2019《卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)》

1、2019卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)卒中相關(guān)睡眠障礙(SSD )是卒中后常見(jiàn)癥狀，臨床多見(jiàn)卻易被忽視。 卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)于各種類型SSD 的評(píng)估及管理提出推薦意見(jiàn)，以期對(duì)SSD的臨床規(guī)范化處理起到一定 的指導(dǎo)作用。卒中相關(guān)睡眠障礙的定義和分類鑒于目前對(duì)卒中患者出現(xiàn)的睡眠障礙尚無(wú)明確定義，因此本共識(shí)結(jié) 合文獻(xiàn)研究，經(jīng)過(guò)專家討論，提出SSD的概念。它是指在卒中后首 次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到 睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征?？紤]到卒中與睡眠障礙實(shí)際 出現(xiàn)的可能時(shí)間順序，SSD實(shí)際上包括兩種類型：卒中后睡眠障礙 和卒中伴隨睡眠障礙

2、(即既往睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重)。本共識(shí)涉及的卒中類型包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack , TIA )、腦梗死和腦出血。睡眠障礙類型包括失眠、日間思 睡(excessive daytime sleepiness , EDS )、睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing f SDB )、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea ,OSA )、中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea , CSA )或混合性睡眠呼吸暫停、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙(rapid eye movement

3、sleep behavior disorder , RBD )、不寧腿綜合征 (restless leg syndrome ,RLS )/睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)(periodic limb movements of sleep , PLMS )、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒 障礙(circadian rhythm sleep-wake disorders , CRSWDs )。卒中相關(guān)睡眠障礙流行病學(xué)睡眠障礙在一般人群中患病率為21% ,而SSD患病率國(guó)外報(bào)道為 44%78% ,國(guó)內(nèi)報(bào)道為62%80%。盡管SSD患病率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，但均明顯高于一般人群。SSD降 低卒中患者生活質(zhì)量、增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)

4、險(xiǎn)、影響神經(jīng)功能預(yù)后與康 復(fù)，因此及時(shí)評(píng)估及管理SSD對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防和改善預(yù)后至關(guān)重 要。卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理評(píng)估的一般原則SSD的評(píng)估主要包括：全面的病史詢問(wèn)、體格檢查、睡眠問(wèn)卷調(diào)查 和/或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnogram , PSG )等；明確睡眠障礙 類型與伴隨疾病，明確卒中與睡眠障礙兩者之間的相關(guān)性等?！就扑]意見(jiàn)1 .對(duì)所有卒中患者，建議均進(jìn)行睡眠障礙的評(píng)估（I , B-NR ）。2 .評(píng)估時(shí)應(yīng)關(guān)注卒中部位、嚴(yán)重程度以及與SSD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn) 歸的相關(guān)性（nb, B-NR） o3 .符合SSD診斷的患者，建議盡可能明確睡眠障礙的亞型及病因， 從而采取更有針對(duì)性的臨床處

5、理措施（工，B-NR）。管理的一般原則對(duì)于SSD ,首先強(qiáng)調(diào)積極進(jìn)行卒中的規(guī)范化治療。同時(shí)在對(duì)SSD規(guī) 范評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)SSD進(jìn)行有效正確的處理，從而達(dá)到整體上降 低卒中病死率、改善預(yù)后的目的。Meta分析顯示，與SSD風(fēng)險(xiǎn)因素增加密切相關(guān)的因素包括高血壓、 糖尿病、飲酒、習(xí)慣性打鼾及皮質(zhì)型卒中。因此積極規(guī)范處理這些 因素，對(duì)于改善卒中及SSD具有重要意義。【推薦意見(jiàn)1 .按照指南規(guī)范治療卒中（，A ）。2 .根據(jù)SSD亞型選擇針對(duì)性治療方法（I , C-EO ）。3 .全面篩查并控制影響睡眠的多種因素，包括睡眠呼吸障礙、疼痛、 焦慮抑郁等（，A ）。4 .指導(dǎo)患者規(guī)律作息和保持良好的睡眠衛(wèi)

