內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料：胃食管反流病6

1、內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué) 胃食管反流病（胃食管反流?。╣erd）內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室主講教師：段立偉主講教師：段立偉 講師講師生理性食管抗反流防御機(jī)制生理性食管抗反流防御機(jī)制v抗反流屏障抗反流屏障 ：食管下括約肌（：食管下括約?。╨es）、膈肌角）、膈肌角、 膈食管韌帶膈食管韌帶v食管清除作用：食管收縮及唾液作用食管清除作用：食管收縮及唾液作用v食管粘膜屏障：上皮前粘液及食管粘膜屏障：上皮前粘液及hco-3、復(fù)層鱗狀復(fù)層鱗狀 上皮、粘膜下豐富血供上皮、粘膜下豐富血供胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease gerd）v 定定 義：胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管而

2、引起的燒心等癥狀義：胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起的燒心等癥狀，分為反流性食管炎，分為反流性食管炎(reflux esophagitis re)(reflux esophagitis re)和非糜爛性反和非糜爛性反流病流病(nonerosive reflux disease nerd)(nonerosive reflux disease nerd)。v 常見多發(fā)病，男女無差異。隨年齡增加而增加，發(fā)病率呈上常見多發(fā)病，男女無差異。隨年齡增加而增加，發(fā)病率呈上升趨勢，而且有年輕化傾向升趨勢，而且有年輕化傾向 正常食管 反流性食管炎 v （一）、（一）、v1.推進(jìn)性蠕動推進(jìn)性蠕動v2.唾液的中和作

3、用唾液的中和作用v3.食團(tuán)的重力食團(tuán)的重力v4.分泌的碳酸氫鹽分泌的碳酸氫鹽 吸煙、飲酒吸煙、飲酒 病病 理理v反流性食管炎反流性食管炎(re)，胃鏡下可見糜爛及潰瘍；，胃鏡下可見糜爛及潰瘍； 組織病理學(xué)改變：組織病理學(xué)改變：1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生。復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生。2.固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤。固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤。3.食管下段鱗狀上食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代，即皮被化生的柱狀上皮替代，即barrett食管。食管。v部分非糜爛性反流病部分非糜爛性反流病(nerd)患者食管鱗狀上皮患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬。細(xì)胞間隙增寬。臨床表現(xiàn)食管癥狀食管癥狀 （典型癥狀、非典型癥狀非

4、典型癥狀食管外癥狀食管外癥狀 v典型癥狀：燒心、反流，典型癥狀：燒心、反流， 反流：胃或食管內(nèi)容物無惡心不費(fèi)力地涌入口咽部反流：胃或食管內(nèi)容物無惡心不費(fèi)力地涌入口咽部 ，如反流物為不消化食物即稱為反食，含酸，如反流物為不消化食物即稱為反食，含酸 味或僅為酸水則為反酸，少數(shù)情況下可有苦味或僅為酸水則為反酸，少數(shù)情況下可有苦 味的膽汁或腸液。味的膽汁或腸液。 燒心：胸骨后或劍突下燒灼感燒心：胸骨后或劍突下燒灼感v非典型癥狀：胸痛、吞咽困難、胸骨后異物感。非典型癥狀：胸痛、吞咽困難、胸骨后異物感。 反流物刺激食管引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心反流物刺激食管引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞

5、痛。絞痛。 食管痙攣、食管狹窄、功能紊亂造成吞咽困難，多為間歇食管痙攣、食管狹窄、功能紊亂造成吞咽困難，多為間歇性發(fā)生，可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后。食管炎或食管性發(fā)生，可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后。食管炎或食管潰瘍者吞咽疼痛。潰瘍者吞咽疼痛。食管外癥狀無季節(jié)性發(fā)作性夜間哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后聲嘶、無季節(jié)性發(fā)作性夜間哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后聲嘶、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化發(fā)生哮喘的機(jī)制：發(fā)生哮喘的機(jī)制：1.1.反流物吸入引起支氣管痙攣；反流物吸入引起支氣管痙攣；2.2.反流物刺激食管化學(xué)感受器，反流物刺激食管化學(xué)感受器， 通過迷走神經(jīng)

6、反射引起支氣管痙攣；通過迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣；3.3.咽喉部對酸超敏感，引起喉頭和支氣管痙攣咽喉部對酸超敏感，引起喉頭和支氣管痙攣并發(fā)癥并發(fā)癥食管狹窄食管狹窄 barrett食管食管 上消化道出血上消化道出血 barrett食管:變異的柱狀上皮替代食管鱗狀上皮（腸化生）實驗室檢查實驗室檢查胃鏡檢查胃鏡檢查食管測壓食管測壓 24小時食管小時食管ph監(jiān)測監(jiān)測 食管食管x現(xiàn)鋇餐現(xiàn)鋇餐 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查胃鏡下胃鏡下re洛杉磯分級洛杉磯分級： a級：粘膜破損長徑級：粘膜破損長徑5mm; b級級:粘膜破損長徑粘膜破損長徑5mm,病灶間無融合病灶間無融合; c級：粘膜破損融合級：粘膜破

