肺心病與肺動(dòng)脈高壓(已看,較好)

1、肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳正賢概述n定義：定義：海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓（PAPm） 20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)的PAPm30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。n分類(lèi)：分類(lèi)：n按病因分：原發(fā)性和繼發(fā)性n按肺動(dòng)脈阻力、心排出量和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)增高情況分：n毛細(xì)血管前性：肺動(dòng)脈阻力增大引起，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。n高動(dòng)力型：心排血量增加引起，如先天性心臟病、甲亢等。n毛細(xì)血管后性：由PAWP增高引起，如二尖瓣狹窄、左心衰竭等，又稱(chēng)被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓。n多因性肺動(dòng)脈高壓：又稱(chēng)反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓，多因素引起。n分級(jí)：分級(jí)：n輕度PAPm2635mmHgn中度PA

2、Pm3645mmHgn中度PAPm45mmHg第一節(jié) 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓n病因n阻塞性氣道疾病：COPD為常見(jiàn)病因n肺實(shí)質(zhì)性疾?。簄肺泡疾患：肺水腫、ARDSn肺間質(zhì)疾病：間質(zhì)性疾病、結(jié)節(jié)病、塵肺，由于彌散功能障礙產(chǎn)生低氧血癥，炎癥因素累及肺小動(dòng)脈，使肺血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓。n肺血管病變：肺栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺靜脈閉塞病、膠原血管病等。n神經(jīng)肌肉疾?。盒乩?、吉蘭巴雷綜合征、麻痹性脊髓灰質(zhì)炎等呼吸控制異常和胸廓疾病的共同病理生理特征是肺泡通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，常并發(fā)呼吸道反復(fù)感染，使肺小動(dòng)脈出現(xiàn)器質(zhì)性和功能性改變，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。n臨床表現(xiàn)n早期：以基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)為主

3、，如慢支炎、COPD等。n晚期：以右心功能不全的表現(xiàn)為主。n治療：以基礎(chǔ)疾病為主，晚期治療參見(jiàn)肺心病。第二節(jié) 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓n定義定義：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primary pulmonary hypertension，PPH)是不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓，在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病，是一少見(jiàn)病。n流行病學(xué)流行病學(xué)：美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為（23）/100萬(wàn)，每年約有3001000名患者。非選擇性尸檢中檢出率為0.08 或1.3。目

4、前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料，PPH可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于育齡婦女，評(píng)均患病年齡為36歲。n病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制：n遺傳因素：常染色體顯性遺傳，家族性PPH至少占所有PPH的6。n免疫因素：29的PPH患者抗核抗體水平明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。n肺血管內(nèi)皮功能障礙：肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子表達(dá)不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，引起肺動(dòng)脈高壓。n肺血管收縮：血栓素A(TXA2)和內(nèi)皮素1(ET-1)n肺血管舒張：前列環(huán)素和一氧化氮（NO)。n血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷：電壓依賴型鉀離子（K)通道(Kv)功能缺陷， K外流減少，細(xì)胞膜處于去極化狀態(tài)，使Ca2進(jìn)入細(xì)

5、胞內(nèi)，使血管處于收縮狀態(tài)。第二節(jié) 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：n癥狀癥狀：早期通常無(wú)癥狀，僅劇烈活動(dòng)時(shí)感不適；隨肺動(dòng)脈壓升高逐漸出現(xiàn)癥狀。n呼吸困難：多數(shù)以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀，與心排出量減少、V/Q比例失調(diào)等因素有關(guān)n胸痛：右心后負(fù)荷增加、耗氧量增多及右冠脈供血減少引起心肌缺血所致，常于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。n頭暈或暈厥：心排出量減少，腦組織供血突然減少所致。常在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息時(shí)也可發(fā)生。n咯血：通常較少，有時(shí)也可大咯血而死亡。n其他：疲乏、無(wú)力、雷諾現(xiàn)象、聲音嘶啞（增大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng) Ortners綜合征）n體征體征：與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)（見(jiàn)肺心?。?。第二節(jié)

