面的經驗和體會，以對此進行總結，現綜述如下。【關鍵詞】頸椎骨折；圍手術期；護理前言：頸椎骨折：頸椎骨折時極易造成頸脊髓受壓而致病人高位截癱，是一種嚴重的創(chuàng)傷性損傷，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷，甚至終身殘疾。頸椎骨折常常要手術治療，因此對手術治療的頸椎骨折病人采用科學的護理方法對降低

3、病人的死亡率、致殘率，最大限度恢復病人的功能有重要意義。還是手術成敗的重要因素之一。1、術前護理 1.1 心理護理 頸椎手術由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經通過，故頸椎手術的風險高，患者心理負擔重，對手術患者應視具體對象，解釋手術意義、大致過程、頸椎手術的特點，同時例舉以往一些手術效果顯著的案例，或請病房同類術后患者及家屬介紹如何配合手術的經驗，以增加患者的安全感和信心，消除其顧慮，取得患者最佳的主觀配合，愉快地接受手術。頸椎病的手術不屬于急診手術，大多數病人認為頸椎手術危險性大，擔心有生命危險，顧慮手術后癱瘓或癱瘓加重，心理負擔重，因此責任護士應針對病人不同的心理反應，加強心理疏導

4、：（1）首先向病人及家屬解釋手術的必要性，手術是為了防止病情進一步發(fā)展；（2）請已做過手術的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽，使病人在心理上有充分準備，能夠配合手術，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）了解病人及家屬對疾病認識的程度，進一步向病人介手術特點及治療效果，從而取得病人的信任。 1.2術前訓練 1.21指導病人進行氣管推移訓練： 主要用于頸前路手術。因頸前路手術的入路系經頸內臟鞘（包在甲狀腺、氣管與食管三者外面）與頸血管神經鞘（包括頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經）間隙而抵達椎體前方，故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前方（或側前方）。術中牽拉氣管、食管時可引起病人不適，而影響手

5、術進行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀2。告知病人此種訓練的必要性以取得其積極配合，一般在術前7 d10 d進行。訓練時，保持病人體位舒適，一般病人仰臥，枕頭墊于肩下，頭后仰，使其頸部肌肉放松，操作者站在病人左側，用拇指或2指4指在頸外皮下插入右側胸鎖乳突肌內側緣的內臟鞘和血管神經鞘間，先左右搖擺氣管，然后將氣管、食管持續(xù)向左側牽拉推移或用另一手協(xié)助牽拉，牽拉時用力緩和，需超過中線，并避免牽拉過程中斷3，持續(xù)5 min10 min，逐漸增到15 min30min，每天3次或4次；氣管、食管推移訓練用右手拇指或左手的食指、中指及環(huán)指將氣管自右向左推或拉，使氣管、食管超過正中線，牽拉的

6、時間510分鐘/次，逐漸增加至3040分鐘/次，34次/日，而且不發(fā)生嗆咳，一般在術前35天開始訓練。 1.22床上大小便訓練 頸椎手術后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長的時間， 床上排便訓練 大小便功能受腰骶部神經控制，同時又受大腦中樞神經系統(tǒng)控制。一般來講，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制，從而形成大便排解困難甚至便秘。有時不得不給病人留置導尿，增加患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機會；病人臥床時大便困難可引起手術后腹脹、便秘等。所以在手術前數日內病人應當學會在床上使用便盆及尿壺(男病人)大便及小便，以減少手術后的痛苦

7、。床上排便訓練便于術后護理，一般術前3天進行。 1.23呼吸功能鍛煉 目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發(fā)癥。術前要求患者戒煙，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法（1）深呼吸練習:吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時用口慢慢呼出。（2）有效咳嗽練習:先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。（3）吹氣球練習:鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松510s，然后重復以上動作。每次1015min，每日3次4。 1.3頸部固定器的選擇 為了達到充分減壓的目的，術中需切除較多的椎體骨質及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內固定，其頸椎的穩(wěn)定性相

8、對受到影響，因而配制適當的外固定，對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調節(jié)，根據患者頸部的長短粗細不同，選擇不同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達到既能控制頸部活動，又感到比較舒適為度，并可讓患者術前戴頸托適應一段時間，以使患者在術后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動打下良好的基礎 5。 2、術后護理 2.1 生命體征的觀察 患者回病房后，與麻醉恢復觀察室護送人員交接患者生命體征情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護，每小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并且觀察意識狀態(tài)。因頸椎手術尤其是上頸椎手術可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱，故應嚴

