椎間盤損傷的胸腰椎骨折患者修復(fù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形

1、www.CRTER.org魏曉東，等. 椎間盤損傷的胸腰椎骨折患者修復(fù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形椎間盤損傷的胸腰椎骨折患者修復(fù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形魏曉東，宋宏亮，龔維明，賈堂宏(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院骨科，山東省濟(jì)南市 250013)引用本文：魏曉東，宋宏亮，龔維明，賈堂宏. 椎間盤損傷的胸腰椎骨折患者修復(fù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形J.中國組織工程研究，2016，20(17): 2481-2487.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.17.007 ORCID: 0000-0002-0915-5805(魏曉東)文章快速閱讀：胸腰椎骨折椎間盤損傷會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形魏曉東，

2、男，1987年生，四川省巴中市人，漢族，山東大學(xué)在讀碩士，主要從事脊柱外科方面研究。通訊作者：賈堂宏，博士，主任醫(yī)師，教授，山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院骨科，山東省濟(jì)南市250013中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):2095-4344(2016)17-02481-07稿件接受：2016-03-16http:/WWW.椎間盤損傷結(jié)局：胸腰椎骨折患者行單純后路短節(jié)段內(nèi)固定后，均會(huì)發(fā)生后凸畸形，而椎間盤損傷會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重后凸畸形。影像學(xué)檢測(cè)椎間盤未損傷胸腰椎骨折 文題釋義：胸腰椎骨折：傳統(tǒng)分類及手術(shù)方法常忽視了胸腰椎骨折伴隨的椎間盤損傷，椎間盤是一個(gè)重要的維持活動(dòng)節(jié)段高度的

3、成分，在胸腰椎力學(xué)成分中占有重要地位，不同形式的損傷和愈合都會(huì)對(duì)脊柱的長期穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定：為胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，單純后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)對(duì)骨折椎臨近損傷的椎間盤未予處理，保留了其活動(dòng)度，可以減少了臨近節(jié)段的負(fù)荷，顯著減少了鄰椎病的發(fā)生。摘要背景：胸腰椎骨折多伴有臨位椎間盤的損傷，傳統(tǒng)后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)對(duì)損傷的椎間盤未予處理，它可能是是術(shù)后導(dǎo)致患者后凸畸形的主要原因。目的：探討椎間盤損傷對(duì)單椎體胸腰椎骨折患者行后路單純短節(jié)段內(nèi)固定后后凸畸形角度的影響。方法：分析2009年1月到2014年6月濟(jì)南市中心醫(yī)院收治的單椎體胸腰椎骨折患者40例，分別于術(shù)前、術(shù)后2，12個(gè)月和內(nèi)固

4、定取出后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，獲得X射線和MRI資料。根據(jù)術(shù)前MRI影像按椎間盤損傷與未損傷分為觀察組17例和對(duì)照組23例，對(duì)兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)椎體楔變角、矢狀位后凸角、骨折椎上位椎間盤角、矢狀位比例指數(shù)和骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。平均隨訪23.6個(gè)月(18-30個(gè)月)。結(jié)果與結(jié)論：影像學(xué)參數(shù)：兩組患者在內(nèi)固定取出后6個(gè)月矢狀位后凸角均顯著大于術(shù)后2個(gè)月(P < 0.05)；觀察組患者矢狀位后凸角、骨折椎上位椎間盤角、矢狀位比例指數(shù)在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)均顯著大于對(duì)照組(P < 0.05)；椎間盤退變分級(jí)：觀察組患者骨折椎上位椎間盤Pearce退變分級(jí)在術(shù)后1

5、2個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)顯著高于對(duì)照組(P < 0.05)；結(jié)果說明：胸腰椎骨折患者行單純后路短節(jié)段內(nèi)固定后，均會(huì)發(fā)生后凸畸形，而椎間盤損傷會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重后凸畸形。 關(guān)鍵詞：骨科植入物；脊柱植入物；椎間盤；損傷；胸腰椎骨折；預(yù)后；后凸畸形；角度；退變；短節(jié)段內(nèi)固定；椎間盤；后路手術(shù)；評(píng)分；核磁共振主題詞：組織工程；脊柱；椎間盤 基金資助：濟(jì)南市衛(wèi)生局科技計(jì)劃(2009-39)3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083Severe kyphosis in thoracolumbar fracture patients with injured i

