外科危重病人常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施

1、.外科危重病人常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼 相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。 2 疼痛刺激。 3 疾病預(yù)后不明。 4 傷、殘及死亡的威脅。 5 無(wú)親人陪伴。 1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺(jué)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行解釋。 2 多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。 3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。 4 進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說(shuō)明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。 5 疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說(shuō)

2、明頻繁用藥的副作用。 6 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。 7 每天下午5-8時(shí)適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。 8 對(duì)極度恐懼、情緒過(guò)激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動(dòng)的話題。 9 向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂(lè)觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。 10 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等。 二、睡眠型態(tài)紊亂 相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。 2 疼痛。 3 持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。 4 疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等。 1 評(píng)估睡眠狀態(tài)。 2

3、協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、疼痛等不適癥狀及評(píng)估是否需輔助睡眠。 3 提供舒適的環(huán)境： （1） 調(diào)節(jié)室溫18-22，濕度50%-70%。 病室燈光柔和，晚上使用地?zé)?，不用床頭燈。 （2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。 4 盡量減輕病人的不適： （1）減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。 （2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理，使其舒適。 5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。 6 提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等

4、。 7 告訴病人白天可帶耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)、看書、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。 三、組織、心、腎及外周血管灌注不足 相關(guān)因素： 1 與機(jī)體病變有關(guān)。 2 失血、失液。 3 使用脫水、利尿藥物。 1 評(píng)估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。 2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 3 仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。 4 準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。 5 注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。 6 遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。 7

5、 必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。 四、清理呼吸道低效 相關(guān)因素： 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不對(duì)。 3 病人體弱、咳嗽無(wú)力。 4 氣管插管或氣管切開的刺激。 5 意識(shí)障礙。 1 評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。 2保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。 3 教會(huì)并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。 4 氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理： （1）隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。 （2）以生理鹽水、地塞米松及-糜蛋白酶等藥液行霧化吸入，每日3次或每6小時(shí)1次，使痰液稀釋，便于排出（咳出或吸出）。 （3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰

6、盤每班更換1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 （4）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無(wú)痰液阻塞。 （5）每班聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音及痰鳴音，以判斷有無(wú)痰液淤積。 （6）監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），每小時(shí)1次，維持SaO2>95%，如有下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。 （7）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，定期測(cè)血?dú)?，?小時(shí)1次。 5 每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 6 因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。 7 意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引

7、起窒息。 五、疼痛 相關(guān)因素： 1 與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。 2 組織缺血、缺氧。 3 感染、炎癥。 4 腫瘤壓迫。 1 仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。 2 協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。 3 評(píng)估病人對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。 4 教會(huì)病人正確使用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛），介紹微量鎮(zhèn)痛泵的安全性、操作方法及注意事項(xiàng)。 5 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感性。 6 給病人采取舒適的體位。 7 遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。 六、體溫過(guò)高 相關(guān)因素：

8、 1 嚴(yán)重感染。 2 壞死組織吸收。 3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。 4 高溫環(huán)境。 1 評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。 2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。 3 病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。 4 發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。 5 降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。 6 測(cè)量體溫，每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。 7 給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過(guò)多消耗的能量。 8 口唇干燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。 9 出汗過(guò)多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)

9、測(cè)生命體征，防止虛脫。 10 遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。 11 調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。 12 遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。 13 必要時(shí)，于高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。 七、有感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 1 與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。 2 引流不暢。 3 皮膚破損。 4 免疫抑制劑的應(yīng)用。 5 營(yíng)養(yǎng)不良。 護(hù)理措施： 1 評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。 2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。 3 保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。 4

10、 各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋每天更換1次。 5 監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 6 嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 7 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。 8 加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，其護(hù)理措施參見(jiàn)"外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃"中的相關(guān)內(nèi)容。 9 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。 10 痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)"清理呼吸道低效"中的相關(guān)內(nèi)容。 11 保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。八、有皮

11、膚受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 1 不了解皮膚受損的高危因素。 2 局部皮膚長(zhǎng)期受壓。 3 局部皮膚受潮、摩擦。 4 營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。 5 溫度過(guò)高或過(guò)低。 1 評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。 2 對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。 3 針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少機(jī)械刺激： （1） 保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶。 （2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。 （3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤(rùn)膏或氧化鋅軟膏，以保護(hù)局部皮膚，減少刺激。 （4）長(zhǎng)期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，以避免局部

