病程記錄 Microsoft Word 文檔

1、北京德勝門(mén)中醫(yī)醫(yī)院病程記錄姓名：XXX 性別：X 年齡：XXX 科別：XX 床號(hào)：XXXXX 病案號(hào)：XXXXXX首 程 記 錄 患者XXX，男性，XX歲，因“突發(fā)雙下肢無(wú)力X小時(shí)”。于XXXX年X月XX日XXXXX門(mén)診以“腦梗死”收入院。病例特點(diǎn)：1. 患者老年男性，急性起病，病程短。2. 患者于晨起無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，難以自行站穩(wěn)行走，需人攙扶，上肢持物尚可，無(wú)頭暈，惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，遂有家屬送至我院門(mén)診。門(mén)診醫(yī)師考慮“腦梗死”收入我科進(jìn)一步治療，入院癥見(jiàn)：患者神清，精神欠佳，言語(yǔ)清晰流利，無(wú)明顯理解障礙，無(wú)頭暈，惡心嘔吐，自覺(jué)雙下肢無(wú)力，難以自行站穩(wěn)行走，無(wú)肢體

2、抽搐，無(wú)明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無(wú)明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納眠可，無(wú)飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。3. 既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝陽(yáng)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，平素口服酒石酸美托洛爾片25mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd；發(fā)現(xiàn)腦梗死病史14年，遺留左側(cè)視野偏盲；否認(rèn)高血壓、糖尿病及高脂血征等病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。4. 查體：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，輪椅推入病房，主動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次/每分，律不齊，各

3、瓣膜瓣聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5. 輔助檢查：暫缺。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 患者老年男性，急性起病，病程短。2. 入院癥見(jiàn)：患者神清，精神欠佳，言語(yǔ)清晰流利，無(wú)明顯理解障礙，無(wú)頭暈、

4、惡心、嘔吐，自覺(jué)雙下肢無(wú)力，難以自行站穩(wěn)行走，無(wú)肢體抽搐，無(wú)明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無(wú)明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納眠可，無(wú)飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。3. 既往冠心病，心房顫動(dòng)病史，陳舊性腦梗死病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4. 查體：BP120/65mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次/分，心律不齊，各瓣膜瓣聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，

5、示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。5. 輔助檢查：同前中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：根據(jù)患者癥狀、體征、既往史，結(jié)核舌脈，予中醫(yī)“中風(fēng)病風(fēng)火上擾證”范疇?；颊呃夏昴行?，喜食肥甘厚味，易積食火；平素脾氣急躁，易擾動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火上擾清竅而見(jiàn)言語(yǔ)不清，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)肢體力弱；舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)為風(fēng)火內(nèi)藴之征。本病位在肝、經(jīng)絡(luò)，病性屬虛實(shí)夾雜。鑒別診斷： 患者本次主要以“突發(fā)言語(yǔ)不清伴雙下肢力弱5小時(shí)”為主，需與腦出血、腦栓塞鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷：1. 腦出血：腦出血發(fā)病

6、年齡多在60歲以下，多有高血壓病史，大多在活動(dòng)中起病，數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰，意識(shí)障礙較重，多為均等性偏癱，CT腦實(shí)質(zhì)高密度灶，少量出血癥狀予腦梗塞較難鑒別，應(yīng)予行CT或MRI檢查進(jìn)行鑒別。本患者性頭部CT檢查，腦梗塞診斷明確。2. 腦栓塞：起病急驟，體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有心源性栓子來(lái)源，如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死，亞急性心肌膜炎，或合并心房纖維等，常見(jiàn)大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死。腦梗塞多在10于小時(shí)1-2癥狀出現(xiàn)高峰，多為非均等性偏癱，CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，病史可資鑒別。中醫(yī)鑒別診斷：1. 中風(fēng)（中臟腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言語(yǔ)+ 澀、半身不遂為

7、主要癥狀的一種疾病，中臟腑的患者有意識(shí)障礙，而中經(jīng)絡(luò)的患者不伴有神志意識(shí)障礙，可資鑒別；2. 癇證：癇證以突然撲倒，昏不知人，口吐涎沫，兩木上視，四肢抽搐，或口中如作豬樣叫聲，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人。本證昏仆與眩暈之甚者相似，且其發(fā)作前常有眩暈，乏力，胸悶等先兆。本病患者無(wú)四肢抽搐，口吐涎沫等癥狀，故可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）-風(fēng)火上猶證 西醫(yī)診斷：雙下肢無(wú)力原因待查 陳舊性腦梗死 腦動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈支架植入狀態(tài)診療計(jì)劃：1. 腦病科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂易消化飲食，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓。2. 完善尿便常規(guī)、糖化血紅蛋白、乙肝五項(xiàng)等化驗(yàn)；