6、生（I , A ）。5 .對(duì)于SSD的處理應(yīng)該依據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整（I 4）。卒中相關(guān)失眠評(píng)估根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類-第3版（international classification of sleep disorders-3 edition , ICSD-3 ），失眠分為短期失眠、慢 性失眠和其他類型失眠。失眠癥狀持續(xù)3個(gè)月內(nèi)為短期失眠，超過(guò) 3個(gè)月則為慢性失眠。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下1 5必須全部滿足）：1 .患者自述或照料者觀察到患者出現(xiàn)以下1種或者多種癥狀：（1 ） 入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3 ）比期望起床時(shí)間更早醒來(lái)。2 .患者自述或照料者觀察到患者因?yàn)橐归g睡眠困難而出現(xiàn)以

7、下1種 或者多種癥狀：（1 ）疲勞或缺乏精力；（2 ）注意力、專注力或者 記憶力下降；（3 ）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4 ）情 緒易煩躁或易激惹；（5 ）日間思睡；（6）行為問(wèn)題（多動(dòng)、沖動(dòng) 或攻擊性）；（7）驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏；（8）易犯錯(cuò)或易出 事故；（9 ）對(duì)睡眠質(zhì)量感到憂慮。3 .這些異常不能單純以睡眠機(jī)會(huì)不充足（如充足睡眠時(shí)間）或睡眠 環(huán)境不佳（如環(huán)境安全、黑暗、安靜、舒適）所解釋。4 .睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀出現(xiàn)至少每周3次。5 .上述癥狀不能用其他睡眠疾病更好地解釋。【推薦意見(jiàn)1 .研究卒中部位等信息，以確認(rèn)卒中在失眠發(fā)生中可能的作用，尤 其是對(duì)卒中后首次發(fā)生失眠

8、的患者（Hb , B-NR ）。2 .排除可能引起失眠的其他病因，包括其他類型睡眠障礙、軀體疾 病、精神疾病、藥物及環(huán)境因素等（I , A ）。3 .選用合適的量表評(píng)估失眠患者的睡眠質(zhì)量（Da , B-NR ）。4 .根據(jù)臨床需要，應(yīng)用PSG/ACT進(jìn)行評(píng)估（I , A ）。管理【推薦意見(jiàn)1 .睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知行為療法在卒中相關(guān)失眠治療中有積極作 用(Ha , B-NR)。2 .針灸治療可以改善卒中相關(guān)失眠(Ha , B-R )。3 .非苯二氮草類藥物，如酒石酸哩毗坦及右佐匹克隆,可以改善卒 中相關(guān)失眠患者睡眠質(zhì)量，且副作用較小(Ua , B-R )。4 .經(jīng)臨床研究證實(shí)療效的中成藥物可改善

9、老年卒中及卒中急性期 失眠患者的睡眠質(zhì)量,降低神經(jīng)功能損害程度(Ha , B-R )。卒中相關(guān)睡眠呼吸障礙(SDB)評(píng)估推薦意見(jiàn)1 .卒中患者中OSA患病率很高，針對(duì)高危患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)OSA評(píng) 估和管理(，A )。2 .便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)裝置、SDB問(wèn)卷及PSG監(jiān)測(cè)可作為卒中相 關(guān)OSA常規(guī)篩查及評(píng)估手段(，A )。管理【推薦意見(jiàn)1 .卒中相關(guān)。SA應(yīng)早期、個(gè)體化積極治療(I , B-R)。2 .卒中急性期：(1 )對(duì)于體位性O(shè)SA或輕-中度OSA或不耐受/不接受CPAP治療 的患者，進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)(I , B-R )。(2 )對(duì)于中重度OSA患者、體位指導(dǎo)無(wú)效時(shí)，CPAP是治療卒中 相關(guān)。

10、SA的一線方法(工，B-R)。(3 )經(jīng)無(wú)創(chuàng)氣道正壓治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者、意識(shí)障 礙進(jìn)行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺通氣不足者，可考慮 有創(chuàng)輔助通氣治療(I , C-EO )。(4 )在卒中單元的組織建設(shè)中，建議增加睡眠呼吸監(jiān)測(cè)評(píng)估及睡眠 呼吸學(xué)科專家的參與(口a , C-EO )。(5 )多學(xué)科綜合處理，包括呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科醫(yī)生等聯(lián) 合共同管理(na , C-EO) o3.卒中恢復(fù)期：(1 )生活方式指導(dǎo)，包括減重、戒煙、戒酒、慎服鎮(zhèn)靜催眠藥物和 肌肉松弛藥物等(I , C-EO) o(2 )體位相關(guān)性O(shè)SA患者盡量保持側(cè)臥位睡眠(I , B-R )。(3 )經(jīng)P

