最新呼吸內(nèi)科小講課

1、動(dòng)脈采血技術(shù)及簡(jiǎn)單血?dú)夥治鰟?dòng)脈采血技術(shù)及簡(jiǎn)單血?dú)夥治?教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求掌握動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求 掌握動(dòng)脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握動(dòng)脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理 掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的方法掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的方法概述概述 人體血液氣體的變化情況可通過(guò)血液氣體分析技術(shù)獲得。人體血液氣體的變化情況可通過(guò)血液氣體分析技術(shù)獲得。血液氣體分析（簡(jiǎn)稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦茄簹怏w分析（簡(jiǎn)稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦呛粑鼉?nèi)科常用呼吸內(nèi)科常用的的檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧?duì)診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧?duì)診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全

2、有重要的價(jià)值。吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價(jià)值。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 需要評(píng)估通氣（PaCO2），酸堿平衡（pH和PaCO2），氧和（PaO2和SaO2）狀態(tài)和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）需要評(píng)估病人對(duì)治療和/或診斷試驗(yàn)的反應(yīng)（如：氧療或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展 禁忌癥禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性出血傾向或抗凝治療期間一、一、血管部位的選擇總則血管部位的選擇總則 選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、 減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管,避免血管痙攣造成管腔狹窄

3、或 阻塞,影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。選擇穿刺部位選擇穿刺部位 橈動(dòng)脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allens試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注。AllenAllen試驗(yàn)試驗(yàn)B.確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色。 A.受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上。 l5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明

4、尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。 股動(dòng)脈：全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點(diǎn)確定股動(dòng)脈搏動(dòng)。 缺點(diǎn)： 1.消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。 2.按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見(jiàn)。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用。 肱動(dòng)脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。 肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動(dòng)”，因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿?dòng)脈。 此外，由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。 足背動(dòng)脈：在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近 端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。用物準(zhǔn)備（略

5、）和用物準(zhǔn)備（略）和動(dòng)脈采血步驟動(dòng)脈采血步驟 1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾病）；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機(jī)械通氣），有無(wú)抗凝或溶栓治療。 2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）。3.收集準(zhǔn)備物品。4.洗手，戴口罩。5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動(dòng)脈穿刺伸展病人手腕；肱動(dòng)脈穿刺肘伸直；股動(dòng)脈穿刺腿外展。動(dòng)脈采血步驟動(dòng)脈采血步驟7. 橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行Allen試驗(yàn)，確定側(cè)支循環(huán)正常。8. 70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。9. 用一只手摸到并固定動(dòng)脈10.針面朝上，與皮膚成45角緩

6、慢進(jìn)針，直到血博到注射器內(nèi)。（需要用力抽吸說(shuō)明穿到靜脈）11.拔針同時(shí)用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐滩课唬飫?dòng)脈5分鐘，股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時(shí)，不應(yīng)該施加壓力，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn)。如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。12.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽13.搖晃和轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使其混勻。動(dòng)脈采血步驟動(dòng)脈采血步驟14.放置血樣本在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4來(lái)降低代謝。樣本不應(yīng)該儲(chǔ)存大于30分鐘。文獻(xiàn)報(bào)道：采集標(biāo)本后要立即送檢，血液不宜放置過(guò)久，因?yàn)榧?xì)胞代謝仍在

7、進(jìn)行。例如白細(xì)胞增高時(shí)PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時(shí)PaO2很低的血標(biāo)本放置過(guò)久，空氣中的氧可進(jìn)入導(dǎo)致假性增高，通過(guò)對(duì)放置時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室作出結(jié)果比較0.5 h內(nèi)pH、PaCO2、PaO2結(jié)果變化不大。存放1 h、2 h后pH、PaO2逐漸下降PaCO2逐漸上升，與及時(shí)測(cè)定結(jié)果相比較變化較大，差異有顯著意義。如果定標(biāo)未能通過(guò)，不能在30 min內(nèi)測(cè)定，必須把標(biāo)本置于冰箱碎冰水中保存。15.合理的處置廢品。16.在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過(guò)程和病人狀態(tài)。17.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系