6、ntervertebral disc after posterior fixationWei Xiao-dong, Song Hong-liang, Gong Wei-ming, Jia Tang-hong (Department of Orthopedics, Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, Shandong Province, China)AbstractBACKGROUND: Thoracolumbar fracture often accompanies with the i

7、njury of adjacent intervertebral disc. Traditional posterior short-segment fixation does not deal with the injured intervertebral disc, which may be the main reason for kyphosis in patients after surgery.OBJECTIVE: To investigate the effect of injured intervertebral disc on kyphosis angle in patient

8、s with single vertebral thoracolumbar fracture after treated with posterior short-segment fixation alone. METHODS: From January 2009 to June 2014, 40 cases of thoracolumbar fractures were treated in Jinan Central Hospital. They were followed-up at preoperation, 2 and 12 months after operation and 6

9、months after internal fixation removal. Data were obtained from X-ray and MRI scanning. According to the preoperative MRI images, cases were assigned to observation group (17 cases) and control group (23 cases) according to injury and non-injury intervertebral disc. Data of vertebral wedge angle, sa

10、gittal plane kyphosis, proximal intervertebral disc angle, sagittal index and degeneration classification of proximal intervertebral disc angle from two different groups were analyzed at each follow-up time point (18-30 months, averagely 23.6 months). RESULTS AND CONCLUSION: (1) Imaging parameters:

11、sagittal plane kyphosis was significantly severer at 6 months than that at 2 months in both groups (P < 0.05). Sagittal plane kyphosis, proximal intervertebral disc angle and sagittal index were greater in the observation group than in the control group at 12 months after surgery and 6 months aft

12、er fixator removal (P < 0.05). (2) Degeneration classification of proximal intervertebral disc angle: Pearce degeneration grade of proximal intervertebral disc was significantly higher in the observation group than in the control group at 2 months after surgery and 6 months after internal fixatio

13、n removal (P < 0.05). (3) Results suggested that kyphosis may appear in the patients with thoracolumbar fracture after a posterior short-segment fixation alone, and the injured disc may lead to more severe kyphosis. Subject headings: Tissue Engineering; Spine; Intervertebral DiskFunding: the Scie

14、nce and Technology Project of Health Bureau of Jinan City, No. 2009-39Cite this article: Wei XD, Song HL, Gong WM, Jia TH. Severe kyphosis in thoracolumbar fracture patients with injured intervertebral disc after posterior fixation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(17): 2481-2487.Wei Xiao-do

15、ng, Studying for Masters degree, Department of Orthopedics, Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, Shandong Province, China Corresponding author: Jia Tang-hong, M.D., Chief physician, Professor, Department of Orthopedics, Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong

16、 University, Jinan 250013, Shandong Province, China2485ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction胸腰椎骨折種類繁多，治療手段各異，但傳統(tǒng)分類及手術(shù)方法常忽視了骨折伴隨的椎間盤損傷。椎間盤是一個(gè)重要的維持活動(dòng)節(jié)段高度的成分，在胸腰椎力學(xué)成分中占有重要地位，不同形式的損傷和愈合都會(huì)對(duì)脊柱的長期穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。椎間盤血供較差，被認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)最大的相對(duì)無血管結(jié)構(gòu)1，損傷后很難愈合，同時(shí)，損傷的椎間盤使骨折椎體復(fù)位困難或不充分，在治療過程中，人們常重視椎體的復(fù)位和固定，卻忽視