11、SG監(jiān)測(cè)證實(shí)OSA持續(xù)存在，且AHI15次/h ,需長(zhǎng)期 隨訪和治療(I , B-NR)。卒中相關(guān)快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙(RBD)評(píng)估【推薦意見(jiàn)】1 .卒中患者睡眠中出現(xiàn)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)行為應(yīng)做RBD評(píng)估，并注意與卒 中部位尤其是腦干梗死的關(guān)系(工，C-LD )。2 .采用合適量表評(píng)估疑似的RBD及其嚴(yán)重程度(，C-EO )。3 .視頻PSG是確診RBD的全標(biāo)準(zhǔn)，但須考慮到卒中的嚴(yán)重程度及 患者的配合程度，權(quán)衡利弊后采用(工，C-EO )管理【推薦意見(jiàn)1 .對(duì)于明確診斷RBD的卒中患者，首選非藥物治療手段，包括安 全的睡眠環(huán)境、規(guī)律作息時(shí)間、避免興奮性藥物、酒精攝入等(I , C-EO )。2 .可酌

12、情選擇治療RBD常用藥物治療卒中相關(guān)RBD，但是需要權(quán) 衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)(Hb , C-EO )。卒中相關(guān)日間思睡(EDS)評(píng)估【推薦意見(jiàn)】1 .對(duì)卒中患者及早進(jìn)行EDS評(píng)估，尤其是對(duì)丘腦、腦干、皮層下 及多發(fā)梗死的患者(Ha , C-LD )。2 .對(duì)臨床疑似卒中相關(guān)EDS者，可以采用ESS進(jìn)行評(píng)估(Da , C-EO ) o3 .對(duì)于確診卒中相關(guān)EDS ,建議進(jìn)行PSG及MSLT以鑒別其他類 型睡眠障礙(na , C-LD )。管理【推薦意見(jiàn)1 .非藥物治療：(1)積極睡眠衛(wèi)生管理，包括良好的睡眠環(huán)境、規(guī)律的作息時(shí)間、 日間適量的運(yùn)動(dòng)、睡前行為指導(dǎo)等(I , C-EO) o(2 )高壓氧治療、

13、康復(fù)訓(xùn)練可能獲益(Ub , C-LD )。2 .藥物治療：推薦意見(jiàn)(1 )使用多巴胺類藥物及莫達(dá)非尼等中樞興奮劑可能獲益(Ub , C-LD )。(2 )積極治療與EDS相關(guān)的其他睡眠障礙，如RLS、睡眠呼吸暫 停等，可能改善EDS臨床癥狀(Da , B-NR)。卒中相關(guān)不寧腿綜合征(RLS ) /睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS )評(píng)估推薦意見(jiàn)1 .入睡困難的卒中患者，應(yīng)詢問(wèn)其入睡前是否有腿部不舒服的感覺(jué) (I z A) o2 .卒中伴語(yǔ)言障礙，無(wú)法配合RLS量表評(píng)估時(shí)，可通過(guò)臨床觀察患 者行為推測(cè)可能存在的RLS(nbzC-EO)03 . PSG監(jiān)測(cè)可確診不能使用問(wèn)卷和量表的疑似RLS/PL

14、MS患者(口 a , B-NR ) o4 .有RLS家族史及多巴胺能藥物、鐵劑能改善癥狀支持RLS的臨 床診斷(，A )。5 .如同時(shí)存在PLMS ,則支持RLS的診斷(Ha , B-NR )。6 .建議對(duì)卒中患者篩查RLS/PLMS ,特別是基底節(jié)、內(nèi)囊及放射冠 區(qū)卒中患者(nb , C-LD )。管理推薦意見(jiàn)1 .非藥物治療：控制肥胖、吸煙、飲酒等(11b , B-NR )。2 .遵循指南治療高血壓、糖尿病和高脂血癥(nb , B-NR )。3 .依據(jù)國(guó)際RLS治療指南推薦的藥物治療卒中相關(guān)RLS ,需要權(quán) 衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)(nb , C-EO )。卒中相關(guān)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙(CRSWDs )評(píng)估推薦意見(jiàn)1 .對(duì)卒中患者及早進(jìn)行CRSWDs評(píng)估，尤其是臨床出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒 節(jié)律顛倒現(xiàn)象的卒中患者（工，C-EO ）。2 .對(duì)語(yǔ)言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的卒中患者，主要基于詳細(xì)