12、皮膚長(zhǎng)期受壓。 （5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50，以防局部燙傷。 （6）高熱病人行冰敷降溫時(shí)，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。 4 口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤(rùn)滑油。 5 加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。 6 皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無(wú)菌，避免感染發(fā)生。 九潛在并發(fā)癥出血 相關(guān)因素： 1 病人情況激動(dòng)。 2 病人機(jī)體應(yīng)激。 3 凝血功能障礙。 1 評(píng)估引起出血的潛在因素。 2 向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。 3 嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)1次，發(fā)現(xiàn)心率增速脈率增快血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)測(cè)量血壓，每15分鐘

13、1次。 4 觀察引流液及大便量顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 5 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其注意尿量與尿比重變化。 6 出血時(shí)，加速輸液輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。 7 遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。 8 囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。 9 關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。 10 測(cè)定血色素紅細(xì)胞壓積，以了解機(jī)體狀態(tài)。 11 遵醫(yī)囑抽血或留便送檢。 十潛在并發(fā)癥腹瀉 相關(guān)因素： 1 機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。 2 菌群失調(diào)。 3 胃腸道疾病。 4 營(yíng)養(yǎng)、代謝疾患。 1 評(píng)估腹瀉狀況、脫水程度及引起腹瀉的原因。 2 準(zhǔn)確記錄大便量、次數(shù)及性質(zhì)、顏色等。 3 觀察皮膚彈性，注意有

14、無(wú)脫水癥狀出現(xiàn)。 4 及時(shí)留取典型大便送檢（涂片或培養(yǎng)，進(jìn)行菌群調(diào)查）。 5 便后用溫水擦凈會(huì)陰部，必要時(shí)肛周涂凡士林或氧化鋅軟膏，以保護(hù)皮膚。 6 合理調(diào)節(jié)輸液速度，補(bǔ)充體液丟失，維持生命體征平穩(wěn)。 7 必要時(shí)禁食，或漸進(jìn)式進(jìn)食。 8 遵醫(yī)囑合理使用抗生素與止瀉藥物，并觀察用藥效果與副作用。十一、疼痛 相關(guān)因素 炎癥區(qū)腫脹，壓迫神經(jīng)末梢。 疼痛部位所處位置，如患肢下垂。 1.與病人親切交談，了解疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀以及病人心理狀態(tài)。 2.仔細(xì)觀察病人表情及行為，評(píng)估其語(yǔ)言性暗示的異常程度。 3.評(píng)估有否加重病人痛苦的周圍環(huán)境因素，如空氣、噪聲、設(shè)備，并設(shè)法改善，如空氣清新、臥

15、具或坐具舒適、環(huán)境清潔、光線柔和。 4.分散病人注意力，如聽(tīng)收音機(jī)、聊天、看書報(bào)等，以降低機(jī)體對(duì)疼痛的感受性。 5.適當(dāng)向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如肢體疼痛者，可抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹而緩解疼痛；局部還可采用金黃散、50%硫酸鎂冷濕敷，以促進(jìn)炎癥局限等。 6.協(xié)助病人采取舒適體位。 7.遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，并觀察藥物治療。十一、體溫過(guò)高 相關(guān)因素： 感染擴(kuò)散 1、傾聽(tīng)病人主訴，評(píng)估病人的癥狀、體征及熱型。 2、密切觀察體溫變化趨勢(shì)，每天測(cè)量3-6次，必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)量。 3、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度，使病人舒適。 4、體溫超過(guò)39時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰

16、敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。 5、遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫，并注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。 6、能飲水者，鼓勵(lì)病人多飲水，以促進(jìn)毒素排出，也可補(bǔ)充因大量出汗而喪失的水分。必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。 7、臥床休息，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，減少能量的進(jìn)一步消耗。 8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗。 9、告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。十二、自理缺陷 相關(guān)因素 疼痛 虛弱 1、評(píng)估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。 2、評(píng)估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成

17、自我料理的計(jì)劃。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。 4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動(dòng)的用具，如拐杖，從而提高病人活動(dòng)的安全性。 5、對(duì)因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說(shuō)明自理障礙的暫時(shí)性。 對(duì)移動(dòng)困難的病人，應(yīng)協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十二、知識(shí)缺乏：預(yù)防感染知識(shí) 相關(guān)因素 與病人的文化程度有關(guān)。 知識(shí)來(lái)源缺乏。 與病人生活習(xí)慣有關(guān)。 1、通過(guò)觀察和交流，評(píng)估病人知識(shí)缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。 2、結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教自防知