17、了椎間盤損傷的診斷和治療，這可能是臨床治療胸腰椎骨折長期療效差異巨大的一個(gè)重要原因。椎間盤損傷學(xué)術(shù)上尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，在一些胸腰椎骨折分型中都鮮有提及。目前，椎間盤損傷分型多以MRI影像表現(xiàn)來區(qū)分，它在早期診斷胸腰椎骨折合并椎間盤損傷中具有重要的價(jià)值2，Oner等3通過胸腰椎骨折的MRI影像和前中后椎間盤形態(tài)及生物力學(xué)改變將椎間盤損傷分為6種類型，并提出傳統(tǒng)的AO分類不能恰當(dāng)?shù)拿枋黾怪钦酆喜⒌淖甸g盤損傷情況，胸腰椎骨折骨折類型和嚴(yán)重程度與椎間盤損傷程度沒有明確的相關(guān)性。此椎間盤損傷分型詳細(xì)，但是比較復(fù)雜，各型不易區(qū)分，臨床應(yīng)用性不強(qiáng)。Sander等4根據(jù)102例患者204個(gè)椎間盤MRI影像

18、提出將椎間盤的損傷程度由輕到重分為4級(jí)，簡單明了，值得推廣，但其臨床指導(dǎo)意義有待進(jìn)一步驗(yàn)證。近期尚琦松等5通過研究也認(rèn)為，MRI影像是判斷椎間盤損傷的重要手段。但其長期療效，特別是遲發(fā)性后凸畸形及其治療越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注7-14。后凸畸形為影響患者手術(shù)預(yù)后的最重要因素，與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)。關(guān)于手術(shù)后發(fā)生的遲發(fā)后凸畸形，國內(nèi)外有大量相關(guān)文獻(xiàn)。Martiniani等13對(duì)219例胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)在一些患者中后路手術(shù)并不能保持脊柱穩(wěn)定性和預(yù)防后凸畸形。Leferink等15通過臨床觀察，認(rèn)為胸腰椎骨折后凸畸形進(jìn)展以及后路內(nèi)固定后后凸畸形復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)樽甸g盤高度的丟失。Jea

19、nneret等16則研究認(rèn)為，胸腰椎爆裂型骨折均伴有骨折椎體上位椎間盤損傷。同樣Shi等17對(duì)52例胸腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行了長達(dá)7年的術(shù)后隨訪，他們也發(fā)現(xiàn)術(shù)后矯正角度的丟失主要由骨折椎上椎間隙丟失引起，下椎間隙和骨折椎體高度的丟失則相對(duì)較小。因此，胸腰椎骨折患者術(shù)后矯正角度的丟失大多由骨折椎體上位椎間隙高度丟失引起基本達(dá)成共識(shí)。很早以前學(xué)者們就發(fā)現(xiàn)椎間盤退變與其損傷密切相關(guān)18。Iatridis等19研究表明，纖維環(huán)局部損傷會(huì)使椎間盤內(nèi)壓力降低，細(xì)胞結(jié)構(gòu)及代謝發(fā)生變化，導(dǎo)致椎間盤的退變。Osti等20通過組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，即使保持內(nèi)層纖維環(huán)的完整，切開纖維環(huán)外層也會(huì)導(dǎo)致整個(gè)椎間盤的退變。相關(guān)研究

20、均集中于動(dòng)物模型等基礎(chǔ)研究，臨床工作中未引起足夠的重視。胸腰椎骨折后，骨折椎臨近損傷的椎間盤是否會(huì)加速退變，退變是否與手術(shù)預(yù)后有關(guān)，這些都值得探討。目前臨床上關(guān)于椎間盤損傷的相關(guān)報(bào)道，多集中手術(shù)時(shí)對(duì)損傷的椎間盤處理方面。蘇兵等21認(rèn)為，重度椎間盤損傷的患者經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合治療后，復(fù)位效果好、損傷小、融合率高、椎體高度丟失少。尚琦松等5對(duì)90例椎間盤損傷患者通過研究認(rèn)為，單純后路固定并不能防止椎間隙的塌陷，需清除損傷的椎間盤組織并行牢固的椎間植骨融合。周成洪等22和官建等23研究了椎間盤融合的不同植骨方式的優(yōu)良。他們對(duì)患者后凸畸形的評(píng)價(jià)都采用高度丟失和矢狀位Cobb角方面。對(duì)于損傷椎間盤未

