急診質(zhì)控指南解讀

1、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)及臨床實(shí)踐現(xiàn)狀“四個(gè)集中” 集中急危重癥、多學(xué)科交叉疑難雜癥 集中各類專業(yè)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技） 集中先進(jìn)設(shè)備、醫(yī)療和醫(yī)療輔助空間 集中科學(xué)管理理念（整體化、一體化）2 急診工作急診工作救命救急救命救急高風(fēng)險(xiǎn)性高風(fēng)險(xiǎn)性學(xué)科特點(diǎn)學(xué)科特點(diǎn) 覆蓋?？聘采w專科 急危重癥急危重癥呼吁標(biāo)準(zhǔn)化呼吁標(biāo)準(zhǔn)化 服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象急急 危危 重重雜雜 廣廣 多多急診的現(xiàn)狀：發(fā)展極不均衡產(chǎn)生背景與經(jīng)過 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的永恒主題 尚無統(tǒng)一的、急診專業(yè)內(nèi)的質(zhì)控指標(biāo)，各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無法橫向比較 國家衛(wèi)計(jì)委急診質(zhì)控中心掛靠北京協(xié)和醫(yī)院急診科4國家衛(wèi)計(jì)委急診質(zhì)

2、控中心1234成立全國急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控專家委員會(huì)確定工作流程和組建執(zhí)委會(huì)成立急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控專業(yè)分會(huì)構(gòu)建急診醫(yī)療質(zhì)量控制學(xué)術(shù)交流平臺(tái)A 急診科規(guī)范建設(shè)與管理指南專家組B 急診醫(yī)療安全委員C 急診科合理用藥委員會(huì)D 生物安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控專業(yè)組E 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)疾病質(zhì)控專業(yè)組F 急診病歷質(zhì)控專業(yè)組6uG 臨床急救技能質(zhì)控專業(yè)組uH EICU（包括搶救室）質(zhì)控專業(yè)組uI 院前與院內(nèi)銜接安全專業(yè)組uJ 突發(fā)應(yīng)急事件處理專業(yè)委員會(huì)uK 急救護(hù)理質(zhì)控專業(yè)組uL 臨床中毒質(zhì)控專業(yè)委員會(huì)急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版） “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式 醫(yī)師病患比醫(yī)師病患比 護(hù)士病患比護(hù)士病患比 搶救床位病患比搶救床位

3、病患比 危重病患比危重病患比結(jié)構(gòu)化指標(biāo) 平均搶救室滯留時(shí)間平均搶救室滯留時(shí)間 平均急性心肌梗死（平均急性心肌梗死（STEMI）的門藥時(shí)間）的門藥時(shí)間 平均急性心肌梗死（平均急性心肌梗死（STEMI）首次球囊擴(kuò)張時(shí)間）首次球囊擴(kuò)張時(shí)間 急性缺血性缺血性腦卒中平均溶栓時(shí)間急性缺血性缺血性腦卒中平均溶栓時(shí)間過程化指標(biāo) 搶救室死亡率搶救室死亡率 急診手術(shù)患者死亡率急診手術(shù)患者死亡率 ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功率（心肺復(fù)蘇術(shù)自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功率 非計(jì)劃重返搶救室率非計(jì)劃重返搶救室率結(jié)果化指標(biāo)指標(biāo)（一）：急診科醫(yī)患比指標(biāo)（二）：急診科護(hù)患比指標(biāo)（三）：搶救床位病患比指標(biāo)（四）：危重病患

4、比12理想的急診科 每一位急診患者都照護(hù)到 醫(yī)護(hù)通力協(xié)作、配合 每一位住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生都得到充分指導(dǎo) 所有病患都安全、無醫(yī)療不良事件13然而，現(xiàn)狀是這樣的病人多、病情陌生、常多人需同時(shí)診治口頭搶救醫(yī)囑、無法及時(shí)施行雙核對(duì)環(huán)境緊張、醫(yī)護(hù)患三方均關(guān)注時(shí)效性醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)松散聯(lián)系型、科際配合不緊密急診豈止是少一張床？！ 急診人滿為患 大量非急診病人占用急診資源 敢問路在何方？ 真正發(fā)展社區(qū)全科，使90%的急診首診在社區(qū) 聯(lián)合所在醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)院，籌建聯(lián)盟內(nèi)急診治療區(qū)（一些大醫(yī)院在積極實(shí)踐中）14醫(yī)療不良事件成因 易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi) 易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)、規(guī)培

