icu常用指南與知識(shí)點(diǎn)

1、icu常用指南與知識(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染相關(guān)基本知識(shí)要點(diǎn)（醫(yī)生部分，2010年版）院感辦2010年11月修訂說(shuō)明：1、標(biāo)“*”者，指外科醫(yī)生除掌握其他內(nèi)容外，還必須掌握的內(nèi)容。內(nèi)兒科醫(yī)生不必掌握。 2、標(biāo)“#”者，指各科醫(yī)生要熟練掌握該項(xiàng)目的使用方法。 3、資料中各內(nèi)容是醫(yī)生日常工作中必備的基本內(nèi)容，未列入的內(nèi)容，請(qǐng)各科室在實(shí)際工作中結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)自學(xué)。 莫西沙星 莫沙必利一、什么叫醫(yī)院感染？ 指住院病人入院48小時(shí)后（有明確潛伏期的自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期后）發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。還包括診療措施激活的潛在性感染如皰疹病毒、結(jié)核菌感染等，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染，新生兒在分娩過(guò)

2、程中和產(chǎn)后獲的感染等。下列情況不屬于醫(yī)院感染： a、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)；b、創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；c、新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆ㄈ鏷iv、弓形體病、水痘等）；d、患者原有慢性感染急性發(fā)作等。二、醫(yī)院感染的感染途徑是什么？接觸傳播（手的接觸最常見(jiàn)、最重要）、空氣傳播、消化道傳播、醫(yī)源性傳播（與各種診療活動(dòng)有關(guān)）。三、衛(wèi)生部規(guī)定重點(diǎn)管理的五種醫(yī)院感染是什么？呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染 。四、什么是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）？機(jī)械通氣48h以上且x線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性

3、、浸潤(rùn)性病灶又無(wú)其它原因解釋,同時(shí)至少具備以下表現(xiàn):(1)體溫38或較基礎(chǔ)體溫高以上； (2)氣道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較前增加；(3)外周血wbc10×109/l。常見(jiàn)菌為綠膿桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、真菌、不動(dòng)桿菌、金葡菌等。常為泛耐藥菌。五、如何診斷血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染？1、可疑診斷： a、具有導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎（導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致）、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；或b、菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等表現(xiàn)且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(導(dǎo)管血或外周血均可),雖導(dǎo)管尖端5cm培養(yǎng)陰性,但無(wú)其

4、他原因解釋 。2、臨床診斷： a、具有導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)陽(yáng)性,雖血培養(yǎng)陰性，但無(wú)其他原因解釋,在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療,癥狀好轉(zhuǎn)；或b、菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中1個(gè)來(lái)源于外周血）為同一株皮膚共生菌，雖導(dǎo)管尖端5cm培養(yǎng)陰性,但無(wú)其他原因解釋。3、 確診 ：a、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15cfu)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000cfu),同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；或b、從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng),兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)5：

5、1；或c、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液（或中心靜脈導(dǎo)管血）培養(yǎng)均陽(yáng)性,并為同一株微生物（我院目前只能開(kāi)展此項(xiàng)檢測(cè)）。六、懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染后標(biāo)本培養(yǎng)如何采樣？1、輸液一側(cè)導(dǎo)管出口膿液，無(wú)膿液者，應(yīng)在無(wú)菌條件下剪導(dǎo)管尖端（5cm）（未拔管者可抽導(dǎo)管內(nèi)血）；2、對(duì)側(cè)靜脈血。七、如何診斷置導(dǎo)尿管感染？臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并有下列情況之一:尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)； 臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。（

6、1） 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿管)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù) 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。 （2）恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)103cfu/ml。 （3）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。 （4）無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。注意：非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，應(yīng)重新送檢。尿液標(biāo)在室溫下放置不得超過(guò)2小時(shí)，否則應(yīng)重新

7、送檢。*八、何謂表淺手術(shù)切口感染？?jī)H限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物?；蚺R床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷： 臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說(shuō)明：切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。*九、如何診斷深部手術(shù)切口感染？無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。 a、 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后

