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爆破作業(yè)項目備案表申請備案單位委托單位項目名稱項目級別作業(yè)地點作業(yè)時間年月日至年月日共大設計 施工 萬案姓名許可證編號公民身份號碼設計人審核人批準人爆 破 作 業(yè) 單 位設計施工單位安全評估單位安全監(jiān)理單位許可證編號法定 代表人姓名電話技術(shù) 負責人姓名電話項目技術(shù) 負責人姓名電話治安保衛(wèi) 負責人姓名電話設計施工 單位參加 本項目的 爆破作業(yè) 人員名單種類姓名許可證編號公民身份號碼爆破 工程 技術(shù) 人員爆 破 員安 全 員保 管 員安全評估 單位參加 本項目的 爆破作業(yè) 人員名單姓名許可證編號公民身份號碼安全監(jiān)理 單位參加 本項目的 爆破作業(yè) 人員名單姓名許可證編號公民身份號碼安全評估單位 法定代表人意見法定代表人簽名：（安全評估單位印章）年月日安全監(jiān)理單位 法定代表人意見法定代表人簽名：（安全監(jiān)理單位印章）年月日委托單位法定代表人意見法定代表人簽名：（委托單位印章）年月日項目所在地公安機關(guān) 批準備案意見經(jīng)辦人簽名：審批人簽名：（公安機關(guān)印章）年月日申請備案單位 法定代表人聲明我對申報的所有材料的真實性負責。法定代表人簽名：（申請單位印章）年月日備注說明：申請單位應當隨本備案表提交項目所在地公安機關(guān)批準確

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