6、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓n實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：n血液檢查：肝功能、HIV抗體、血清學(xué)檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病n心電圖：只能提示右心增大或肥厚，不能直接反映肺動(dòng)脈壓升高。n胸片：見(jiàn)肺心病n超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查：可反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)的表現(xiàn)。n肺功能測(cè)定：輕度限制性通氣功能障礙與彌散功能減低，重者RV增加MVV減低。n血?dú)夥治觯汉魤A。早期氧分壓正常，多數(shù)輕、中度低氧血癥，由V/Q失衡所致，重度低氧血癥與心排血量下降、合并肺動(dòng)脈栓塞或卵圓孔開(kāi)放有關(guān)。nECT：V/Q掃描是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段。PPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。n右心導(dǎo)管術(shù)：是能

7、夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息PAPm 20mmHg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)PAPm30mmHg。 PAPm正常靜息時(shí)為1215mmHg。n肺活檢：適用于擬診為PPH的患者。活檢時(shí)注意取材深入肺內(nèi)1cm，肺組織應(yīng)大于2.5cmX1.5cmX1cm。第二節(jié) 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓n診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷：須除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后才能作出診斷。n治療治療：針對(duì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面，旨在恢復(fù)血管張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量。n藥物：n血管舒張藥n鈣拮抗劑：大劑量，硝苯地平270mg/d，注意不良反應(yīng)。n前列環(huán)素：對(duì)動(dòng)、靜脈有強(qiáng)大的舒

8、血管作用及抑制血小板聚集的作用，改善運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。半衰期短，必須持續(xù)靜脈滴注，臨床應(yīng)用受限，常見(jiàn)不良反應(yīng)。nNO吸入：選擇性地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。作用時(shí)間短，外源性NO的毒性問(wèn)題，限制其臨床應(yīng)用。n抗凝治療：不能改善癥狀，可延緩疾病進(jìn)程，改善預(yù)后。首選華法令。n其他：出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血及腹水時(shí)，可利尿。用地高辛對(duì)抗鈣拮抗劑引起的心肌收縮力降低的不良反應(yīng)。n肺或心肺移植疾病晚期可行肺或心肺移植。第三節(jié) 肺原性心臟病n定義：肺源性心臟病(cor pulmonale，簡(jiǎn)稱(chēng)肺心?。┦侵赣芍夤芊谓M織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和

9、）功能改變的疾病。n分類(lèi)：根據(jù)疾病緩急和病程長(zhǎng)短分急性和慢性肺心病。臨床上以后者多見(jiàn)。急性肺心病常見(jiàn)于急性大面積肺栓塞（詳見(jiàn)肺血栓栓塞癥）。本節(jié)論述慢性肺心病。慢性肺源性心臟病一、定義一、定義：慢性肺原性心臟病(chronic pulmonary heart disease）簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心?。╟hronic cor pulmonale），是由于肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病并排除先天性心臟病和左心病變引起者。二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)：是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病?；疾÷蚀嬖诘貐^(qū)差異，東北、

10、西北、華北患病率高于南方，農(nóng)村高壓城市，隨年齡增加而增加。吸煙者明顯高于不吸煙者，男女無(wú)明顯差異。冬春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)易出現(xiàn)急性發(fā)作。慢性肺源性心臟病三、三、病因病因：按部位分三類(lèi)。：1.1.支氣管、肺疾病支氣管、肺疾?。篊OPD（占8090）、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和各種原因引起的肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺炎等。2.2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類(lèi)風(fēng)關(guān)、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭

11、曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或肺纖維化。缺氧，肺血管收縮、狹窄，阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。3.3.肺血管疾病肺血管疾?。郝匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病(allergic granulomatosis)、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓均可使肺動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室加重，發(fā)展成慢性肺心病。4.4.其他其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。慢性肺源性心臟病四、發(fā)病機(jī)制和病理：四、發(fā)病機(jī)制和病理：引起右心室