5、、進(jìn)修人員 易發(fā)時(shí)間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間 易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗 、責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療不良事件成因人的因素 編制相對(duì)不足：永遠(yuǎn)的痛 醫(yī)護(hù)心理失衡：遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、厭倦、粗心大意、疏忽、輕率 管理者：科學(xué)排班、關(guān)心、關(guān)注、激勵(lì)近慮&遠(yuǎn)憂：?？脐?duì)伍穩(wěn)定性 “超載”的急診科，分層診療對(duì)急診醫(yī)療資源的需求日益旺盛 愿意干少，進(jìn)人困難(兒科、精神衛(wèi)生) 晉升、待遇無傾斜（尤其小醫(yī)院） 考博、轉(zhuǎn)行、經(jīng)商各種流失 未雨綢繆，避免惡性循環(huán)職業(yè)倦怠感威脅?？脐?duì)伍穩(wěn)定 高度緊張、快節(jié)奏的工作狀態(tài) 普遍醫(yī)護(hù)人員編制不足 長期工作量

6、過大 生活極不規(guī)律，缺乏充分的休息 時(shí)刻面對(duì)急危重癥患者，經(jīng)常處于精力透支、情緒衰竭、應(yīng)激狀態(tài)內(nèi)在動(dòng)力長久激情 如何不憋屈？這是你的船 大多數(shù)士兵要求提前退役原因是： 覺得自己沒有受到尊重 覺得自己沒有機(jī)會(huì)參與到整個(gè)組織的生活和決策當(dāng)中去 覺得自己的意見沒有受到重視 覺得自己多付出的勞動(dòng)并沒有得到相應(yīng)的回報(bào)美國海軍艦隊(duì)司令軍事助理邁克爾.阿伯拉肖夫 要讓它成為最好的 充滿自信 干勁十足 同舟共濟(jì) 每個(gè)人都學(xué)會(huì)為自己的行為負(fù)責(zé) “這是你的船”：這是我們的科室！指標(biāo)（五）：平均搶救室滯留時(shí)間指標(biāo)（六）：平均急性心肌梗死的門藥時(shí)間指標(biāo)（七）：平均急性心肌梗死的溶栓率指標(biāo)（八）：平均急性心肌梗死球囊擴(kuò)

7、張時(shí)間關(guān)鍵是縮短診治“半徑” 檢查設(shè)備鄰近可及：固定在天花板上的數(shù)碼X線攝片機(jī)，患者到達(dá)后就可以立即檢查，不到1分鐘就能出診斷，床旁全身B超 床旁快速檢驗(yàn)（POCT）：血?dú)?、血糖、心梗三?lián)、乳酸、腦鈉肽、降鈣素原 “綠色通道”每個(gè)環(huán)節(jié)必須高效；連接必須無縫、暢通25護(hù)理的作為 病情評(píng)估分層 氣道護(hù)理通氣 各項(xiàng)監(jiān)護(hù)神志、T、HR、RR、BP、SpO2 體位護(hù)理安全 并發(fā)癥預(yù)防 轉(zhuǎn)運(yùn)安全 交接病情26一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 經(jīng)過系統(tǒng)的、專門培訓(xùn) 有能力救命，對(duì)多器官功能實(shí)施搶救性治療 具有對(duì)多器官或系統(tǒng)進(jìn)行支持治療的硬件 考量急診科發(fā)揮救治急危重癥職能的關(guān)鍵一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)

8、培訓(xùn) 制定本專業(yè)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)準(zhǔn)入制度 從事急診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和考核，以確保對(duì)急危重患者的救治水平指標(biāo)（九）：平均急性心肌梗死的PCI率指標(biāo)（十）：急性缺血性缺血性腦卒中平均溶栓時(shí)間某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 急救中心工作流程急診患者護(hù)士2收押金危重病人一般病人掛號(hào)通知接診患者收銀員護(hù)士1診斷室醫(yī)生接診搶救室給氧氣心電監(jiān)護(hù)開放靜脈一線醫(yī)生二線醫(yī)生必要時(shí)通知麻醉搶救室某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 急診手術(shù)工作流程立即通知各值班（麻醉、值班護(hù)士）接急診電話，確認(rèn)相關(guān)手續(xù)入手術(shù)間打開各個(gè)通道門（ICU和運(yùn)轉(zhuǎn)間）檢查各儀器是否處于功能狀態(tài)準(zhǔn)備用物，協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備急救藥品接患者，仔細(xì)核對(duì)