8、。正常人在一個(gè)大氣壓空氣中，隨著年齡增長(zhǎng)則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術(shù)因素： 1.血標(biāo)本來(lái)源 2.采血時(shí)機(jī) 3.采血方法 4.血標(biāo)本留取 5.血標(biāo)本送檢時(shí)間二、動(dòng)脈采血并發(fā)癥二、動(dòng)脈采血并發(fā)癥 感染 皮下血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 假性動(dòng)脈瘤形成 動(dòng)脈痙攣 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困難三、三、血?dú)夥治鲎兓姆治鲅獨(dú)夥治鲎兓姆治?血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)8項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。 PHPH值值 PH表示血液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù) 正常值為 7.35-7.45 PH7.4

9、5為堿中毒, 失代償 PH 3mmol/L為代堿，BE 45mmHg, 表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變。 PaCO23mmol/LPaCO2代償增高胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；過(guò)量服用堿性藥；過(guò)量服用堿性藥；低血鉀；低血鉀；利尿劑；利尿劑；脫水劑；脫水劑；放療；放療；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；中毒性休克。中毒性休克。腎功能不全；腎功能不全；失堿性酸中毒；失堿性酸中毒；缺氧；缺氧；糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；快快速、大量速、大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液；高濃度葡萄糖及氨基酸注射液；饑餓；饑餓；高血鉀；高血鉀；其他其他。呼

10、吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO245mmHgHCO3-代償增高呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3-代償降低呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；肺部疾??；肺部疾?。簧细共渴中g(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；心臟疾??；心臟疾??；吸入空氣中二氧化碳含量增高；吸入空氣中二氧化碳含量增高；呼吸肌麻痹；呼吸肌麻痹；呼吸機(jī)管理不當(dāng)；呼吸機(jī)管理不當(dāng)；呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制通氣過(guò)度綜合征；通氣過(guò)度綜合征；水楊酸中毒；水楊酸中毒；高熱；高熱；肝昏迷；肝昏迷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；敗血

11、癥；敗血癥；呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)；呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)；創(chuàng)傷后呼吸衰竭；創(chuàng)傷后呼吸衰竭；手術(shù)后病人。手術(shù)后病人?；旌闲退釅A平衡失調(diào)混合型酸堿平衡失調(diào)1.1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCOPaCO2 2 2.2.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCO2 PaCO2 3.3.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：pHpH值值、BEBE、PaCO2 PaCO2 4.4.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：pHpH值值、BEBE、Pa

12、CO2 PaCO2 第一步：看第一步：看PHPH值定酸堿值定酸堿 通常pH值為7.35-7.45, pH值7.45提示堿血癥 7.35pH7.45 偏酸 7.40pH7.45 偏堿第二步：看原發(fā)原因定代、呼第二步：看原發(fā)原因定代、呼 判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原發(fā)因素。 PH7.40 見(jiàn)有PCO2 原發(fā)因素呼堿 見(jiàn)有HCO3- 原發(fā)因素代堿第三步：看繼發(fā)變化定單、混第三步：看繼發(fā)變化定單、混PCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合型酸堿失衡 若二者變化方向相同，可以

13、使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。第四步：看第四步：看PaO2定呼衰定呼衰若PaO260mmHg且PCO2正?；蛳陆?，則判斷為I型呼吸衰竭。若PaO250mmHg，則判斷為II型呼吸衰竭。第五步：看第五步：看AG等定多重等定多重 預(yù)計(jì)代償公式畢竟是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得來(lái)的，有其局限性，具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸、代酸并代堿這兩種二重酸堿失衡當(dāng)中。 例如高AG代酸合并高Cl性代酸， HCO3可以在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)；而代酸并代堿對(duì)PH值， HCO3和PaCO2的影響可以互相抵消。 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 若 AG=HCO3 AG升高性代酸 若 AG HCO3 代酸并代堿第六步：看臨床符合性第六步：看臨床符合性 但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。酸中毒患者多表現(xiàn)為酸中毒患者多表現(xiàn)為： 淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高堿中毒患者多表現(xiàn)為堿中毒患者多表現(xiàn)為： 躁動(dòng)、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低躁動(dòng)、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低HH+ +H H+ +Cl+Cl- - HCl+Na HCl+Na2 2HPOHPO4 4 NaH NaH2 2POPO4 4+NaCl+NaCl+NaHCO3 3NaCl+HNaCl+H2 2COCO