12、擴(kuò)大、肥厚的因素很多。但先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。1、肺動(dòng)脈高壓的形成、肺動(dòng)脈高壓的形成：其原因包括功能性因素和解剖學(xué)因素。在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓的原因中，功能性因素較解剖學(xué)因素更為重要。在急性加重期經(jīng)過(guò)治療，缺氧和高碳酸血癥得到糾正后，肺動(dòng)脈高壓可明顯降低，部分患者甚至可恢復(fù)到正常范圍。慢性肺源性心臟病(1) 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中度使血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的主要因素。

13、 引起缺氧性肺血管收縮的原因很多，多從神經(jīng)和體液因子方面進(jìn)行觀察，現(xiàn)認(rèn)為體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。特別是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加。白三烯、5羥色胺（5-HT）、血管緊張素II、血小板活化因子(PAF)等起收縮血管的作用。 內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)和內(nèi)皮源性收縮因子(EDCF)的平衡失調(diào)，在缺氧性肺血管收縮中也起一定作用。缺氧性肺血管收縮并非完全取決于某種血管收縮物質(zhì)的絕對(duì)量，而很大程度上取決于局部收縮血管物質(zhì)和擴(kuò)張血管物質(zhì)的比例。 缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮，其作用機(jī)制可能因缺氧使平滑肌細(xì)胞

14、膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量增高，肌肉興奮收縮耦連效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。高碳酸血癥時(shí)，由于H產(chǎn)生過(guò)多，使血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)，致肺動(dòng)脈壓增高。慢性肺源性心臟病(2) 肺血管阻力增高的解剖學(xué)因素：肺血管阻力增高的解剖學(xué)因素：指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，形成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。主要原因是：長(zhǎng)期反復(fù) 發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病及支氣管周?chē)?，可累及鄰近肺小?dòng)脈，引起血管炎，管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。肺泡壁破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損超過(guò)79時(shí)

15、肺循環(huán)阻力增大。肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生。同時(shí)缺氧時(shí)肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子（如多肽生長(zhǎng)因子）。肺細(xì)小動(dòng)脈和肌型微動(dòng)脈肌化，使血管壁增厚硬化，管腔狹窄，血流阻力增大。缺氧可使無(wú)肌型微動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞向平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使動(dòng)脈管腔狹窄。尸檢發(fā)現(xiàn)：部分慢性肺心病急性發(fā)作期存在多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。此外，肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改變，使血管狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。慢性肺源性心臟?。?）血容量增多和血液粘稠度增加）血容量增多和血液粘稠度增加：更使肺動(dòng)脈壓升高。明顯缺氧繼

16、發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加（血細(xì)胞比容超過(guò)0.550.60，血液粘稠度就明顯增加）血流阻力增高。缺氧醛固酮增加使水鈉渚留；缺氧腎小動(dòng)脈收縮腎血流減少加重水鈉渚留血容量增多。 經(jīng)臨床研究證明，COPD、慢性肺心病的肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺動(dòng)脈壓均高于正常；也可表現(xiàn)為間歇性肺動(dòng)脈壓增高。這兩種現(xiàn)象可能是明顯肺心病發(fā)展不同階段的臨床表現(xiàn)，也可能是兩種不同的類(lèi)型。臨床上測(cè)定肺動(dòng)脈壓，既可表現(xiàn)為顯性肺動(dòng)脈高壓，也可表現(xiàn)為隱性肺動(dòng)脈高壓。慢性肺源性心臟病四、發(fā)病機(jī)制和病理：四、發(fā)病機(jī)制和病理：2、心臟病變和心力衰竭：、心臟病變和心力衰竭： 肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)

