提高痰留取成功率PDCA

1、呼吸內(nèi)二科呼吸內(nèi)二科朱莎莎朱莎莎step-1step-1：確立主題：確立主題 痰培養(yǎng)是呼吸道感染患者最常見，也是非常重要的檢查項目之一，及時留取標本，對下呼吸道感染的診斷和抗生素的合理應用，防止抗生素的濫用均有重要臨床意義。近年來，多重耐藥菌感染病例呈上升趨勢，及時診斷對加強控制措施、預防感染爆發(fā)，鑒別多重耐藥菌是否為院內(nèi)感染，減少醫(yī)療糾紛方面，也有重要意義。因此，及早留取高質(zhì)量的痰標本至關重要，留取率低將影響其診斷的準確性及治療效果。針對住院患者痰培養(yǎng)標本留取不及時及合格的情況，我科對留取標本的流程進行了優(yōu)化，現(xiàn)總結(jié)如下： 護士長組織全科護理人員積極探討如何采用護士長組織全科護理人員積極探討

2、如何采用PDCAPDCA管理模式來提管理模式來提高痰標本留取率高痰標本留取率對2016年12月，對在我院呼吸科住院的185例患者患者痰標本留取率進行統(tǒng)計分析，采用統(tǒng)一的臨床觀察表和專人書面記錄的方法，圍繞患者痰標本留取率建立量化的臨床觀察指標進行調(diào)查。臨床觀察指標包括患者留痰標本類型及結(jié)果、標本不合格原因和追蹤結(jié)果時間。留取痰培養(yǎng)醫(yī)囑共1 16868例，標本未留出院這6 6例，應留取標本數(shù)162162份，實際留痰標本數(shù)130130份，其中未留取2121例，不合格11例，合格痰標本報告結(jié)果130130份，留取合格率80.580.5%。這樣不利于對患者病情的了解，在病情診斷和用藥方面存在很大的安全

3、隱患。 step-2step-2：了解現(xiàn)狀：了解現(xiàn)狀step-3： 2016.12月痰月痰標本留取登記本標本留取登記本住院患者痰標本留取情況進行調(diào)查住院患者痰標本留取情況進行調(diào)查不良原因不良原因不良數(shù)不良數(shù)不良比率不良比率未采集出院（轉(zhuǎn)院）63.7%患者拒絕留取2112.9%患者留錯、痰被污染42.5%流程不合理導致標本遺漏21.2%護士未告知留痰的意義及方法53% step-4step-4： 一、一、 計劃計劃step-5step-5： 目標設定、制定計劃目標設定、制定計劃 目標：目標： 通過以下方面措施，確保在通過以下方面措施，確保在1 1月月3030日之前將住院患者日之前將住院患者“痰標

4、本留取的合格率痰標本留取的合格率”提高到提高到90%90%以上。以上。計算公式：計算公式：患者的痰液提取合格率患者的痰液提取合格率= = （痰液合格人數(shù)痰標（痰液合格人數(shù)痰標本醫(yī)囑總?cè)藬?shù)）本醫(yī)囑總?cè)藬?shù)）100%100%（QCC）品管小組是由相同、相近或互補的組織活動組人員，經(jīng)過全體員工的協(xié)作、集思廣益，按照一定的程序，運用科學的統(tǒng)計工具和品管技巧，而解決工作現(xiàn)場、文化、管理和其他方面的問題QCC活動的開展可將工作人員緊密聯(lián)系，小組成員之間相互監(jiān)督，不僅達到自我促進、激勵，而且可相互促進，取長補短，喚醒其集體精神，調(diào)動成員的工作積極性。通過QCC活動提高工作質(zhì)量，工作積極性得到顯著的提升，最終達

5、到提高工作效率的目的。針對住院患者痰標本送檢不及時的情況，2016年11月底、我科專門建立“品管”QCC小組，目標是提高住院患者痰標本留取率。step-6step-6： 需要組建質(zhì)量改進（需要組建質(zhì)量改進（QCCQCC）小組）小組1.2.5要因分析：通過調(diào)查表、自制痰標本留取登記本，從醫(yī)生、護士、患者、其他等方面分析，觀察并分析未留取痰培養(yǎng)標本的原因，制作魚骨圖，見圖3。1.2.6對策擬定：全體圈員根據(jù)要因制定對策：1.2.7對策實施：自2016年12月起正式實施，將相關對策制定成具體方案，在護士例會上進行培訓，全科護士按照制定的方案進行實施，記錄痰標本留取登記本，由圈內(nèi)負責人再次調(diào)查統(tǒng)計痰標