18、識(shí)： 3、通過(guò)癤腫者，不宜擠壓，防止引起化膿性海綿竇栓塞癥而危及生命。 4、不隨意搔抓炎癥部位。 5、下肢患丹毒的病人可抬高患肢，減輕疼痛。 6、頸部蜂窩織炎的病人感呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。 7、協(xié)助并指導(dǎo)病人自護(hù)引流管及其一般護(hù)理。 8、妥善固定：臥床時(shí)，引流管應(yīng)留有足夠的長(zhǎng)度固定于床緣，如腹腔引流管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管等，或固定于床頭，如腦室引流管、三腔二囊管等，以免活動(dòng)時(shí)，牽拉引流管而脫出；離床活動(dòng)時(shí)，可將引流袋提于手中，應(yīng)低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。當(dāng)必須高于傷口平面時(shí)，則應(yīng)先為夾閉引流管。 9、保持引流通暢：床上活動(dòng)時(shí)，注意勿壓住、折疊

19、、扭曲引流管，以免引流液淤積體內(nèi)而引起感染或嚴(yán)重影響病情的觀察。 10、嚴(yán)格無(wú)菌操作：勿隨意反復(fù)打開引流袋的放液口或引流袋與引流管的接頭，以減少感染的機(jī)會(huì)。換袋時(shí)，應(yīng)先取下引流袋，再用絡(luò)合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清潔的引流袋，其間，注意手勿接觸消毒過(guò)的接口處。 11、嚴(yán)防空氣進(jìn)入；換袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，再換袋或瓶，尤其是胸腔引流管更應(yīng)注意，以免產(chǎn)生氣胸。 12、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防體表化膿性感染的發(fā)生。 13、糖尿病、尿毒癥、白血病病人，用大劑量激素療法和抗癌療法等均可削弱人體抗御感染的能力，因此應(yīng)告訴病人做好勞動(dòng)保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生，有創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)

20、院處理。 14、有創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用預(yù)防性抗生素。十三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素 機(jī)體代謝增高。 食欲減退。 禁食。 1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。 2、評(píng)估影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況的因素。 3、評(píng)估病人的飲食結(jié)構(gòu)及烹飪方法。 4、向病人解釋營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)疾病治療的不利影響。 5、計(jì)算病人每天能量需要量，指導(dǎo)病人合理的飲食結(jié)構(gòu)及種類。 6、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。 7、病人訴頭昏等不適時(shí)，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗，同時(shí)預(yù)防跌倒受傷。 8、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。 9、進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時(shí)需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液。 10、疼痛者，應(yīng)在進(jìn)食前半小

21、時(shí)止痛。 11、允許病人少量多餐，并給予足夠的時(shí)間進(jìn)食。 12、保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。十四、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)。 相關(guān)因素 高熱。 禁食。 營(yíng)養(yǎng)不良。 1、評(píng)估并向病人解釋影響病人口腔粘膜改變的因素。 2、評(píng)估病人自潔口腔的意識(shí)及方法、能力。 3、評(píng)估病人目前口腔粘膜的完好程度。 4、向病人解釋口腔護(hù)理的意義，指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。 5、鼓勵(lì)或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防細(xì)菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜爛。十四、組織灌注量改變 相關(guān)因素：微循環(huán)障礙 1、理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。 2、安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部

22、約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。 3、持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細(xì)胞缺氧，維持臟器功能。 4、嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄。 5調(diào)整輸液量和輸液速度。6使用血管活性藥物的護(hù)理。 7注意保暖，如蓋被、墊低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫以免燙傷和使皮膚擴(kuò)張，加重休克。十五、氣體交換受損 相關(guān)因素 1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 4焦慮。 1保持室內(nèi)一定溫度（20-22）和溫度（50-70%）。 2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技

23、巧。 4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。 5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。 6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。 7嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯粲挟惓?，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 8保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。 十六、體液不足 相關(guān)因素 1失血如腹腔內(nèi)出血。 2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過(guò)多。 1 評(píng)估病人體液不足的癥狀、體征及嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等。 2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓，每2小時(shí)1次。 3 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐、進(jìn)食及補(bǔ)液量。 4 遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開放一條或一條以上靜脈，用以輸液、輸血或靜脈給藥。如輸液速度不及失液速度時(shí)，就