17、脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。早期右心室尚能代償，舒張末壓仍正常隨病情進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，超過(guò)右心室的代償能力，右心失代償，排出量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴(kuò)大和右心功能衰竭。 慢性肺心病發(fā)現(xiàn)除右心室改變外，也有少數(shù)可見(jiàn)左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流量增多等因素，如持續(xù)性加重，則可發(fā)生左右心室肥厚，甚至導(dǎo)致左心衰竭。慢性肺源性心臟病四、發(fā)病機(jī)制和病理：四、發(fā)病機(jī)制和病理：3、其他重要臟器的損害：、其他重要臟器的損害： 缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外，尚導(dǎo)致其他重要臟器如腦、肝、腎、胃腸、及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改

18、變，引起多臟器功能損害。慢性肺源性心臟病五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1 1、肺、心功能代償期、肺、心功能代償期(1)(1)癥狀癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。(2)體征體征：可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫征，偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，但P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，多提示有右心肥厚。因肺氣腫使胸內(nèi)壓增高，阻礙腔靜脈回流，可見(jiàn)頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所致。2、肺、心功能失代償期、肺、心功能失代償期n呼吸衰竭呼吸衰竭 癥狀癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)

19、表情淡漠、神智恍惚、譫妄等肺性腦病的癥狀。 體征體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周?chē)軘U(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。n右心衰竭右心衰竭 癥狀癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。 體征體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心率失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢浮腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰的體征。慢性肺源性心臟病六、實(shí)驗(yàn)室和六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查輔助檢查： 1. X線檢查線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感

20、染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室肥大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。個(gè)別患者心力衰竭控制后可見(jiàn)心影有所縮小。2. 心電圖檢查心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏、額面平均電軸+90+、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV1+SV5 1.05mV及肺型P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波。3. 心電向量圖檢查心電向量圖檢查 主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。4. 超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)測(cè)定右

21、心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值(A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝靜脈返流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等；3. 心電圖、X線表現(xiàn)、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象。慢性肺源性心臟病八、鑒別診斷八、鑒別診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：慢性肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈現(xiàn)左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心

22、病時(shí)鑒別較困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合體檢和有關(guān)的心肺功能檢查加以鑒別。2.風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病：風(fēng)心病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。3.原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病：本病多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道疾病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)。慢性肺源性心臟病九、九、治療計(jì)劃治療計(jì)劃：1. 急性加重期急性加重期(1)(1)控制感染控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。在沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)；院內(nèi)感染則以革

23、蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、及頭孢菌素類(lèi)，注意可能繼發(fā)真菌感染。(2)(2)氧療氧療 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，并發(fā)呼吸衰竭者治療見(jiàn)“呼吸衰竭”。慢性肺源性心臟病(3)(3)控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需加用利尿劑。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。n利尿藥利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。

24、原則上宜選用作用輕的利尿劑，小劑量使用。如氫氯塞嗪25mg，13次/日，一般不超過(guò)4天；尿量多時(shí)需加用10氯化鉀10ml，3次/日，或用保鉀利尿藥，如氨苯喋啶50100mg，13次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg，肌注或口腹。利尿藥用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易咳出和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。n正性肌力藥正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心率失常，這與處理一般心率失常有所不同。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2到1/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物，如毒毛花甙

25、K0.1250.25mg，或毛花甙丙0.20.4mg加于10葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主而無(wú)明顯感染的患者；出現(xiàn)急性左心衰患者。n血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥：可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定療效，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可見(jiàn)“循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭治療”。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。鈣拮抗劑、中藥川芎嗪、一氧化氮等有一定降低肺動(dòng)脈壓效果。慢性肺源性心臟病(4)(4)控制心律失常控制心律失常 一般經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢?。如果持續(xù)存在可根據(jù)心率失常的類(lèi)型選用藥物。(5)(5)抗凝治療抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。(6)(6)加強(qiáng)護(hù)理工作加強(qiáng)護(hù)理工作 因病情復(fù)雜多變，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通氣功能的一項(xiàng)有效