6、本留取率。1.2.2擬定活動計劃表：計劃表的制定以PDCA程序為標準 2，分3個階段，2016年11月20日確定主題；2017年12月1日實施階段；2017年1月13號之前討論與改進及成果展示階段。 痰標本留取率低原因痰標本留取率低原因工作量大工作量大任務繁瑣任務繁瑣缺乏責任心缺乏責任心出院轉(zhuǎn)科出院轉(zhuǎn)科不知留不知留痰意義痰意義物品供應不足物品供應不足未掌握留未掌握留痰方法痰方法遺囑重復遺囑重復未評估病人未評估病人監(jiān)督力度不夠監(jiān)督力度不夠?qū)I(yè)知識欠缺專業(yè)知識欠缺醫(yī)生醫(yī)生患者患者其它其它個人因素個人因素護士護士較早離院較早離院咳痰咳痰無力無力痰少不易痰少不易咳出咳出痰少痰少年齡大，年齡大，聽力下降

7、聽力下降文化水文化水平低平低執(zhí)行力差執(zhí)行力差宣教不宣教不到位到位未采取輔助留痰措施未采取輔助留痰措施未及時督促患者未及時督促患者標本污染標本污染 1、管理方面的原因：流程制定不合理。我們原來留取痰培養(yǎng)都是醫(yī)囑后次晨由夜班留取，患者入院后當日應用抗生素及其它治療后，往往第二天沒有痰咳出，造成痰培養(yǎng)留取不及時；痰培養(yǎng)留取的方法培訓不到位，尤其年輕護士的培訓，年輕護士對霧化誘導排痰、意識障礙患者自口腔吸痰的方法掌握不好；護士長對留取痰培養(yǎng)的督查指導不到位。標本留取的交接班不嚴格，無記錄可尋，不利于管理。 2、病人及家屬方面的原因：病人和家屬認為住院后只要用上抗菌藥就能治病，做痰培養(yǎng)不能治病，沒有用；

8、 痰標本未留取的痰標本未留取的從經(jīng)濟方面考慮，病人和家屬不愿做痰培養(yǎng)的檢查；痰培養(yǎng)留取不合格，查不到致病菌，病人和家屬不接受，認為痰培養(yǎng)檢查是浪費。 3、護理人員因素：護理人員宣教不到位， 病人和家屬不了解及時留取痰培養(yǎng)對疾病診斷和治療的重要性，因此，不能及時正確的配合留取；護士對留取痰培養(yǎng)的方法掌握不好，尤其對霧化誘導排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及時留取標本。步驟步驟2121 2323 2525 2727 2929 3030 1 13 35 57 79 9 1010 1111 1313 1313 1515 1717 1919 2020 2121 2323 2525 2727 2929

9、3030 1 13 35 57 79 9 1010 1313 負責人負責人了解現(xiàn)狀了解現(xiàn)狀 劉毓英劉毓英朱莎莎朱莎莎現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查 朱莎莎朱莎莎原因分析原因分析 劉毓英劉毓英朱莎莎朱莎莎主因分析主因分析 劉毓英劉毓英制定計劃制定計劃 劉毓英劉毓英目標設定目標設定 劉毓英劉毓英朱莎莎朱莎莎執(zhí)行執(zhí)行 毛美蕾毛美蕾李李 靖靖蔡蔡 婷婷檢查執(zhí)行效果檢查執(zhí)行效果 劉毓英劉毓英朱莎莎朱莎莎形成規(guī)范形成規(guī)范 劉毓英劉毓英進入下一個進入下一個PDCAPDCA 劉毓英劉毓英）二、實施二、實施1.資料與方法1.1 基本資料本科室于2016年12月21日成立品管小組，組員5人，其中主管護師1名，護師24名，副護士