9、密觀察患者的呼吸，直至平穩(wěn)，一旦有異常變化，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。 2.2 觀察脊髓神經功能 由于手術的牽拉刺激，術中在頸髓周圍減壓咬骨的操作以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經的損傷，患者可出現聲音嘶啞、術前癥狀加重，甚至出現四肢感覺運動障礙、大小便功能障礙或癱瘓，所以應密切觀察患者的四肢感覺和運動是否存在，可囑患者握拳、抬腿，每2h檢查1次，連續(xù)檢查2天。大部分損傷是可逆轉的、漸進的，故及時發(fā)現、及時處理至關重要。 2.3體位護理患者返回病房向床上搬動時，人力要充足，動作要協(xié)調一致，一人固定頭部，保證搬動時保持頭、頸、胸部的一致，防止旋轉及擺動，其人員共同用力將患者平移至病床上，然

10、后予以去枕平臥，頭兩側分別用沙袋墊實，平臥46h如無特殊不適,可軸型翻身。24h內盡可能減少頸部的活動次數及幅度，局部制動可減少出血，還可防止植骨塊的滑托。由于全麻術后肌肉處于麻痹、松弛及受壓狀態(tài)，易導致褥瘡的發(fā)生，所以我們定時為患者做被動活動，保護肌肉和關節(jié)的活動性，尾骶部墊氣圈或兩側腰骶部輪換加枕，適當做皮膚的按摩，增加局部的血循環(huán)，可有效地防止褥瘡的發(fā)生。術后第1天，開始為患者翻身，一般需3人，其中一人扶在頭部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同時保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術中安置有內固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15°，以后每2h增加10°，直至能坐

11、起，術后23d,在頸圍固定下,協(xié)助患者床上半坐位,以減輕頸部水腫,出血,改善呼吸有利進食。術后帶頸圍保護3個月。本組患者術后35d均在病房內床旁攝片，無1例植骨塊變位及壓瘡。大部分患者均可在術后12天坐起或離床活動。 2.4術后觀察和記錄本組患者術后返回病房,我們常規(guī)給予心電監(jiān)護,氧氣吸入35L/min,妥善固定引流管和尿管。術后6h內每30min觀察記錄一次,624h內,每隔12h觀察記錄一次,直至患者生命體征平穩(wěn)。觀察記錄的內容包括:面色、神志、精神狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2),體溫。引流液和尿液的顏色,性質、量及切口滲出情況。靜脈通道有無阻塞,輸血、輸液速度是否正常,

12、有無不良反應及并發(fā)癥。四肢感覺,運動情況。大小便自行排出的時間和量。術后醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥后的反應。本組患者術后除全身應用抗生素,給予營養(yǎng)支持外,還于全麻完全清醒后應用生理鹽水30ml加沐舒坦2ml(15mg)霧化吸入23次/d,連續(xù)3 5d,同時鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽,協(xié)助患者翻身、叩背,并注意對手術切口的保護。無一例出現肺部感染和切口感染，并于術后710d拆線。 2.5健康教育  健康教育不僅增長患者對疾病的康復知識，而且增進了護患之間溝通，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者了解每項治療、護理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護理質量。對出院患者要做好出院指導：（1）

13、3個月內帶石膏頸圍保護頸部，避免頸部屈伸和旋轉活動。（2）若頸部出現劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應即時回院復查。（3）術后3個月，經拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸 部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現頸部不適時應暫時停止。（4）訓練四肢，同時保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術中安置有內固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15°，以后每2h增加10°，直至能坐起，大部分患者均可在術后12天坐起或離床活動。 2.6 傷口觀察及護理 嚴密觀察頸部傷口敷料滲血（一般傷口內均放