7、損融合食管周徑的食管周徑的75%； d級：破損融合累及食管周徑的級：破損融合累及食管周徑的75%以上以上reflux esophagitis la grades ad.典型癥狀典型癥狀+內(nèi)鏡內(nèi)鏡/24h 食管食管ph監(jiān)監(jiān)測陽性測陽性+排除其他因排除其他因素素診斷診斷不典型癥狀不典型癥狀+內(nèi)鏡內(nèi)鏡+24h食管食管ph+ppi試驗性治療試驗性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分結(jié)果進(jìn)行綜合分析析。鑒別診斷不典型癥狀不典型癥狀 內(nèi)鏡下食管炎內(nèi)鏡下食管炎 吞咽困難吞咽困難 胸痛胸痛v食管癌食管癌v賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥 霉菌感染性食管炎霉菌感染性食管炎v冠心病冠心病v真菌性食管炎真菌性食管炎v藥物性食管炎藥物性食管炎

8、 v肺部及縱膈疾病肺部及縱膈疾病并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 一般治療（患一般治療（患者教育）者教育） 藥物治療藥物治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 維持維持治療治療 v 1.抑酸治療抑酸治療 ppi：奧美拉唑、雷貝拉唑，與消化性潰瘍同等劑量：奧美拉唑、雷貝拉唑，與消化性潰瘍同等劑量，療程至少，療程至少48周，適合癥狀重、嚴(yán)重食管炎患者。周，適合癥狀重、嚴(yán)重食管炎患者。 h2ra ：適合輕中度患者，常規(guī)劑量，療程：適合輕中度患者，常規(guī)劑量，療程8-12周，周，v 2.促動力藥促動力藥 ：此類藥作用有限，適合輕癥患者。嗎丁啉、莫沙必：此類藥作用有限，適合輕癥患者。嗎丁啉、莫沙必利利v 3.其他其他 制酸劑可中和胃

9、酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的制酸劑可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀，對堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀，對re的愈合幾乎無作的愈合幾乎無作用，但鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用。用，但鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用。v 4.維持治療維持治療 ppi幾乎可以愈合所有的幾乎可以愈合所有的re，但停藥，但停藥6個月后的復(fù)發(fā)個月后的復(fù)發(fā)達(dá)達(dá)80%，故必須進(jìn)行維持治療。，故必須進(jìn)行維持治療。ppi維持治療的效果優(yōu)于維持治療的效果優(yōu)于h2ra和和促動力藥。維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的促動力藥。維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的ppi。目前有研

10、究提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥。目前有研究提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥，應(yīng)選用起效快的，應(yīng)選用起效快的ppi，推薦，推薦nerd患者按此方法治療。患者按此方法治療。藥物治療藥物治療v ppi幾乎可以愈合所有的幾乎可以愈合所有的re，但停藥，但停藥6個月后的復(fù)發(fā)達(dá)個月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%，故，故必須進(jìn)行維持治療。必須進(jìn)行維持治療。ppi維持治療的效果優(yōu)于維持治療的效果優(yōu)于h2ra和促動力藥。和促動力藥。維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的ppi。目前有研。目前有研究提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥，應(yīng)選用起究

11、提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥，應(yīng)選用起效快的效快的ppi，推薦，推薦nerd患者按此方法治療?；颊甙创朔椒ㄖ委?。維持治療維持治療v 抗反流手術(shù)的適應(yīng)證：手術(shù)方式主要為胃底折疊術(shù)抗反流手術(shù)的適應(yīng)證：手術(shù)方式主要為胃底折疊術(shù)1.內(nèi)科治療有效，但無法長期服用內(nèi)科治療有效，但無法長期服用ppi；2.持續(xù)存在與反流有關(guān)的呼吸道疾病，持續(xù)存在與反流有關(guān)的呼吸道疾病，ppi治療無效。治療無效。 特別注意并發(fā)癥較多，特別注意并發(fā)癥較多，13年的復(fù)發(fā)為年的復(fù)發(fā)為20%30% 手術(shù)后的死亡和病殘風(fēng)險顯著高于食管腺癌的發(fā)生。手術(shù)后的死亡和病殘風(fēng)險顯著高于食管腺癌的發(fā)生。 barrett食管：無異型增

12、生者食管：無異型增生者35年復(fù)查胃鏡，年復(fù)查胃鏡，輕度異型增生給予輕度異型增生給予12周大劑量周大劑量ppi，如持續(xù)存，如持續(xù)存在，在，6個月至個月至1 年復(fù)查年復(fù)查1次內(nèi)鏡，重度異型增生次內(nèi)鏡，重度異型增生應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，可考慮內(nèi)鏡下粘膜切除或外應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，可考慮內(nèi)鏡下粘膜切除或外科食管切除?？剖彻芮谐?食管狹窄：可在內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后加用藥物治食管狹窄：可在內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后加用藥物治療。療。 v 抬高床頭抬高床頭1520cm1520cm可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。進(jìn)餐后不宜立即臥床。 戒煙、禁酒。戒煙、禁酒。v 減少引起腹壓增高的因素減少引起腹壓增高的因素 緊束腰帶、肥胖、便