21、融合處理患者術(shù)后損傷椎間盤角度變化對(duì)后凸畸形的影響以及術(shù)后椎間盤損傷與退變相關(guān)性的文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)。文章采用回顧性研究，選擇臨床診斷明確、手術(shù)方式一致的患者，根據(jù)術(shù)前有無椎間盤損傷分組，控制其它參數(shù)的一致性，引入矢狀位后凸角這一概念來反映后凸畸形24，分析椎間盤損傷這一變量對(duì)患者后路手術(shù)預(yù)后后凸畸形的影響，同時(shí)評(píng)價(jià)椎間盤的退變情況，從而為手術(shù)時(shí)是否需要對(duì)損傷的椎間盤進(jìn)行處理提供參考依據(jù)。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods 1.1 設(shè)計(jì) 對(duì)比觀察測(cè)量學(xué)實(shí)驗(yàn)。1.2 時(shí)間及地點(diǎn) 于2009年1月至2014年6月在山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院完成。1.3 對(duì)象 選取2009年1月至2

22、014年6月期間收治的新鮮單椎體胸腰椎(T11-L3)骨折患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 55歲。脊柱損傷TLICS評(píng)分4-5分25-26。椎管占位< 50%，無神經(jīng)功能的損傷，無后縱韌帶復(fù)合體嚴(yán)重?fù)p傷。行后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，未植骨，未融合；術(shù)后12個(gè)月內(nèi)無斷釘和斷棒發(fā)生。無全身性疾病、急慢性感染和糖尿病病史，既往無胸腰椎骨折及椎間盤藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡> 55歲。陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折及病理性骨折。典型的腰腿痛等神經(jīng)功能損害癥狀。傷椎置釘及微創(chuàng)手術(shù)患者。X射線片及MRI影像不完整的患者。1.4 方法1.4.1 分組 采用椎間盤損傷Sander分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4：0級(jí)：T

23、1WI和T2WI沒有明顯信號(hào)和形態(tài)學(xué)改變，無明顯損傷；1級(jí)：T1WI無明顯信號(hào)改變，T2WI信號(hào)增高，主要特點(diǎn)是椎間盤水腫，輕微損傷；2級(jí)：T1WI等強(qiáng)度高信號(hào)，T2WI低信號(hào)伴病灶周圍高信號(hào)，其特點(diǎn)是椎間盤破裂伴隨椎間盤內(nèi)出血；3級(jí)：T1WI等強(qiáng)度高信號(hào)，T2WI低信號(hào)伴病灶周圍高信號(hào)，其特點(diǎn)是椎間盤侵犯到椎體，纖維環(huán)撕裂或者疝入終板。根據(jù)術(shù)前骨折椎體上位椎間盤MRI影像，按Sander椎間盤損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)23例，1級(jí)5例，2級(jí)9例，3級(jí)3例。1-3級(jí)為有椎間盤損傷，把他們歸為觀察組(椎間盤損傷組)，把0級(jí)歸為對(duì)照組(椎間盤未損傷組)。1.4.2 內(nèi)固定方法 患者麻醉后取俯臥位，腹部懸空

24、。以骨折椎為中心取后正中切口，分層暴露骨折椎及上、下鄰椎的棘突、雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。取“人字嵴”為進(jìn)針點(diǎn)，在骨折椎上、下鄰椎分別置入1對(duì)長度合適的非萬向椎弓根螺釘。調(diào)整手術(shù)床，適當(dāng)抬高床頭和床尾，間接復(fù)位骨折(參照骨折椎體上下臨椎椎體前緣高度為骨折椎體復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，參照骨折椎體上下臨椎4個(gè)椎間盤高度為椎間盤復(fù)位標(biāo)準(zhǔn))。把連接桿據(jù)傷椎處脊柱生理曲度進(jìn)行預(yù)彎，將各枚椎弓根螺釘固定在連接桿。對(duì)于少數(shù)體位復(fù)位后骨折椎體前緣高度或椎間隙高度仍不理想的患者，可用撐開器適度撐開。最后鎖定釘棒，經(jīng)確認(rèn)復(fù)位滿意后連接橫連。所有操作均在“C形臂”X射線透視機(jī)引導(dǎo)下完成。1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防