10、長擔任輔導員。1.2 方法1.2.1主題選定：選題采取頭腦風暴法，所有圈員每人提出1個本科最需解決的問題，并說明本選題的理由，組員根據(jù)可行性、急迫性、重要性和圈能力四個方面進行評分，總分最高者為本期品管圈的主題，最終選定“提高患者痰標本的留取率”為活動主題。step-9step-9： 組織成立質(zhì)量持續(xù)改進（組織成立質(zhì)量持續(xù)改進（QCCQCC）小組）小組成立日期：成立日期：20162016年年1111月月2020日日人數(shù)：人數(shù)：5 5人人平均年齡：平均年齡：2626歲歲學歷：均為大專學歷：均為大專職稱：均為護師職稱：均為護師組長：劉毓英組長：劉毓英輔導員：朱莎莎輔導員：朱莎莎CQI小組成員小組成

11、員名稱名稱姓姓 名名性別性別職稱職稱學歷學歷工作年限工作年限組長組長劉劉毓毓英英女女主管護主管護師師本科本科1010組員組員朱莎莎朱莎莎女女護師護師大專大專8 8蔡蔡 婷婷女女護師護師大專大專4 4毛美蕾毛美蕾女女護師護師大專大專4 4李李 靖靖女女護師護師大專大專6 6step-10step-10： 責任分工責任分工姓名姓名原因分析討論原因分析討論（，從醫(yī)生、護士、患者、其它等方面分析）劉毓英劉毓英加強學習與交流：組織學習正確痰標本的留取等知識，制定留取痰標本留取標準流程圖，由護士長對所有護士進行痰標本相關知識的考核朱莎莎朱莎莎加強宣教，告知患者及其家屬正確留取痰標本的相關知：召開護士會議，

12、增強責任感，使護理人員充分認識正確留取痰標本的重要性；制作痰標本留取告知書，同時向患者做好口頭宣教。蔡蔡 婷婷加強相關質(zhì)量督導：建立痰標本留取登記本，做好交接班，每日責任護士根據(jù)登記情況督促患者留痰。毛美蕾毛美蕾加強護理及醫(yī)療干預：詢問檢驗科，確定多項痰標本項目可只留取一個痰盒；報告醫(yī)生，必要時行霧化吸入，稀釋痰液，促其留痰；拍背以促使患者的排痰。李李 靖靖加強監(jiān)督 針對應用抗生素后痰液減少，痰標本不易留出的問題，更改流程：痰培養(yǎng)醫(yī)囑下達后，主班護士打印條碼，立即通知責任護士留取痰培養(yǎng)。即刻不能留取者，認真交班，次晨由夜班護士留取。仍不能留取者，認真交班，繼續(xù)留取。1.2.3現(xiàn)況把握1.2.3

13、.1繪制痰標本留取的流程圖，見下圖 step-11step-11： ： 工作流程優(yōu)化及改進措施工作流程優(yōu)化及改進措施痰標本留取流程圖痰標本留取流程圖 圖圖5 5 痰標本留取流程圖痰標本留取流程圖總務醫(yī)囑核對醫(yī)囑打印條碼第一次留痰貼標本化驗單交白班已發(fā)未發(fā)第二次留痰貼第二次化驗單1232白班管床痰標本盒核對醫(yī)囑發(fā)給病人解釋相關注意事項大夜班整理標本掃條碼+送檢其它班次痰標本掃條碼+送檢 3.2培訓 請檢驗科的工作人員培訓痰培養(yǎng)留取的正確方法和注意事項；對有痰不易咳出的患者，由責任護士采取誘導排痰的方法留取，誘導排痰所采用的鹽水濃度為310% 1；對不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰標

14、本。由?？谱o士進行霧化誘導排痰和自口腔吸痰的操作培訓。 3.3對護理人員強化流程執(zhí)行意識，使其認識到嚴格執(zhí)行流程的重要性。護士長每日督查流程執(zhí)行情況。 3.4加強患者及家屬的健康宣教，使其理解痰標本送檢的重要性并能積極配合留取工作。step-12step-12： ： 全方位培訓全方位培訓 3.7.1 建立痰標本留取登記本，追蹤記錄結(jié)果登記內(nèi)容包括日期，時間，患者床號、住院號及姓名，留取痰標本的種類（痰培養(yǎng)/痰涂片），由責任護士簽名、追蹤時間、記錄結(jié)果。如有標本不合格的患者 ，應及時分析原因，重新留取標本，最終結(jié)果有主管醫(yī)生與責任護士雙簽名。各班護士均需查看痰標本登記情況，對痰檢陽性的患者在一覽

