門診清創(chuàng)知情同意書_第1頁
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-作者xxxx-日期xxxx門診清創(chuàng)知情同意書【精品文檔】南開衛(wèi)生院門（急）診清創(chuàng)縫合術(shù)知情同意書姓名： 年齡： 性別： 科室： 病房： 床號： 術(shù)前診斷：患者因 ，需行 手術(shù)治療。由于病情關(guān)系，個體差異及現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件等原因手術(shù)可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥及不良后果：1、 可能發(fā)生麻醉意外危及生命；2、 因創(chuàng)傷及疼痛等因素刺激，術(shù)中可能誘發(fā)心血管隱形疾病突然發(fā)生意外；3、 由于組織損傷嚴(yán)重，指（趾）端已失去活性，無法保存需截指（趾）、以及術(shù)后可能會發(fā)生壞死、傷口不愈；4、 任何傷口術(shù)后都有感染可能，污染嚴(yán)重者，感染已不可避免。若為特殊性感染，則會導(dǎo)致截肢甚至生命危險；5、 所有傷口愈合后均留有疤痕，瘢痕體質(zhì)者更為嚴(yán)重；6、 由于異物深而散在、手術(shù)探查困難，不易發(fā)現(xiàn)異物存留；7、 若有肌腱、神經(jīng)損傷，以及累及關(guān)節(jié)面的損傷，術(shù)后有可能出現(xiàn)功能障礙；8、 其它可能發(fā)生的所無法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥。一旦發(fā)生上面所述情況，可能會加重病情甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以全力搶救，但仍可能會產(chǎn)生不良后果。 以上情況已交代清楚，若患者及家屬（或受患者委托人）同意醫(yī)生施行上述手術(shù)治療，請書面表明意愿并簽字： 是否同意手術(shù)： 談話醫(yī)生： 患者或近親屬簽字

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