25、感染，1-3 d內(nèi)拔除引流管，2周后在腰圍保護(hù)下開始下床活動(dòng)，12個(gè)月后取出內(nèi)固定。1.4.4 測(cè)量并記錄指標(biāo) 利用MB-Ruler，Image-Pro Plus軟件，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X射線平片上測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后2，12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得：骨折椎椎體楔變角(vertebral wedged angle，VWA)：為損傷椎體上、下終板延長線的夾角。矢狀位后凸角(sagittal plane kyphosis，SPK)：定義為骨折椎上位椎體的上終板與骨折椎下終板延長線的夾角(圖1的角)13，24，對(duì)單椎體損傷而言，更能反映矢狀面畸形程度。骨折椎上位椎間盤角度(proximal in

26、tervertebral disc angle，PIA)：骨折椎上位椎間盤角度矢狀位后凸角-骨折椎椎體楔變角。矢狀位比例指數(shù)(sagittal index，SI)：為骨折椎上位椎間盤角度占矢狀位后凸角的比例指數(shù)，即矢狀位比例指數(shù)=骨折椎上位椎間盤角度/矢狀位后凸角，可反映損傷的椎間盤對(duì)后凸畸形的影響情況。在MRIT2加權(quán)圖像上按Pearce分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)情況27。圖1 矢狀位后凸角定義Figure 1 Determination of sagittal plane kyphosis1.5 主要觀察指標(biāo) 各組影像學(xué)參數(shù)及骨折椎上位椎間盤Pearce分級(jí)情況。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分

27、析 數(shù)據(jù)經(jīng)由Office Excel 2010軟件錄入，采用SPSS 19.0中文版(for windows)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間角度和比例指數(shù)差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，椎間盤退變分級(jí)情況采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results 2.1 患者數(shù)量分析 納入的40例患者均手術(shù)順利，平均隨訪23.6個(gè)月(18-30個(gè)月)，術(shù)后隨訪資料全部獲得，無脫落病例。按意向性分成2組，40例患者全部進(jìn)入結(jié)果分析。2.2 基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無顯著性

28、意義(P > 0.05)，具有可比性，見表1。2.3 兩組患者骨折椎椎體楔變角和矢狀位后凸角比較及矢狀位后凸角時(shí)間走勢(shì) 兩組患者術(shù)后骨折椎椎體楔變角均復(fù)位至正常范圍，術(shù)后都有少許增大的趨勢(shì)，觀察組患者骨折椎椎體楔變角在4個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)均略大于對(duì)照組患者，各隨訪時(shí)間點(diǎn)均差異無顯著性意義(P > 0.05)；兩組患者矢狀位后凸角情況類似于骨折椎椎體楔變角，在各隨訪時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者矢狀位后凸角均大于對(duì)照組，但觀察組患者矢狀位后凸角在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月均顯著大于對(duì)照組(P < 0.05)，見表2。術(shù)后觀察組患者矢狀位后凸角進(jìn)展速度快于對(duì)照組，觀察組增加多，對(duì)照組只

29、有少許增加，兩組的差值逐漸增大，內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)，兩組患者矢狀位后凸角均顯著大于術(shù)后2個(gè)月時(shí)(P < 0.05)，見表2。2.4 兩組患者骨折椎上位椎間盤角度和矢狀位比例指數(shù)比較及時(shí)間走勢(shì) 兩組患者骨折椎上位椎間盤角度在術(shù)后2個(gè)月時(shí)均小于1°，在4個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)觀察組患者骨折椎上位椎間盤角度均大于對(duì)照組，但與對(duì)照組行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果提示：觀察組患者骨折椎上位椎間盤角度在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月顯著大于對(duì)照組(P < 0.05)，術(shù)后2個(gè)月時(shí)無顯著差異(P > 0.05)；矢狀位比例指數(shù)情況同骨折椎上位椎間盤角度，觀察組患者在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固