8、引流液除外。 b自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。 c、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)； d臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。*十、預(yù)防手術(shù)（腔隙）感染的主要措施是什么？1、盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間。2、做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3、合理備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加ssi的機(jī)會(huì)，在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛，在毛發(fā)稠密區(qū)術(shù)前皂液清洗干凈、洗泌太液初步

9、消毒，后以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛，必須用剃刀剃毛時(shí)(如開(kāi)顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。4、減少術(shù)中感染措施：嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。5、合理使用引流物：可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。6、合理局部處理：局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。7、術(shù)后密切觀察、規(guī)范換藥。8、合理預(yù)防應(yīng)用抗菌素。 十一、我院散發(fā)醫(yī)院感染病

10、例報(bào)告要求是什么？散發(fā)院感病例應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)通過(guò)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。如為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈置管感染、置導(dǎo)尿管感染、手術(shù)部位感染、血液透析相關(guān)感染，應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)上述相關(guān)感染的監(jiān)控記錄表，由科室存檔至少3年。細(xì)菌室短期（1-2周）內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，尤其是兩株以上藥敏譜相同的多重耐藥菌（非同一患者標(biāo)本），或檢出泛耐藥的病原體，或特殊病原體（指甲類傳染病、按照甲類傳染病管理的乙類傳染病、或新發(fā)病原體）等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。十二、什么叫醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短

11、時(shí)間內(nèi)（一般指1-2周內(nèi)）發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。其中同種同源指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來(lái)源（同種醫(yī)療護(hù)理操作，使用相同批號(hào)的一次性物品、同一批血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療的患者，同種微生物感染懷疑同一來(lái)源等）。十三、什么叫疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)（一般1-2周）內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。十四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告如何分級(jí)？報(bào)告時(shí)限如何？（1）一級(jí)暴發(fā)報(bào)告：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）二級(jí)暴發(fā)報(bào)告：

12、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。（3）三級(jí)暴發(fā)報(bào)告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室處理；發(fā)現(xiàn)一、二級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局和疾病控制中心，衛(wèi)生局核實(shí)后于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告省衛(wèi)生廳；發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以電話或者傳真式向市衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)報(bào)告（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）市疾控中心，衛(wèi)生局于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市人民政府和衛(wèi)生廳。#十五、戴手配套指征是什么？接觸患者血液、體液、

13、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套，進(jìn)行手術(shù)等無(wú)菌操作，接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。注意事項(xiàng)：診療護(hù)理不同的患者之間應(yīng)更換手套；操作完成后脫去手套，應(yīng)按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒；操作時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；戴無(wú)菌手套時(shí)，應(yīng)防止手套污染；一次性手套應(yīng)一次性使用。#十六、脫手套方法是什么？用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下并握住，再用脫下手套的手捏住另一只手套的清潔面（內(nèi)面）的邊緣并脫下，放入黃色感染廢物桶內(nèi)。#十七、穿隔離衣指征是什么？接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時(shí)；患者實(shí)施保護(hù)性隔離

14、時(shí)，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等的診療、護(hù)理時(shí)；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。#十八、戴帽子指征是什么？進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境（層流）前、進(jìn)行無(wú)操作等時(shí)。 #十九、正確戴脫口罩方法是什么？戴口罩：將口罩有顏色的面向外，罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部；將雙手指尖放在鼻夾金屬條上，從中間位置開(kāi)始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾；調(diào)整系帶的松緊度。脫口罩：先解下面系帶，再解頭上系帶，用手捏住口罩系帶丟入黃色感染廢物桶內(nèi)。#二十、戴口罩指征是什么？一般診療活動(dòng)可戴棉紗口罩或外科口罩，手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作

