醫(yī)院感染管理質控工作辦法

1、醫(yī)院感染治理質控手冊科室：年度：院感質控記錄手冊填寫講明1、為了全面落實衛(wèi)生部醫(yī)院感染治理方法和我院醫(yī)院感染治理實 施細則， 加強醫(yī)院感染治理的監(jiān)控力度，逐步規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療 行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，特制定本 手冊。2、本手冊由臨床科室醫(yī)院感染治理小組監(jiān)控大夫負責填寫或由科主任 指派有關人員負責填寫，作為各科室醫(yī)院感染治理工作考核依據(jù)， 必須按時如實認真記錄和填寫。3、本手冊每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保管備查。4、科室發(fā)生院內(nèi)感染病例及時確診后，填寫醫(yī)院感染病例報告卡于 24 小時以內(nèi)上報院感科；感染病例轉歸后填寫醫(yī)院感染病例 個案調查表，上報院感科，以此統(tǒng)計

2、感染病例的轉歸。5、關于本科室發(fā)生的感染病例逐個登記于 醫(yī)院感染病例登記表 內(nèi)， 以統(tǒng)計本科室的感染病例。6、醫(yī)院感染知識培訓每季度一次，培訓要有講義，按表格要求認真填 寫。7、抗菌藥物使用情況每月調查一次， 關于所有出院病歷的使用情況認 真填寫。8、醫(yī)院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進行一次。9、關于在自查、院方檢查和上級部門考核中發(fā)覺的問題，各科院感治 理小組必須定期召開會議進行總結和討論， 對存在的問題提出整改 措施，并對改進措施進行追蹤，有記錄。10、消毒效果監(jiān)測結果按月登記在手冊內(nèi)，按季度匯總分析。11、消毒效果監(jiān)測報告單粘貼在匯總登記表背面。12、每年末按要求進行本科室

3、感染治理工作總結，對下一年工作進行 規(guī)劃。目錄1、醫(yī)院感染治理體系和框架圖2、本科治理小組成員名單及分工3、院感治理小組工作職責4、院感監(jiān)控醫(yī)師職責5、院感監(jiān)控護士職責6、醫(yī)院感染及傳染病質控治理考核標準7、醫(yī)院感染治理年度工作打算8、第三季度1) 醫(yī)院感染培訓記錄2) 醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄( 1、 2、3)3) 第一季度抗菌藥物使用情況調查登記( 1、 2、3)4) 第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析5) 第一季度醫(yī)院感染病例登記6) 第一季度醫(yī)院感染因素分析及操縱對策7) 第一季度監(jiān)測結果匯總登記表8）第一季醫(yī)院感染存在的問題及整改情況記錄 9、第四季度（同上）10、科內(nèi)院感年度工作總結院

4、內(nèi)感染質量治理辦公室為了規(guī)范醫(yī)院院內(nèi)感染質量治理， 操縱院內(nèi)感染發(fā)生， 特成立院內(nèi) 感染質量操縱治理辦公室。1、各科室設立醫(yī)院感染治理質控小組，由科主任、護士長、質控醫(yī)師 和質控護士組成； 醫(yī)技科室醫(yī)院感染治理小組由科主任和質控大夫 組成。2、依照醫(yī)院感染管轄范圍不同，分成抗菌藥物治理、醫(yī)院感染病例監(jiān) 測、消毒滅菌治理、醫(yī)療廢物治理（微生物監(jiān)測、醫(yī)院以及科室建 筑設計方案審查）等。院內(nèi)感染質控辦公室成員：組 長：副組長：各科室質控小組成員：+醫(yī)院控感辦2013年8月院內(nèi)感染治理體系框架圖主管院內(nèi)感染質量副院長：院內(nèi)感染辦公室主任：醫(yī)療廢物治理組：醫(yī)院感染病例監(jiān)測組：消毒滅菌治理組：抗菌藥物治理

5、組：科感染治理小組成員及分工組長：要緊負責：副組長：要緊負責：監(jiān)控醫(yī)師：要緊負責：監(jiān)控護士：要緊負責：醫(yī)院感染治理工作是 個團隊工作，需要你我的共冋參與，讓我們大伙 兒積極行動起來，將我們已有的操縱意識和觀念，變成我們積極參與的行 動！科室醫(yī)院感染治理小組職責、負責本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，依照本科室醫(yī)院感染的特 點，制定治理制度，并組織實施。、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科7 / 69室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院 感染治理部門，并積極協(xié)助調查；三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；四、組織本科室預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓；五、督促本

6、科室人員執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離制度，做好個人防 護；六、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染治理科。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病 率；八、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會議、培訓等?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責一、在科主任領導下及醫(yī)院感染治理科人員指導下進行工作。二、負責本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報。三、按照醫(yī)院感染診斷標準，經(jīng)常了解 病人的病情變化。懷疑有院內(nèi) 感染發(fā)生時，督促經(jīng)治醫(yī)師及時進行有關病原學檢查、藥敏試驗 及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；四、及時向醫(yī)院感染治理科報

7、告感染病例，督促經(jīng)治大夫填報好醫(yī)院感染病例報告卡?？剖衣﹫舐蔠 10%;五、發(fā)覺院內(nèi)感染暴發(fā)流行時， 及時向科主任及醫(yī)院感染治理科報告。 積極協(xié)助專職人員進行流行病學調查，提出有效的操縱措施并積 極投入操縱工作;六、協(xié)助感染治理科專職人員對本科室醫(yī)師無菌技術進行考核和醫(yī)院 感染治理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科 主任匯報;七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善;八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學檢驗及藥敏 試驗結果對感染病人合理用藥?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控護士職責一、在科主任、護士長領導下和醫(yī)院感染治理科專職人員業(yè)務指導下 進行工作；二、監(jiān)督檢查本科室預防

8、醫(yī)院感染治理制度的落實情況。按時完成本 科室預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測、登記工作。做到記錄完整、準確。三、對疑有醫(yī)院感染者督促有關醫(yī)護人員留取標本送檢驗科做病原學 檢查。確診為院內(nèi)感染的病例， 于 24 小時內(nèi)及時上報醫(yī)院感染治 理操縱辦公室。四、熟悉掌握消毒隔離知識。關于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導并監(jiān)督 本科護理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標準預防，防止造 成院內(nèi)感染流行五、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，協(xié)助專職人員進行流行病學調查，提 出有效操縱措施并積極投入操縱工作；六、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋;七、配合護士長執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度;八

9、、負責本科室醫(yī)院感染知識和健康知識的指導和宣教工作。6第三季度科室感染知識培訓記錄培訓時刻：培訓地點：主講人：參加人員：培訓內(nèi)容:第三季度7月科室院感監(jiān)控自查記錄表查者時刻： 年 月 日項目院感控制措施是否備注手 衛(wèi) 生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足 正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵 循手衛(wèi)生指征。無 菌 原 則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊； 無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清晰，無 菌包干燥、外觀清潔，標識清晰，分類放置，無過 期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24 小時內(nèi)使用，注明開

10、啟時刻。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得 超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開 啟時刻。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)疋時限內(nèi)使用，注明開啟時刻，瓶蓋嚴密。5、進入治療室必須穿工作服， 戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復使用。8 次性火菌物品存放在清潔干燥區(qū)域， 無過期，無破損。消 毒 隔 離1、治療室每日二氧消毒 次， 記錄規(guī)范； 二氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并 記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科 做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干 手消毒劑，執(zhí)行人針管帶消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引 瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