事故發(fā)生原因

1、 我們安全人見過、聽過太多的安全生產(chǎn)事故，也做過很多事故調(diào)查及原因分析。以員工在作業(yè)過程中不小心劃傷了手指為例，看到下面的事故原因分析，是不是覺得很熟悉呢？如果是我們安全人自己，又會(huì)如何做事故原因分析呢？小案例，大學(xué)問！是的，我們的確可以找出一連串的原因，而且分析得頭頭是道。但如果我們的結(jié)論是：員工違章作業(yè)使用不合格的工具作業(yè)。員工會(huì)奇怪地看著你：好的、合格的工具在哪里？沒有合格的工具，工作還做不做？生產(chǎn)任務(wù)完不成。是扣你的工資還是扣我的工資？最后，不了了之。1 我們先來看一組人的不安全行為圖片。旨在使員工不僅知道不安全行為，更重要是了解不安全行為，通過學(xué)習(xí)，提高員工的安全意識(shí)，增強(qiáng)員工的安全

2、操作技能和安全管理水平，最大限度的減少人身傷害事故的發(fā)生。234567891011121314151617181920 如果我們的結(jié)論是：員工安全意識(shí)不強(qiáng)，不注意安全。那又會(huì)怎樣？員工照樣使用壞的工具去趕工，照樣安全意識(shí)不強(qiáng)，這種狀況反倒會(huì)時(shí)常出現(xiàn)了。 如果我們進(jìn)行了上述分析之后，得到的結(jié)論是工具不好用，經(jīng)常壞，而且工作時(shí)間較緊張，員工必須小心翼翼的操作，這樣效率和安全都沒有得到保障。于是，我們的工作重點(diǎn)變成了：改進(jìn)工具！更深入的分析，會(huì)讓我們知道：有問題沒有及時(shí)反應(yīng)和及時(shí)處理，似乎是一種“風(fēng)氣”，那么作為公司的EHS管理人員，我們又該做點(diǎn)什么呢？方法有得是，重點(diǎn)在，你是否想這樣去做！21 如

3、果我們只是簡單地將事故原因歸結(jié)為員工犯錯(cuò)、員工違章、員工安全意識(shí)不強(qiáng)，然后以處罰事故責(zé)任人告終，那么類似的事故還將繼續(xù)發(fā)生。這會(huì)讓員工陷入破罐子破摔的怪圈，無助于違章問題的解決。 好的事故原因分析是怎樣的？ 重大事故案例：2014年12月31日9時(shí)28分許位于佛山市順德區(qū)勒流街道港口路的廣東富華工程機(jī)械制造有限公司（以下簡稱富華公司）車間三的車軸裝配車間發(fā)生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3786萬元。事故調(diào)查報(bào)告中事故原因分析部分如下：22（一）直接原因事故車間流入車軸裝配總線地溝內(nèi)的稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現(xiàn)場電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引發(fā)爆炸。

4、（二）間接原因 富華公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。（1）不具備安全生產(chǎn)條件，違法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。發(fā)生事故的廠房未組織建設(shè)工程竣工驗(yàn)收、消防驗(yàn)收，未申請環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序，擅自使用、從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。23（2）組織工人在不經(jīng)安全驗(yàn)收的車間使用易燃易爆物品清洗生產(chǎn)設(shè)備和地面，并且未采取可靠的安全措施。（3）在未辦理審批手續(xù)、未清除動(dòng)火現(xiàn)場易燃易爆物品前，在易燃易爆場所違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。（4）未制定動(dòng)火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險(xiǎn)作業(yè)專門的安全管理制度。（5）未在電焊作業(yè)場所、易燃易爆危險(xiǎn)作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示和標(biāo)志、標(biāo)識(shí)，

5、未告知從業(yè)人員關(guān)于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。24（6）安全生產(chǎn)、消防安全教育培訓(xùn)不到位。未落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級(jí)培訓(xùn)、消防安全教育培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的防火等安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；電焊作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)考核合格依法持證上崗。（7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日?；?qū)I(yè)性等隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（8）未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；落實(shí)安全生產(chǎn)及消防安全責(zé)任制不到位，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2526 在該起事故的原

6、因分析中，我們沒有將事故原因歸結(jié)為員工違章，而是去探索真正導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因，這是值得欣慰的地方，也是可取之處。從組織上找原因、找對策人是有惰性的，是會(huì)犯錯(cuò)誤的。第一次在一個(gè)地方跌倒，第二次可能還在這個(gè)地方跌到，這是慣性。我們EHS人學(xué)這個(gè)專業(yè)、從事EHS行業(yè)已多年，誰敢說自己從來不犯錯(cuò)誤，從來不闖紅燈，反正我是不敢。如果我們只是習(xí)慣于將事故原因歸于員工的違章、缺乏安全意識(shí)等等，那我們的EHS管理工作就真的太好做了。27發(fā)生事故的根本癥結(jié)！. 企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí). . . . 安全過程管理不系統(tǒng) 企業(yè)規(guī)章制度/規(guī)程不執(zhí)行 企業(yè)自主安全培訓(xùn)極其薄弱 企業(yè)缺乏安全管理專業(yè)人才28不落實(shí)主體