15、卡和床頭做好標識，以及時有效地控制傳染源，避免患者間交叉感染，減少耐藥結(jié)核桿菌的傳播。3.7.2加強管理監(jiān)督，提高標本留取及時率科內(nèi)采用“護士長-責任組長-責任護士”三級管理的模式，形成患者痰標本留取人人有責、全科參與的氛圍，并與績效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)護人員的重視程度，加強標本留取及時率統(tǒng)計和分析。step-13step-13： 實施過程實施過程3.7.3 更新規(guī)程指南，改良護理措施針對醫(yī)護人員缺乏系統(tǒng)培訓，參照操作規(guī)則和醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程，修訂完善了患者留取痰標本標準操作規(guī)程，將留取標本的步驟做成宣教圖片貼于病房，突出重點環(huán)節(jié)。3.7.4開展知識教育，組織操作培訓向患者及家屬

16、詳細講解正確留痰標本的目的、意義，引起患者思想上重視。通過強化督查，使全科護士熟練掌握了痰標本留取常見護理問題的處理原則。step-14step-14： 執(zhí)行要點執(zhí)行要點1、患者新入院，責任護士為住院患者留痰，并講解痰檢結(jié)果對整個病情分析的重要性。2、護士在落實各項護理操作時、交接班時、查看留痰人數(shù)，并做好記錄，落實查對制度，保證患者按標準規(guī)定合格留痰。3、護士長、責任組長在工作中加強監(jiān)督，對于未落實的及時查找原因，逐步改進。三、檢查三、檢查綜合措施制定實施之后，QCC小組負責人通過日查、周查、隨機抽查及月查等方式進行現(xiàn)場檢查或通過查檢表跟蹤檢查。對于薄弱環(huán)節(jié)，利用晨會和業(yè)務學習時間組織重點訓

17、練，采取加大夜間監(jiān)管力度、專人負責統(tǒng)計分析、加強查檢表監(jiān)測力度、設立專職質(zhì)控組長與責任護士雙軌核查制、評估并監(jiān)控痰標本留 取等措施，有針對性地解決問題。step-15step-15： 檢查要點檢查要點step-16step-16：實施：實施PDCA后后 2017年年1月痰月痰標本留取登記本標本留取登記本住院患者痰標本留取情況進行調(diào)查住院患者痰標本留取情況進行調(diào)查step-17step-17： 執(zhí)行效果執(zhí)行效果 -檢查前與檢查后相比較檢查前與檢查后相比較2016.12月（執(zhí)行PDCA前）2017.1月（執(zhí)行PDCA后）step-18step-18： 柱形對比圖系列系列1, 應留人數(shù)應留人數(shù), 1

18、62系列系列1, 實留人數(shù)實留人數(shù), 130系列系列1, 未留人數(shù)未留人數(shù), 32系列系列2, 應留人數(shù)應留人數(shù), 178系列系列2, 實留人數(shù)實留人數(shù), 161系列系列2, 未留人數(shù)未留人數(shù), 17020406080100120140160180200應留人數(shù)實留人數(shù)未留人數(shù)12月實施前月實施前 & 1月份實施后對比圖月份實施后對比圖12月份人數(shù) 1月份人數(shù) 12月留取率占47% 1月份留取率占53%留取率 80.0%, 1, 0, 0.0%留取率 80.0%, 2, 80.2%, 47.0%留取率 80.0%, 3, 90.40%, 53.0%12月份痰標本留取率 1月份痰標本留取率至2017年1月30止共調(diào)查痰標本數(shù)共 178 個，留取率為90.4%，超過目標值 0.4%。同時團隊責任感增強，解決問題能力、團隊精神均得到顯著提高。 實施PDCA后，患者痰標本留取率從 80提高至 90.4 。結(jié)論：對呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標本送檢進行PDCA管理手法，可縮短標本留