14、置負壓引流球）及頸部有無腫脹，床旁常規(guī)備氣管切開包，在頸部血腫壓迫氣管發(fā)生窒息時便于搶救，本組無頸深部血腫發(fā)生，11例傷口敷料滲血較多，血壓偏低，及時予以輸血擴容后血壓逐漸回升平穩(wěn)。對于滲血不多的傷口，可于術后24h拔除引流條，最長不超過72h，以免延長傷口愈合的時間。另外，術后24h內不宜戴頸圍，以便觀察頸部傷口有無積血、腫脹。頸椎前路手術后一周為水腫期,45d為高峰期。術后12d給予溫涼的流質飲食,以減少咽喉部充血和水腫,術后34d改為半流,逐漸過渡到普食,同時鼓勵患者進食富含蛋白質,維生素,粗纖維易消化的食物,飲食能量3000kcal/d以上。進食時,先在頸圍保護下適當抬高床頭1530&

15、#176;,避免進食干燥、粗糙食物,進食速度宜慢而均勻。指導家屬掌握正確的喂食方法和腹部按摩方法。本組患者無一例出現進食嗆咳,憋氣和便秘的。頸部血腫是頸椎前路手術最危急的并發(fā)癥,最易在術后12h內發(fā)生。表現為負壓引流量少,頸部腫脹進行性加重。出現呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、SpO2的改變等。因此,對患者任何微小的異常變化都非常注意,同時保持有效引流并每日更換無菌引流袋,一般24h內引流量不超過250ml并逐漸減少,在4872h內停止或24h引流量少于30ml且生命體征平穩(wěn),即可拔管。若引流量在第4872h還不減少應考慮和鑒別有無內出血或腦脊液漏發(fā)生。本組患者無一例發(fā)生頸部血腫和腦脊液漏。 2.7

16、保留尿管的護理本組病例均為老年患者,手術時間長，均在手術室應用氣囊尿管留置導尿。在護理工作中,嚴格無菌操作,鼓勵患者多飲水,飲水量為25003000ml/d,用溫開水沖洗會陰23次/d,碘伏棉球清潔消毒尿道口和會陰1 2次/d,按壓膀胱底部35次/d,并防止逆行感染。本組患者均于術后35d拔除尿管自行排尿且無一例發(fā)生尿路感染。 3.康復訓練 首先要對患者進行健康教育，因為這樣不僅能增長患者對疾病的康復知識，而且增進了護患之間溝通，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者了解每項治療、護理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護理質量。對出院患者要做好出院指導：（1）3個月內帶石膏頸圍保護頸部，

17、避免頸部屈伸和旋轉活動。（2）若頸部出現劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應即時回院復查。（3）術后3個月，經拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸 部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現頸部不適時應暫時停止。為防止肌肉萎縮及關節(jié)僵硬，術后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給予上、下肢肌肉按摩和關節(jié)主被動活動，每天肌肉按摩5次或6次，每次20 min30 min，關節(jié)的被動運動只需少量即可，但每一單次被動活動范圍應達到最大生理范圍，但不超越，以免拉傷肌肉及韌帶。上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復肌肉力量。下肢主要加強

18、屈髖、屈膝及踝關節(jié)的鍛煉。鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔。 4.出院康復指導 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，護理工作從生活護理轉到基礎護理與指導功能鍛練相結合的護理模式上。由于平均住院日相對縮短，患者切口愈合拆線后一般就可以出院，只有極少數患者可以進入康復醫(yī)院繼續(xù)得到護理，絕大多數患者回到家庭、社區(qū)，在沒有醫(yī)護人員具體指導的情況下繼續(xù)功能鍛煉。如何讓患者早日康復、回歸社會、恢復社會職能是護理工作的新目標，因此做好出院指導工作十分重要。出院后:（1）需繼續(xù)帶頸托約35個月;（2）避免頸部劇烈運動，防止跌倒;（3）糾正與改變工作中的不良姿勢;（4）繼續(xù)加強肢體的功能鍛煉;（5）定期門診復查，復查時間為術后1個月，3個月，6個月和12個月;（6）告誡患者禁煙，據文獻報道，吸煙影響植骨融合率，故術后戒煙3個月。3個月內佩帶頸圍保護頸部，避免頸部屈伸及旋轉活動；若頸部出現劇烈疼痛或吞咽困難，有梗塞感可能為植骨塊移位或脫落應立即回院復查；術后3個月，經拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左旋右活動，然后再做頸部旋轉活動，注意頸部勿做劇烈活動，防止損傷。功能鍛煉要循序漸進若出現頸部