特殊情況下抗菌藥物的應用

1、特殊情況下抗菌藥物的應用一、前敘自抗菌藥物問事以來， 曾大大降低了感染性疾病的死亡率， 于是人們把它當 成治病的法寶。 多年來人們對抗菌藥物的認識存在相當大的誤區(qū)， 濫用抗菌藥物 使得我國的細菌耐藥程度成為全球最嚴峻的國家之一。 因此，合理使用抗菌藥物 被提到重要議程上。下面介紹幾個概念：抗菌藥物是指對細菌具有抑制或殺滅作用的藥物。 其包括抗生素和人工合成 抗菌藥（喹諾酮、磺胺類） 。抗菌譜：每種藥物抑制或殺滅病原菌的范圍稱為抗菌譜； 僅作用于單個菌種 或某些菌屬的稱窄譜抗菌藥。 如異胭肼只對結核桿菌有效； 抗菌譜廣泛者稱廣譜 抗菌藥。如四環(huán)素、氯霉素類等。耐藥性：又稱抗藥性一般指病原體對藥物

2、反應降低的一種狀態(tài)。 耐藥性嚴重 可使多種抗菌藥物失效?？咕幬飸糜诓煌?、 病理情況下的個體， 其體內過程各具特點， 必須 掌握抗菌藥物在特殊情況下體內吸收、 分布、 代謝和排泄的規(guī)律， 才能使抗菌藥 物對特殊情況下感染的治療有效而安全。 抗菌藥物的應用需根據不同的感染性疾 病進行合理選擇。本培訓主講肝、 腎功能減退時和老年用藥人群抗菌藥物的應用， 新生兒、 妊 娠期和哺乳期以及免疫缺陷者的抗菌藥物應用留作后講。二、肝、腎功能減退時抗菌藥物的應用一）、肝功能減退時肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復雜肝臟的主要功能：1、肝臟在物質代謝中的應用（糖、蛋白質、脂肪） ；2、分泌膽汁，助消化作用

3、； 40%脂肪從糞便中丟失；3、肝臟的解毒作用。肝臟是人體最主要的解毒器官，無論是外來的或體內 產生的毒物， 都要經過肝臟處理， 使毒物轉變?yōu)闊o毒的、 或毒性較小的隨膽汁或 尿液排除體外。許多藥物包括抗菌藥物經由肝臟生物轉化、 解毒和清除。 肝功能不全時上述 過程受到不同程度的影響； 因此在肝功能減退時如何選用抗菌藥物也成為十分復 雜的問題。肝功能減退時抗菌藥物的應用目前常用的肝功能試驗并不能反映肝臟對藥物的代謝清除能力， 因此不能作 為調整給藥方案的依據。肝病時必須考慮（ 1）肝功能減退對該類藥物的藥物動 力學影響；（ 2）肝病時該類藥物發(fā)生毒性反應的可能性。 但由于藥物在肝臟的代 謝受多方

4、面因素的影響，大致可將肝病時抗菌藥物的應用分為以下幾種情況。藥物主要由肝臟清除， 肝功能減退時清除明顯減少， 減毒作用降低， 從體內 排出明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但需謹慎，必 要時減量給藥。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物） 、螺旋霉素、林 可霉素、克林霉素等。主要經肝或有相當量藥物經肝清除、 排泄，在膽汁中濃度較高， 相當量的藥 物可能在肝內代謝滅活， 少量隨尿排出， 肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減 少，導致毒性反應發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應用。屬此類者有氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素 B、四環(huán)素類、磺胺 類藥、

5、酮康唑等。如琥乙紅霉素（紅霉素琥珀酸乙酯）較嚴重的不良反應是肝毒 性反應，甚至有時出現(xiàn)黃膽，因此慢性肝炎患者、肝功能損害者禁用。藥物經肝、 腎兩途徑清除， 肝功能減退時血藥濃度升高， 同時有腎功能損害 時更應注意慎用。如磺胺類多在肝臟內代謝，易在腎小管中析出結晶而損傷腎， 因此嚴重肝腎疾病患者慎用。 還比如嚴重肝病時如使用美洛西林、 頭胞哌酮、 頭 胞曲松、頭胞噻肟等藥物應減量應用。藥物主要由腎臟排泄， 肝功能減退時不需調節(jié)劑量。 屬此類者有氨基糖甙類 如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素均能損害聽力、腎毒性較大，同時治療量與中毒 量較接近。雖對肝功能影響不大，但在銷售中應提醒老年人、孕婦、嬰幼兒盡可