9、協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿擺體位，粘貼電刀配合手術(shù)術(shù)后送患者通知PA做好手術(shù)收費(fèi)工作，輸入電腦搬運(yùn)患者建立靜脈通道服務(wù)特色 全天候24小時(shí)開放急診服務(wù)，建立“綠色通道”讓患者在急診室可以直接進(jìn)入介入中心導(dǎo)管室，進(jìn)行急診冠脈造影檢查和急診PTCA、急診搭橋手術(shù) 建立完善的整體護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)（十一）：搶救室死亡率指標(biāo)（十二）：急診手術(shù)患者死亡率指標(biāo)（十三）：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功率指標(biāo)（十四）：非計(jì)劃重返搶救室率培養(yǎng)急診好醫(yī)生 急診好醫(yī)生：與其他?？仆耆嗤?不僅要懂醫(yī)，還要懂得文學(xué)，社會(huì)學(xué)，心理學(xué) 能夠處理好突發(fā)、意外 希波克拉底曾經(jīng)說過，醫(yī)生治療疾病三大法寶：”語言、藥品、

10、手術(shù)刀” 語言是排在第一的培養(yǎng)急診好醫(yī)生思維能力識(shí)別能力評(píng)估能力?？萍寄軠贤芰θ宋木駬碛腥说乐髁x精神和慈悲胸懷具有獨(dú)特的思考能力富有不竭的內(nèi)在動(dòng)力負(fù)有強(qiáng)的職業(yè)榮譽(yù)感兼有執(zhí)著的奉獻(xiàn)精神他們是中國急診醫(yī)學(xué)的明天！39轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例40 Record - Critical Data & Pending Items Review - Form & Computer Data Round Bedside, Together Relay to the Team Nurse Collaboration

11、Receive Feedback Clinical/QA安全交接：關(guān)鍵內(nèi)容“5R”記錄：危重的指標(biāo)、停止的醫(yī)囑回顧：制表、電腦查房：床邊、集體團(tuán)隊(duì)交接、護(hù)士的協(xié)作得到反饋：問題/回答急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控發(fā)展方向 病歷書寫病歷書寫 制定醫(yī)囑制定醫(yī)囑 臨床執(zhí)行臨床執(zhí)行質(zhì)控工作日?；?診療流程時(shí)間點(diǎn)診療流程時(shí)間點(diǎn) 診斷的符合率診斷的符合率 醫(yī)囑制定及執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑制定及執(zhí)行時(shí)間質(zhì)控手段信息化 急診基本數(shù)據(jù)急診基本數(shù)據(jù) 急診單病種大數(shù)據(jù)急診單病種大數(shù)據(jù) 急診診療均質(zhì)化急診診療均質(zhì)化指控范圍全國化制作搶救室的Checklist檢查清單與急診質(zhì)量管理n檢查單（Checklist）已被公認(rèn)是一種簡單、易用、靈活的質(zhì)量管理工具，在核電、航空運(yùn)輸?shù)雀唢L(fēng)險(xiǎn)工業(yè)和服務(wù)中廣泛應(yīng)用，使之位列最安全行業(yè)前茅。n在美國HIMSS的臨床決策支持指南中，檢查單（Checklist）和模板（Template）已被列為一大類重要的決策支持工具之一。特別是在手術(shù)、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。以急性胸痛為例檢查單的應(yīng)用效果： 使急性心梗患者的救治流程規(guī)范化，避免漏診、誤診； 統(tǒng)計(jì)流程中每步的時(shí)間，縮短門球及門藥時(shí)間； 通過流程化軟件與非流程化病人行多中心隊(duì)列研究，比較兩者在就診時(shí)間、門球時(shí)間、終點(diǎn)死亡率、器官功能