甘肅省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)經(jīng)辦流程、申請表、省直醫(yī)保所需提供的其他材料_第1頁
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1、附件1甘肅省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)經(jīng)辦流程甘肅省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請表年 月 日申報(bào)單位名稱申請機(jī)構(gòu)級別單位所在地址所有制形式郵政編碼法人代表 （負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話營業(yè)面積通過gsp認(rèn)證時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)：有效期限：自年 月 日至年 月 日執(zhí)業(yè)許可證號：營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位 法人登記證）發(fā)證機(jī)關(guān)：有效期限：自年 月 日至年 月 日營業(yè)執(zhí)照號（法人登記證號）：藥品經(jīng)營 許可證發(fā)證機(jī)關(guān)：有效期限：自年 月 日至年 月 日藥品經(jīng)營許可證號：醫(yī)（藥）學(xué) 技術(shù)人員數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他人員數(shù)合計(jì)診療科目/經(jīng)營范圍：業(yè)務(wù)開展情況：備注項(xiàng)目：（上年度考核

2、情況）甘肅省省直醫(yī)保所需提供的其他材料醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提交的材料：等級評審文件或衛(wèi)健部門出 具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料；法人及經(jīng)營者（負(fù)責(zé)人）身份證； 醫(yī)師、護(hù)師（士）及藥劑等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證、 職稱證、身份證、本機(jī)構(gòu)人員花名冊；房屋產(chǎn)權(quán)證或1年以 上租賃合同；提供近一年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng)中未發(fā)生重大違規(guī) 違法行為的記錄（以“信用中國"網(wǎng)站查詢結(jié)果為準(zhǔn)）。零售藥店（含談判藥品零售藥店）還需提交的材料：房 屋產(chǎn)權(quán)證或1年以上租賃合同；藥店現(xiàn)銷售的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 藥品目錄的藥品清單和統(tǒng)計(jì)表；提供近一年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng) 中未發(fā)生重大違規(guī)違法行為的記錄（以“信用中國"網(wǎng)站查詢 結(jié)果為準(zhǔn)）。注意事項(xiàng)：本次受理期窗口關(guān)閉后，不再接受機(jī)構(gòu)申報(bào)， 對

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