6、 能慎用或不用。肝功能減退者的感染，一般根據感染部位及病原菌類型，選用適宜的藥物， 避免應用有肝毒性的藥物， 除敗血癥外， 一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應用。 其 療程根據臨床情況而定，癥狀好轉后，仍應延長療程，以免感染復發(fā)，一般極重 感染的治療不短于 3 周。二）、腎功能減退時許多抗菌藥物主要經腎排泄， 某些品種有腎毒性， 腎功能減退者應用該類藥 物時易發(fā)生不良反應， 因此治療腎功能減退患者的感染時需選用抗菌藥物， 并應 根據需要調整給藥方案?？咕幬矬w內代謝過程和排泄途徑， 以及其對腎臟和其他重要臟器毒性的大 小，在腎功能減退時藥物的選用有以下四種情況?？咕幬锞S持原量或劑量略減。 屬此類者

7、主要包括由肝臟代謝或主要自肝膽 系統(tǒng)排泄的大環(huán)內酯類（紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、白霉素） 、利福平、多 西環(huán)素等。 青霉素類和頭胞菌素類的部分品種， 肝腎均為重要清除途徑者亦屬此 類藥物。劑量需適當調整者。 此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性， 但由于排泄 途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內明顯積聚，血清半減期顯著延長， 因此在腎功能輕、中和重度減退時均需根據腎功能減退情況適當調整藥物劑量。劑量必需減少者，此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經腎排泄。腎功能損害時不宜應用者， 用其他抗菌活性相仿， 毒性低的藥物替代。 如氨 基糖甘類，此類抗生素易損害聽神經（第 8 對腦神經）腎毒性較大，而

8、且治療劑 量與中毒劑量比較接近，因此需用其他毒性低的藥物替代。三、抗菌藥物在老年人中的應用由于生理功能的減退和組織器官萎縮等各方面的原因， 老年人易患感染性疾 病，尤其是嚴重細菌性感染。 在抗菌治療中不良反應發(fā)生率亦高于青年人， 因此 必須根據老年人特點擬訂給要藥方案。（一）老年人的藥動學特點抗菌藥物的體內過程， 包括吸收、 分布、代謝和排泄均可在老年期發(fā)生某些 變化，但以對清除過程的影響為大。1、藥物的吸收由于胃粘膜的萎縮，胃酸分泌減少，胃液PH 值增高，可使一些藥物的溶解度發(fā)生變化，導致吸收改變。2、藥物的分布老年人的體內組成部分發(fā)生了明顯的改變，全身及細胞內含 水量減少，肌肉組織減少而脂

9、肪相對增多， 此均可使水溶性藥物的分布容積減低， 脂溶性者則增高。藥物對組織穿透性的改變也是影響老年人藥物體內分布的原因 之一。隨著年齡的增長， 血中蛋白質濃度降低， 此可引起抗菌藥物蛋白結合率的 降低，游離藥物濃度升高。3、藥物的代謝藥物主要在肝臟代謝。 老年人肝組織縮小， 局部血流量減少， 影響了藥物在肝內的清除。4、藥物的排泄許多抗菌藥物的主要排泄途徑為腎臟。由于老年人腎動脈硬 化，也是導致腎排泄功能減遲的重要原因。 藥物自肝膽系統(tǒng)的排泄是另一清除途 徑，隨著年齡的增長此功能亦降低。（二）老年人感染的特點1、老年人感染機會增多由于老年人的組織器官成退行性變化，免疫防御功 能降低， 易患各

10、種感染。 如老年人菌尿癥， 老年人菌血癥的發(fā)生率亦隨年齡增長 而升高。2、老年人常見感染老年人?；加懈鞣N慢性病，如動脈粥樣硬化、肝硬化、慢性支氣管炎、糖尿病、惡性腫瘤等，因此易誘發(fā)各種感染。包括肺部和支氣管感染、尿路感染、膽道感染、敗血癥、術后感染等。三）老年人感染時抗菌藥物的應用由于老年人體內過程的改變， 尤其是藥物體內清除的減少， 血藥濃度的增高， 以及老年患者心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng)等原發(fā)疾病 的增多，使抗菌藥物療程中易發(fā)生不良反應。 因此老年人抗菌藥物治療中應注意 以下幾點：1、盡量避免使用毒性大的抗菌藥物如確有指征應用該類藥物時需調整給藥 方案。此類藥物一般治療濃度范圍狹窄， 即治療藥物體液濃度與中毒濃度相差小， 且個體差異亦大、 屬此類藥物者有：（ 1）氨基糖苷類抗生素， 其在體內清除與腎 功能呈平行關系， 當腎功能隨年齡增長而減退時， 該類藥物自腎的清除亦相應減 少，以致藥物在體內積聚，血藥濃度升高，耳腎毒性發(fā)生率增高。因此老年患者 應用時需進行血藥濃度監(jiān)測， 據此調整給藥方案。（2）萬古霉素， 其治療濃度范 圍亦狹窄，并具明顯耳腎毒性， 主要經腎排泄， 老年患者應用時亦需進行血藥濃 度監(jiān)測以調整劑量。2、老年患者可減量應用毒性低的內酰胺類抗生素如青霉素、頭胞菌素類等 雖毒性低微，但大多主要自腎排泄， 老年患者的清除明顯減