8、完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超聲、血管彩超、超聲心動(dòng)圖、頭部TCD及頭顱MR等檢查。3. 治療予抗血小板聚集，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，活血通絡(luò)，改善腦循環(huán)，另予補(bǔ)液增加腦灌注治療。4. 患者中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)、風(fēng)火上擾證，治以清熱平肝、潛陽(yáng)熄風(fēng)為法。方用天麻鉤騰湯加減。方中天麻、鉤騰平肝熄火；石決明平肝潛陽(yáng)，除熱明目；川牛膝引火下行兼補(bǔ)肝腎；黃芩、山梔子、夏枯草清瀉肝火；白芍滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)；桑葉、菊花清熱舒肝明目，增強(qiáng)清熱平肝熄風(fēng)之力；丹參、川芎活血通脈；香附、烏藥理氣以助通脈。具體組方如下：天麻12g 鉤騰15g（后下) 生石決明30g（先煎） 川牛膝15g黃芩10g 山梔子10g 夏枯草15g

9、 白芍30g桑葉10g 菊花10g 丹參 30g 川芎15g香附10g 烏藥10g 中藥3付，水煎服，日一劑，早晚分服。暫未開(kāi)出。5. 患者雙下肢無(wú)力，待患者病情平穩(wěn)后可加用針灸治療，治以通絡(luò)開(kāi)竅，可采用局部遠(yuǎn)道配穴法。6. 患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治療，可取穴：肺、脾、大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下。7. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步完善診治。 醫(yī)師簽名:xxx 2015-08-12-10 xxx主治醫(yī)師查房記錄今日XXX主治醫(yī)師查房，患者神清，精神尚可，言語(yǔ)清晰流利，無(wú)明顯理解障礙，無(wú)頭暈，惡心嘔吐，雙下肢無(wú)力，親人攙扶下行走，無(wú)肢體抽搐，無(wú)明顯咳嗽咳痰，時(shí)有心慌，無(wú)明顯胸悶、胸痛及左肩背反射痛，納

10、眠可，無(wú)飲食水嗆咳，尿頻、尿急，大便干。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。查體：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，輪椅推入病房，主動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率75次|分，律不齊，個(gè)瓣膜瓣聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神欠佳，言語(yǔ)流利，定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光放射尚可，左側(cè)視野偏盲，未引出眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒、鼓腮時(shí)口角不偏，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（），肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌張力正常，雙下肢肌力5-級(jí)

11、，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理反射未引出。輔助檢查示：糖化血紅蛋白6.0%；乙肝五項(xiàng)未見(jiàn)異常；凝血六項(xiàng)示：部分活化凝血酶時(shí)間39.0sec,纖維蛋白原4.65g|L，D-二聚體0.75mg|L；生化全項(xiàng)示：納134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.84 10 12|L,血紅蛋白量118.0g|L，血小板155 109|L；尿常規(guī)示：紅細(xì)胞25.5u1，紅細(xì)胞（高視野）4.6HPF；胸部平片示：1、兩肺結(jié)節(jié)影并側(cè)位片與胸椎重疊高密度影，建議胸部CT觀察。2、胸椎退行性變。血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化樣改變并斑塊形成，右側(cè)頸動(dòng)脈流速減低；雙

12、側(cè)下肢動(dòng)脈硬化樣改變并斑塊形成，雙脛前動(dòng)脈不完全閉塞；心臟彩超示：左室舒張功能減低；腹部彩超示：膽囊壁強(qiáng)回聲，附壁結(jié)石？左腎囊腫。頭顱MR+MRA示：1、考慮右側(cè)枕葉及內(nèi)側(cè)顳葉陳舊性腦梗塞，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。2、橋腦、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)測(cè)腦室旁白質(zhì)、雙側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞及腔隙灶。3、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)輕中度腦白質(zhì)病變（缺血脫髓鞘性改變）。4、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈符合動(dòng)脈粥樣硬化性改變。5、C3/4椎間盤(pán)突出伴相應(yīng)水平雙側(cè)黃韌帶增厚，椎管繼發(fā)性狹窄。XXX主治醫(yī)師查房后，根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷中風(fēng)（風(fēng)火上擾證），西醫(yī)診斷為：腔隙性腦梗死，腦動(dòng)脈粥樣硬化，陳舊性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)