患者走失PDCAppt課件

1、防止病人走失病人走失匯報人：鄭小龍1；.：計劃計劃（ （PlanPlan） ） ：實施實施（ （DoDo） ） ：查核查核（ （CheckCheck） ）：處置行動處置行動（ （ActionAction） ）管理的循環(huán)管理的循環(huán)查核查核2；.3；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題2. 2.指定目標，作成計劃指定目標，作成計劃5；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃6；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出

2、問題4. 4.找出影響問題的主要因素決定對策找出影響問題的主要因素決定對策方法方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃7；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素決定對策找出影響問題的主要因素決定對策方法方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃8；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素決定對策找出影響問題的主要因素決定對策方法方法3. 3

3、.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃9；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素決定對策找出影響問題的主要因素決定對策方法方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃7. 7.分析調(diào)查效果分析調(diào)查效果10；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要因素決定對策找出影響問題的

4、主要因素決定對策方法方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃7. 7.分析調(diào)查效果分析調(diào)查效果8. 8.標準化標準化 提出未解決的問題提出未解決的問題11；.1. 1.分析現(xiàn)狀，找出問題分析現(xiàn)狀，找出問題4. 4.找出影響問題的主要原因決定對策找出影響問題的主要原因決定對策方法方法3. 3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5. 5.執(zhí)行作成計劃執(zhí)行作成計劃6. 6.執(zhí)執(zhí)行行結(jié)結(jié)果果2. 2.制定目標，作成計劃制定目標，作成計劃7. 7.分析調(diào)查

5、效果分析調(diào)查效果8. 8.標準化標準化 提出未解決的問題提出未解決的問題12；.l患者王世榮、男、于2016年4月趁家屬外出后離開病房，值班護士發(fā)現(xiàn)后經(jīng)多部門協(xié)助，01時20分在鳳棲鎮(zhèn)后子頭找到患者，安返病房。為避免類似事件再次發(fā)生，科室成立專門小組運用PDCA循環(huán)觀念，發(fā)現(xiàn)此類事件存在的缺陷并予以解決。13；.l以時間為軸，運用追蹤法l收集相關制度和流程：住院、病人觀察、風險評估及病人走失的處理l收集文書及工作痕跡：病歷記錄、護理記錄、相關護理人員責任分配情況l進行訪談：主管醫(yī)師、責任護士、病人入院時當班護理人員、病人走失時護理人員和病區(qū)護士長2.POINT 依據(jù)事實進行解析 意識到偏差是經(jīng)

6、常存在的 14；.找出近端原因1：未安護理級別進行巡視2：未進行走失風險評估3：無陪護人員4：患者壓力大5：環(huán)境安全因素。15；.l直接原因：認識不夠、心理壓力大、安全措施與管理不全面、巡視不夠l間接原因：巡視不夠、疾病折磨、社會及家庭l根本原因：風險防范意識不夠、醫(yī)護人員知識缺乏、心理健康教育不夠、無患者走失風險評估16；.l制定：特殊事件風險評估級防范措施記錄表l制定：意外風險防范知情書17；.l1.醫(yī)護人員對患者走失風險防范知識掌握l2.醫(yī)護人員對患者心理干預措施及時落實l3.培訓業(yè)余心理咨詢師l4.患者家屬無間斷陪護率提高18；.l預預防：防：l1、病人入院時，病區(qū)做好評估及情況介紹，嚴格執(zhí)行請假制度，要求穿病人服，如有認知功能障礙者，要求家屬陪同并做好聯(lián)系卡放置病人口袋。l2、門衛(wèi)嚴格執(zhí)行病人進出登記。19；.l應應急措施：急措施：l一旦發(fā)現(xiàn)病人走失，啟動病人走失應急流程，由領導小組組長負責指揮、決策、調(diào)度，各部門協(xié)助并及時向組長匯報進展。l1、聯(lián)系病人家屬及