15、時(shí)應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。#二十一、六步洗手法流程是什么？1、流動(dòng)水淋濕雙手；2、取皂液均勻涂抹雙手；3、六步法搓揉雙手（共至少15秒鐘，大約每步、每手搓揉5次，詳見(jiàn)洗手圖，按廣東護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可加第七步即搓雙側(cè)手腕）；4、流動(dòng)水沖洗雙手；5、干手紙巾或消毒干小毛巾擦手。如用快速手消毒劑，應(yīng)取消毒液12ml均勻涂抹雙手后，按以上第3點(diǎn)進(jìn)行，手干燥后開(kāi)始工作。#二十二、換藥、拆線、穿刺無(wú)菌操作實(shí)施步驟，詳見(jiàn)oa“公共文件柜”“院感辦”“三甲醫(yī)院評(píng)審要求”。 #二十三、衛(wèi)生洗手的指征是什么？何種情況可用速干手消毒劑？指征：歸納來(lái)講是接觸患者及其物

16、品前后、無(wú)菌操作前后，接觸污物后要洗手。何時(shí)用速干手消毒劑：符合洗手指征，且手未受到病人血液等明顯污染時(shí)可使用，這可節(jié)約時(shí)間。下列情況下，應(yīng)先洗手再用速干消毒劑搓擦手：接觸患者血液、體液、分泌物之后以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。#二十四、外科手消毒指征是什么？不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。二十五、醫(yī)務(wù)人員如何做好預(yù)防職業(yè)暴露？ 遵守操作技術(shù)規(guī)范；不要將針帽套回用過(guò)的針頭，必須時(shí)用單手法；不徒手拾撿破玻璃碎片；盡快就近和正確丟棄所用過(guò)銳器；手持銳器行動(dòng)時(shí)，要避免銳器面對(duì)他人；操作后，及時(shí)料理場(chǎng)地，不

17、要留給他人料理；估計(jì)操作會(huì)接觸血液或體液濺出時(shí)，要戴護(hù)目鏡和護(hù)面罩；估計(jì)操作會(huì)接觸血液或體液時(shí)，要戴手套；認(rèn)真洗手；思考問(wèn)題要從防御的角度出發(fā)；注射乙肝疫苗；一旦銳器傷應(yīng)及時(shí)處理和報(bào)告。二十六、銳器意外刺傷后的如何處理？ 1、傷口局部緊急處理：在傷口旁反復(fù)輕輕擠血，并皂液或流動(dòng)水沖洗（禁止傷口局部擠壓），再用75%酒精或0.5%碘伏消毒，包扎傷口，如為粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。2、患者查血：是否患血源性傳染?。╤bv、hiv、hcv、梅毒），如是，再按以下三點(diǎn)處理。否則不需報(bào)告和處理。3、書(shū)面報(bào)告：報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室并登記（hiv30分鐘內(nèi)，其他2小時(shí)內(nèi)報(bào)）。4、受傷者查血：做相關(guān)血液檢查

18、（根據(jù)暴露源情況定）。5、必要時(shí)藥物或疫苗注射：根據(jù)需要疫苗注射（用藥）及隨訪。二十七、患者為可疑或確定hbsag陽(yáng)性，受傷者預(yù)防用藥方法是什么？如受傷者血清hbsag陰性、抗hbs陰性或弱陽(yáng)性，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，同時(shí)按0、1、6月程序注射乙肝疫苗。傷后3、6月查hbsag、抗hbs和alt。二十八、hiv暴露后什么情況下需要預(yù)防性服藥？基本用藥程序（服雙汰芝28天，我院備有兩人份藥，存于急診藥房）：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度，或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)；暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可使用基本用藥程序。使用強(qiáng)化用藥程序（雙汰芝+ 一種蛋白

19、酶抑制劑服28天）：發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。 二十九、hiv暴露后服藥和監(jiān)測(cè)時(shí)間是什么？、預(yù)防性服藥最好在2小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不超過(guò)24小時(shí)，即使超過(guò)也應(yīng)當(dāng)預(yù)防服藥。受傷者于暴露后6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月抽血監(jiān)測(cè)抗hiv。三十、hiv暴露分級(jí)是什么？分一級(jí)暴露、二級(jí)暴露、三級(jí)暴露。hiv暴露源血病毒載量水平分輕度、重度和暴露源不明三種類型。三十一、消毒滅菌基本原則是什么？醫(yī)院的滅菌合格率必須達(dá)100%，不合格物品不能進(jìn)入臨床部門(mén)；進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒；無(wú)菌醫(yī)療器械必