7、責(zé)任不落實(shí)的主要表現(xiàn)安全投入不足安全機(jī)構(gòu)及人員不滿足要求建章立制走形式安全檢查走過場事故應(yīng)急憑僥幸安全培訓(xùn)為應(yīng)付29 有這么一個(gè)著名的例子： 一個(gè)在車間A區(qū)工作的一個(gè)工人，臨時(shí)被調(diào)到B區(qū)去操作行車。結(jié)果操作工面對不一樣的操作手柄，操作失誤，按錯(cuò)方向，導(dǎo)致了一起吊運(yùn)事故。該事故表面似乎是工人犯錯(cuò)，操作失誤，但深層次原因是這個(gè)車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣。這個(gè)工人已經(jīng)養(yǎng)成了操作他熟悉的行車操作遙控器的習(xí)慣，被調(diào)到B區(qū)后，以前的操作習(xí)慣會(huì)讓他手足無措。 在該起事故中，沒有簡單地將事故原因歸結(jié)為員工違章，而是去挖掘更深層次的原因。我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)事故不是員工的問題，而是企業(yè)埋下的犯

8、錯(cuò)誤的陷阱！ 企業(yè)可以改進(jìn)一個(gè)車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會(huì)犯錯(cuò)誤。30 我們不希望發(fā)生事故，但更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調(diào)查方法和理論，而不去審視組織的改進(jìn)機(jī)會(huì)在哪里，那么事故這只猛虎必然還會(huì)卷土重來！ 我們可以選擇將事故原因歸結(jié)為員工違章（至少這不違法，也不能說錯(cuò)），然后對員工進(jìn)行批評(píng)教育、培訓(xùn)等等，然而員工的數(shù)量何其多，培訓(xùn)教育的工作量何其多，效果是否理想等等，我們都需要考慮。 我們也可以認(rèn)為事故的原因是：車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣，然后將所有行車操作控制器換成一樣的，徹底解決問題，效果也很好。31 你非常討厭員工違章，卻不

9、知要怎么改變！1.員工習(xí)慣性違章是管理者“慣”出來的你非常討厭員工違章，卻不知要怎么改變！2.習(xí)慣性違章并不可怕的，可怕的是管理者用習(xí)慣性的思維去解決習(xí)慣性違章，何為管理者習(xí)慣性的思維，就是靠罰，靠考核。3.面對員工的違章，管理者視而不見就是縱容，就是默認(rèn)，就是在制造“破窗效應(yīng)”。4.僅對違章者進(jìn)行糾正是不夠的，還用對行為安全的員工進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)，這樣違章的行為才會(huì)越來越少。32 5.不要只是關(guān)注基層員工的違章，領(lǐng)導(dǎo)者的行為也尤為重要，不只是說領(lǐng)導(dǎo)者會(huì)不會(huì)違章指揮的問題，而是領(lǐng)導(dǎo)者的行為如何進(jìn)行自我管理，企業(yè)如何去管理領(lǐng)導(dǎo)者的行為。“個(gè)人安全行動(dòng)計(jì)劃”與“安全約談”就是兩種很好的做法。 6.如

10、果想改變員工的不安全行為，就先改變管理者的行為，如果這兩者都要改變，就先改變企業(yè)的安全文化。 7.對于員工的行為管理，管理者要做好三件事：1.建立標(biāo)準(zhǔn)并讓員工理解，讓員工知道什么是正確的，什么是不能去做的，甚至應(yīng)該讓員工參與行為標(biāo)準(zhǔn)的制訂；2.維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；3.改善環(huán)境，包括物態(tài)環(huán)境與人文環(huán)境；4.各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)者要以身作則，帶頭遵守安全規(guī)定；5.建立人人相互干預(yù)的安全文化。33 8.管理者的精力不是總?cè)ザT工有沒有違章，要放在建立團(tuán)隊(duì)的榮譽(yù)感和凝聚力上，讓員工之間為了團(tuán)體的安全目標(biāo)而相互干預(yù)、相互提醒、相互關(guān)愛。 9.如果生產(chǎn)現(xiàn)場有太多的違章行為，也不要眉毛胡子一把抓，先主抓一個(gè)關(guān)鍵的不安全的行為，一旦這個(gè)行為發(fā)生了改變，它就會(huì)變成一個(gè)“核心習(xí)慣”，會(huì)影響其他的行為。（推薦看看習(xí)慣的力量這本書） 10.員工違章了，一