30、定取出后6個(gè)月骨折椎上位椎間盤占矢狀位后凸角的比重均顯著大于對(duì)照組(P < 0.05)，術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組患者矢狀位比例指數(shù)略小于對(duì)照組(P < 0.05)，見表3。觀察組患者骨折椎上位椎間盤角度變化較大，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)已經(jīng)超過術(shù)前，內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)顯著大于術(shù)后2個(gè)月(P < 0.05)，術(shù)后呈明顯增大趨勢(shì)；而對(duì)照組患者骨折椎上位椎間盤角度較為平緩；觀察組患者骨折椎上位椎間盤角度占矢狀位后凸角的比重術(shù)后逐漸增大，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)達(dá)到46%，內(nèi)固定取出后6個(gè)月更是到了50%，內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)顯著高于術(shù)后2個(gè)月(P < 0.05)，而對(duì)照組變化較為緩和，徘徊在1

31、0%的較低水平。2.5 兩組患者骨折椎上位椎間盤退變情況及比較 兩組患者骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)均呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，退變高級(jí)別病例數(shù)術(shù)后逐漸增多，見表4。兩組患者在術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月時(shí)椎間盤退變分級(jí)情況差異無顯著性意義(P > 0.05)，但在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)，觀察組患者退變分級(jí)情況顯著高于對(duì)照組(P < 0.05)，見表5。表1 兩組患者基線資料情況Table 1 Baseline data of patients in the two groups表注：兩組患者基線資料比較差異無顯著性意義。組別n性別(男/女，n)年齡(±s，歲)致傷原因(n)Sander

32、分級(jí)(n)交通事故高處墜落重物砸傷摔傷0123觀察組1710/741.00±9.9395300593對(duì)照組2314/942.26±8.111272223000合計(jì)4024/1641.72±9.3021125223593表2 兩組患者骨折椎椎體楔變角和矢狀位后凸角比較 (±s，°)Table 2 Comparison of vertebral wedge angle and sagittal plane kyphosis in patients between two groups表注：觀察組患者矢狀位后凸角在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、內(nèi)固定取出后6個(gè)

33、月顯著大于對(duì)照組(aP < 0.05)。組別n骨折椎椎體楔變角矢狀位后凸角術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出后6個(gè)月觀察組1714.65±5.923.11±1.764.00±1.654.28±1.4117.36±5.88a3.56±1.857.36±2.47a8.45±2.03a對(duì)照組2312.21±5.712.97±1.813.75±1.904.03±1.6112.82±5.813.37±1.804

34、.16±1.954.56±1.66表3 兩組患者骨折椎上位椎間盤角度和矢狀位比例指數(shù)比較 (±s)Table 3 Comparison of proximal intervertebral disc angle and sagittal index between two groups表注：觀察組患者骨折椎上位椎間盤角度和矢狀位比例指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、內(nèi)固定取出后6個(gè)月顯著大于對(duì)照(aP < 0.05)。組別 n骨折椎上位椎間盤角度(°)矢狀位比例指數(shù)術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出后6個(gè)月

35、觀察組172.71±2.69a0.45±0.193.36±1.50a4.17±0.91a0.16±0.14a0.14±0.060.46±0.08a0.50±0.07a對(duì)照組230.61±0.360.41±0.260.41±0.300.53±0.350.06±0.050.16±0.110.11±0.080.12±0.07表5 兩組患者骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)情況比較Table 5 Comparison of intervertebral

36、disc degeneration classification between two groups表注：觀察組患者骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)情況在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)顯著高于對(duì)照組(aP < 0.05)。組別n秩均值術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定物取出后6個(gè)月觀察組1721.2623.9728.82a28.74a對(duì)照組2319.9317.9314.3514.41Z-0.44-1.82-4.09-4.00表4 兩組患者骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)情況 (n)Table 4 Data of proximal intervertebral disc degeneration of