20、須一用一滅菌，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。無(wú)菌物品有下列情況之一者均不得使用：過(guò)期；破損或漏氣；變形；濕包或有明顯水浸；密封容器篩孔被打開(kāi)；滅菌包落地或誤放在不潔之處；包裝發(fā)霉；包內(nèi)外化學(xué)指示卡變色未達(dá)標(biāo)或有疑問(wèn)等。三十二、手術(shù)部位和注射部位皮膚消毒方法是什么？用含有效碘2500-5000mg/l消毒液局部擦拭2遍，作用2分鐘。三十三、醫(yī)療廢物分類是什么？感染性廢物、損傷性廢物（銳器）、藥物性廢物、化學(xué)性廢物、病理性廢物。各種醫(yī)療廢物不能混放。三十四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念和措施是什么？概念：認(rèn)定病人的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的污染或是否接觸非完整的皮

21、膚與粘膜，接觸時(shí)均必須采取防護(hù)措施。措施：包括洗手，戴手套，穿戴隔離衣、防護(hù)眼鏡和面罩、口罩、帽子以及安全注射等基本措施。三十五、傳染病患者隔離要求是什么？感染科或非感染科的傳染病患者應(yīng)住單間隔離房或同種病原體感染同一隔離房。病室應(yīng)有隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳播隔離，粉紅色為飛沫傳播隔離，藍(lán)色為接觸傳播隔離。三十六、多重耐藥菌感染或定植患者如何隔離？1、嚴(yán)格工作人員手衛(wèi)生。2、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。3、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。5、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：（1）首選單間隔離，也可以安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫

22、功能抑制患者安置在同一房間。（2）合理使用手套和隔離衣：工作人員有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，密切接觸時(shí)使用隔離衣。完成每一次（例）診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。6、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。保持環(huán)境整潔，每日用500mg/l含氯消毒劑對(duì)地面、物體表面消毒兩次（儀器表面可用75%酒精）。7、患者病房各種垃圾均按醫(yī)療廢物處理。*三十七、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則是什么？根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器

23、官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿

24、路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5小時(shí)

25、內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。#三十八、聽(tīng)診器消毒方法是什么？聽(tīng)筒部分一用一消毒（酒精），其他部分每日用

26、酒精或含氯消毒劑擦拭。三十九、抽出和開(kāi)啟后的靜脈用液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用。開(kāi)啟后無(wú)菌藥液4h內(nèi)使用，其他溶液不得超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌持物筒打開(kāi)后超過(guò)4小時(shí)必須更換。四十、小劑量單包裝的碘伏、酒精密閉保存，開(kāi)啟使用后一周更換一次。icu患者是dvt的高危人群，能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示，常規(guī)預(yù)防措施可減少icu患者dvt的發(fā)生，改善不良預(yù)后，降低總治療費(fèi)用。合理預(yù)防dvt有更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。目前預(yù)防方法主要分機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防，機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素(ufh)、低分子肝素(lmwh)或維生素

27、k拮抗劑(vka)等。對(duì)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的icu患者來(lái)講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防發(fā)生；并且薈萃分析和隨機(jī)研究表明，應(yīng)用ufh、lmwh或vka預(yù)防dvt，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的指南1 物理性措施11氣管插管途徑 在需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，建議采用經(jīng)口途徑的氣管插管。12呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率 建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。1.3 氣道濕化 建議每周一次更換溫濕交換器。1.4 氣管吸痰器 建議使用封閉式氣管吸痰15 聲門(mén)下分泌物引流 建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮進(jìn)行聲門(mén)下分泌物引流。2體位性措施21采用自動(dòng)翻身床治

28、療 建議臨床醫(yī)師考慮使用自動(dòng)翻身床。22半臥位 建議沒(méi)有禁忌證的病人采用目標(biāo)為45度的半臥位。3。藥物性措施合理使用應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥和抗生素。2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南血壓控制1高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1

29、 4%的患者收縮壓220 mmhg（l mmhg =0.133 kpa），56%的患者舒張壓120 mmhg。2低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉

30、貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南a 早期復(fù)蘇1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/l。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇,并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住icu后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括: 中心靜脈壓(cvp)812 mmhg; 平均動(dòng)脈壓(map)65 mmhg; 尿

31、量0.5 ml/(kg·h); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(scvo2)70%,混合靜脈氧飽和度(svo2)65%(1c)。2. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中,盡管cvp已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的scvo2與svo2未達(dá)到70%或65%時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kg·min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)(2c)。b 診斷1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床意義的延誤,我們推薦在開(kāi)始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超

32、過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。c 抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1d)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1d)。2a. 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1。2b. 推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案, 以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1c)。2c. 對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2d)。2d. 建議對(duì)中性粒細(xì)胞

33、減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療 (2d)。2e. 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)35天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2d)。3. 推薦療程一般為710天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1d)。.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使cvp至少達(dá)到8 mmhg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmhg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1c)。3a. 推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1d)。3b. 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1

34、000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(參考最初的復(fù)蘇指南)(1d)。c. 在只有心臟充盈壓(cvp或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1d)。f 血管加壓類藥物1. 推薦將map保持在65 mmhg(1c)。在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到map達(dá)到65 mmhg,才能維持組織灌注。另外,在制定map治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心

35、靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1c)。3a. 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2c)。0.03 u/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b. 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2。4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1a)。正性肌力藥物1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1c)。. 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及map足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物

36、。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)map和心輸出h 糖皮質(zhì)激素1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2c)。3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2。5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2d)針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300 mg當(dāng)量(1a)。隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑

37、量皮質(zhì)醇療法是無(wú)效或有害的。7. 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1d)。血液制品使用1. 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/l)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/l)(1。嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無(wú)特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/l)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸

38、注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1。嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)< 5000/mm3(5×109/l),無(wú)論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)500030000/mm3 (530×109/l)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50000/mm3 (50×109/l)( 2d)。血糖控制1. 對(duì)進(jìn)入icu后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(12. 建議使

39、用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2c)。腎臟替代治療1. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2。. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2d)。碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、ph7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用預(yù)防深靜脈血栓形成1. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(ufh)每日 23次或每日低分子量肝素(lmwh) 預(yù)防深靜脈血栓(dvt),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1a)。2. 對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措

40、施如逐漸加壓襪(gcs)或間歇壓迫器(icd),除非有禁忌證(1a)。3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并dvt史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2c)。4. 鑒于已在其他高危患者中證明lmwh的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用lmwh而非ufh(2c)。9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢dvt或肺栓塞的發(fā)生。dvt預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級(jí)別較高。該措施成本低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此推薦級(jí)別較高。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用h2受體阻滯劑(1a)或質(zhì)子泵抑制劑(ppi)(1預(yù)防

41、應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)ph值升高可能增加vap風(fēng)險(xiǎn)。 ards機(jī)械通氣1. 對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ali)/急性呼吸窘迫綜合征(ards)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6 ml/kg (1。2. 推薦監(jiān)測(cè)ali/ards患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30 cmh2o。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1c)。關(guān)于通過(guò)限制潮氣量來(lái)降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià),過(guò)去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn),結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30 cm/h2o以下,可使ali/ards患者全因

42、死亡率下降9%。針對(duì)ali患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可,但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、呼氣末正壓(peep)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為:ali/ards患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初12小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30 cmh2o以下。若潮氣量6 ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30 cmh2o,就將潮氣量降至4 ml/kg。在遵循同樣的肺保護(hù)原則下,尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對(duì)優(yōu)于另一種。3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許all/ards患者存在高碳酸血癥(paco2高于正常,稱“允許性高碳酸

43、血癥”)(1c)。一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明,與降低潮氣量和平臺(tái)壓相應(yīng),允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗(yàn)也證明,限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸,但這些試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4. 推薦設(shè)定peep以防止呼氣末肺泡萎陷(1c)。升高peep可防止ali/ards患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血?dú)饨粨Q。無(wú)論氣管插管還是無(wú)創(chuàng)通氣(niv),peep都有利于增加氧分壓。peep的設(shè)定取決于兩個(gè)因素:胸廓與肺的順應(yīng)性,及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。peep>5 cmh2o是防止肺泡萎陷的下限。5.