37、 two groups表注：患者骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)均呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，退變高級(jí)別病例數(shù)術(shù)后逐漸增多。時(shí)間點(diǎn)組別椎間盤退變Pearce分級(jí)合計(jì)術(shù)前觀察組(n=17)11510017對(duì)照組(n=23)16700023術(shù)后2個(gè)月觀察組(n=17)6920017對(duì)照組(n=23)14900023術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=17)1583017對(duì)照組(n=23)111110023內(nèi)固定物取出后6個(gè)月觀察組(n=17)1429117對(duì)照組(n=23)911300232.6 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 納入研究的40例患者術(shù)后無感染、無內(nèi)固定排異反應(yīng)發(fā)生，所有患者均囑適當(dāng)功能訓(xùn)練，避免過度負(fù)重及重體力勞動(dòng)。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)均

38、無內(nèi)固定松動(dòng)或脫出發(fā)生。3 討論 Discussion利用矢狀位后凸角反映后凸畸形的相關(guān)文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)尚未見報(bào)道，外文文獻(xiàn)也不是很多11，13，24。試驗(yàn)根據(jù)已有的研究共識(shí)，鎖定骨折椎上位椎間盤，利用矢狀位后凸角和骨折椎楔變角來反映其角度變化。通過術(shù)前椎間盤MRI影像分組，比較隨訪時(shí)組間角度及比例指數(shù)差異。組內(nèi)比較內(nèi)固定取出后6個(gè)月與術(shù)后2個(gè)月時(shí)相關(guān)角度和比例指數(shù)差異情況，來反映末次隨訪同術(shù)后短期的療效差異。同時(shí)觀察骨折椎上位椎間盤退變情況，了解術(shù)后兩組患者椎間盤退變差異情況。椎間盤為一力學(xué)性質(zhì)十分穩(wěn)定的組織，在未損傷的情況下，其角度在負(fù)重及重體力勞動(dòng)情況下都不會(huì)發(fā)生明顯變化。試驗(yàn)中兩組患者椎

39、間盤在術(shù)后2，12個(gè)月時(shí)均在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定之下。但兩組患者矢狀位后凸角、骨折椎上位椎間盤角、矢狀位比例指數(shù)和骨折椎上位椎間盤退變?cè)谛g(shù)后12個(gè)月時(shí)均有顯著差異，說明損傷后椎間盤變得不穩(wěn)定，損傷是導(dǎo)致差異顯著的重要原因。后凸畸形嚴(yán)重影響患者預(yù)后，為胸腰椎骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥。試驗(yàn)中兩組患者矢狀位后凸角在內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)均顯著大于術(shù)后2個(gè)月時(shí)，都發(fā)生了后凸畸形，與既往研究相符。而在內(nèi)固定取出后6個(gè)月末次隨訪時(shí)，觀察組矢狀位后凸角顯著大于未損傷組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明椎間盤損傷后，如果對(duì)其不予處理，在行單純短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的后凸畸形。脊柱骨折復(fù)位后角度丟失，傳統(tǒng)認(rèn)為是復(fù)位后椎體內(nèi)蛋殼樣

40、改變，不能承受正?？v向壓縮負(fù)荷，引起遲發(fā)性后凸畸形。試驗(yàn)中觀察組患者骨折椎楔變角在各隨訪時(shí)間雖都大于未損傷組，但經(jīng)檢驗(yàn)差異均無顯著性意義，說明骨折椎體角度的變化并不是引起兩組患者術(shù)后矢狀位后凸角差異較大的主要原因。這與近年來否認(rèn)椎體因素導(dǎo)致遲發(fā)性后凸畸形的研究相符。試驗(yàn)中觀察組患者骨折椎上位椎間盤角和矢狀位后凸角在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出6個(gè)月時(shí)均顯著大于對(duì)照組。兩組患者骨折椎體楔形角各隨訪時(shí)間均無明顯差異，骨折椎上位椎間盤角與矢狀位后凸角各隨訪時(shí)間差異一致。而矢狀位后凸角由骨折椎體楔形角和骨折椎上位椎間盤角構(gòu)成。因此，骨折椎上位椎間盤角度的差異導(dǎo)致了矢狀位后凸角的差異。同時(shí)，觀察組患者矢狀位