44、在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(fio2)和平臺(tái)壓的ards患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2c)。有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ali/ards患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。6a. 如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(vap)(1。6b. 建議床頭抬高3045度(2c)。半臥位可減少vap發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加vap的發(fā)生,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)vap。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)

45、現(xiàn)仰臥與半臥位患者vap發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ali/ards患者建議使用niv:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和peep有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的niv可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離

46、機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低peep, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(cpap,5 cmh2o)或t管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1a)。最近研究表明,針對(duì)可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。9. 推薦對(duì)ali/ards患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1a)。肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無(wú)被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善

47、患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。10. 對(duì)已有ali且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住icu天數(shù)(1c)。通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ali患者機(jī)械通氣時(shí)間和住icu天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對(duì)有明確ali的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。ali/ards病理生理與發(fā)病機(jī)制ali/ards的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥

48、。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ali/ards具有以下臨床特征：急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部x線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無(wú)心功能不全證據(jù)。目前ali/ards診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；氧合指數(shù)(pao2/fio2)200mmhg不管呼氣末正壓(peep)水平；正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；

49、肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmhg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如pao2/fio2300mmhg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ali2。肺保護(hù)性通氣推薦意見(jiàn)7： 對(duì)ards患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)3035cmh2o (推薦級(jí)別：b級(jí))說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。由于ards肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(paco2)高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ards的治療目標(biāo)。急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，包括腦及外

50、周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的36。當(dāng)然，顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持ph值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉33。肺復(fù)張充分復(fù)張ards塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證peep效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ards塌陷肺泡的膨脹，而peep維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、peep遞增法及壓力控制法(pcv法) 37。其中

51、實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmh2o、持續(xù)時(shí)間3040s。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)rct研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ards患者的預(yù)后29。然而，ardsnet對(duì)肺復(fù)張手法的研究顯示，肺復(fù)張手法并不能改善氧合，試驗(yàn)也因此而中斷33。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ards病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性

52、的ards對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ards；ards病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ards肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ards患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級(jí)別：e級(jí))推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低peep，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)p-v曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmh2o來(lái)確定peep (推薦級(jí)別：c級(jí))嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。當(dāng)然，體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并

53、不常見(jiàn)46。推薦意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ards患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別：d級(jí))機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以ramsay評(píng)分34分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)47。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)，對(duì)機(jī)械通氣的ards患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：e級(jí))推薦意見(jiàn)15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ali/ards患者的氧合和肺損傷 (推薦級(jí)別：b級(jí))推

54、薦意見(jiàn)16：存在低蛋白血癥的ards患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合 (推薦級(jí)別：c 級(jí))推薦意見(jiàn)17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ards (推薦級(jí)別：b級(jí))機(jī)械通氣推薦意見(jiàn)1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦意見(jiàn)2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi)推薦意見(jiàn)3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力高容低壓套囊壓力在25cmh2o-30cmh2o之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)4：有條件的情況下，建立人工

55、氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動(dòng)濕化指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜完整，推薦意見(jiàn)5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化推薦意見(jiàn)6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。機(jī)械通氣目的：1.糾正急性呼吸性酸中毒：2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張 5.為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障 6.穩(wěn)定胸壁撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械

56、通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；氧合指標(biāo)：pao2 /fio2150-200；peep5-8 cmh2o；fio20.4 to 0.5；ph7.25；copd患者：ph7.30，pao250mmhg，fio20.35血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。自主呼吸試驗(yàn)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機(jī)，因此，需要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)的方法是三

57、分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘t-管試驗(yàn)和cpap 5cmh2o/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：呼吸頻率/潮氣量（l）（淺快指數(shù)）應(yīng)105呼吸頻率應(yīng)8或35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤 心率應(yīng)140次/分或變化20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常 氧飽和度應(yīng)90%三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異65，在sbt階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)sbt 30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)64,65,67,68,77。sbt的失敗后應(yīng)立即尋找原因。常見(jiàn)的原因有鎮(zhèn)痛