41、比例指數(shù)在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出6個(gè)月時(shí)均顯著大于對(duì)照組也是一個(gè)有力的證明。矢狀位比例指數(shù)為骨折椎上位椎間盤角占矢狀位后凸角的比例，試驗(yàn)中兩組患者矢狀位比例的差異情況同骨折椎上位椎間盤角和矢狀位后凸角，結(jié)合術(shù)后觀察組患者矢狀位比例指數(shù)逐漸增大到50%，因此不難猜測(cè)，椎間盤損傷患者骨折椎上位椎間盤角度是導(dǎo)致患者術(shù)后后凸畸形進(jìn)展的主要原因。椎間盤損傷與退變密切相關(guān)。未損傷的椎間盤在行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，一般不易發(fā)生退變28。試驗(yàn)中兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月時(shí)骨折椎上位椎間盤退變分級(jí)情況無差異，多集中于Pearce分級(jí)的，級(jí)，屬于基本正常的椎間盤；而在術(shù)后12個(gè)月和內(nèi)固定取出后6個(gè)月時(shí)觀察組患者骨折椎上位

42、椎間盤退變分級(jí)顯著高于未損傷組，觀察組患者多集中于-級(jí)，而未損傷組患者多集中于-級(jí)，-級(jí)屬于退變的椎間盤。所以損傷顯著加速了椎間盤的退變。兩組患者骨折椎上位椎間盤退變差異情況與骨折椎上位椎間盤角、矢狀位后凸角的差異情況一致。由此不難猜想，兩組患者椎間盤的退變的差異可能是導(dǎo)致椎間盤角度差異的原因，也就是說，退變可能是導(dǎo)致椎間盤損傷患者發(fā)生更為嚴(yán)重后凸畸形的原因。由于椎間盤退變比較復(fù)雜，涉及職業(yè)、力學(xué)、微環(huán)境等諸多因素，加上文章所限，此方面有待進(jìn)一步研究。綜上所述，胸腰椎骨折患者行單純后路短節(jié)段內(nèi)固定后，均會(huì)發(fā)生后凸畸形，而椎間盤損傷會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重后凸畸形的發(fā)生。損傷椎間盤的角度變化是導(dǎo)致患者術(shù)后

43、后凸畸形進(jìn)展的主要原因。損傷后的椎間盤更容易發(fā)生退變，退變可能是導(dǎo)致該椎間盤角度變化的原因。至于手術(shù)時(shí)是否需要對(duì)損傷的椎間盤進(jìn)行融合處理，作者認(rèn)為試驗(yàn)尚不能給出答案，需要進(jìn)一步研究。試驗(yàn)尚有許多局限性，后凸畸形為影響患者預(yù)后的重要因素，但其他主觀因素如腰背部疼痛、神經(jīng)感覺功能、個(gè)人滿意度情況等都對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定影響，但試驗(yàn)并未對(duì)這些因素進(jìn)行系統(tǒng)分析。同時(shí)，試驗(yàn)中椎間盤退變Pearce分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了椎間隙的變化，這與文章討論的角度變化有重疊的地方，所以文章中椎間盤退變分級(jí)可能存在偏差。文章僅對(duì)影像學(xué)角度和椎間盤退變情況進(jìn)行分析，要全面了解椎間盤損傷對(duì)后路手術(shù)預(yù)后的影響還需要更大樣本的超長期臨床

44、綜合隨訪或前瞻性研究。致謝：衷心感謝山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院骨科宋宏亮副主任醫(yī)師對(duì)資料的收集，感謝賈堂宏教授對(duì)文章寫作的幫助。作者貢獻(xiàn)：第一、二作者負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)和資料收集和統(tǒng)計(jì)，第一作者負(fù)責(zé)撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。通訊作者評(píng)估，第二、三作者為術(shù)者并對(duì)論文寫作進(jìn)行指導(dǎo)。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問題：試驗(yàn)方案已經(jīng)山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者手術(shù)方案及隨訪檢查等都經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：本刊實(shí)行雙盲外審制度，文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家審核，符合本刊發(fā)稿宗旨。作

45、者聲明：文章第一作者對(duì)研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 Oki S, Matsuda Y, Itoh T, et al. Scanning electron microscopic observations of the vascular structure of vertebral end-plates in rabbits. J Orthop Res. 1994; 12(3): 447

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