血栓性外痔臨床路徑

1、血栓性外痔臨床路徑(2015年版)一、血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）；行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：包括增加水份攝入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺幥鍧嵉取?.手術(shù)治療

2、：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應(yīng)急診手術(shù)減壓、去除血栓。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042

3、85號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能

4、不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。頭孢菌素類及青霉素類過敏者可選用氨曲南，每次1.0g，一日2次。注（說明書提示慎用）。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.急診手術(shù)行血栓性外痔切除術(shù)。3.術(shù)后標(biāo)本送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下床活動、進(jìn)食。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。3.每天

5、切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血劑。（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導(dǎo)灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理。（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.

6、肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。(十二) 參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-5000元。 血栓性外痔臨床路徑表單（A路徑）適用對象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）；行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日3天時間 住院第1天 （急診手術(shù)） 住院第2天 （術(shù)后第1天） 住院第3天

7、出院日主要診療工作 病史詢問，體格檢查，完善病歷  進(jìn)行相關(guān)檢查  完成病歷  上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案  醫(yī)患溝通，簽署手術(shù)知情同意書，通知手術(shù)室，急診手術(shù)  手術(shù)24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄 上級醫(yī)師查房  評估輔助檢查結(jié)果  觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等） 完成術(shù)后病程記錄 切口換藥 觀察術(shù)后病情 確定符合出院指征  向患者

8、交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 完成病歷 通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑(術(shù)前)長期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理飲食 半流質(zhì)飲食 禁食水陪客一人(術(shù)前)臨時醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析（如門診未查） 血型 凝血功能 急查血糖 心電圖 DR胸部 腹部立位X光片 生化全套  纖維腸鏡檢查  開塞露30ml納肛st 今日急診行血栓性外痔切除術(shù)(術(shù)后)長期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理飲食 半流質(zhì)飲食 禁食水陪客一人 吸痰prn 吸氧prn 測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H抗生素使用 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛鈉2.5 IVgtt

9、 bid 鹽酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+維生素c 3.0+維生素b6 0.2+氨甲環(huán)酸0.5 Ivgtt qd 醋氯芬酸緩釋片 1片 po prn(術(shù)后)臨時醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī) 局麻后 腰麻后 全麻后 去枕平臥位6H 頭孢呋辛鈉皮試( )15.0015.00137.0020.0027.0084.0084.00538.00280.003.8097.5664.8062.7423.9237.58長期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 飲食 半流質(zhì)飲食 禁食水 流質(zhì)飲食抗生素使用 0

10、.9%NS 100ml+頭孢呋辛鈉2.5 IVgtt bid 鹽酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+維生素c 3.0+維生素b6 0.2+氨甲環(huán)酸0.5 Ivgtt qd 醋氯芬酸緩釋片 1片 po prn 馬應(yīng)龍金玄痔科熏洗散 熏洗 bid高錳酸鉀片 1:5000 坐浴bid普濟(jì)痔瘡栓 1枚 納肛 bid肛泰軟膏 2g 外涂 bid 肛門部理療 bid（紅外線治療、照射治療等） 乳果糖口服液10ml po tid消水腫藥 地奧司明片 1.0

11、po bid  痔瘡膠囊 0.6 po bid康復(fù)新液10ml po tid臨時醫(yī)囑：  特大換藥×1次97.5664.8062.7423.928.5056.0825.2931.0032.1624.6834.96出院醫(yī)囑：  消水腫藥物 地奧司明片 1.0 po bid X 2盒 痔瘡膠囊 1.5 po Tid X 2盒 馬應(yīng)龍金玄痔科熏洗散 bid 熏洗X 3盒 高錳酸鉀片1:5000便后坐浴X 1盒 特大換藥 今日出院64.3249.368.50主要護(hù)理工作 患者一般狀況資料登記，建立護(hù)理記錄  術(shù)前準(zhǔn)備 &#

12、160;術(shù)后護(hù)理衛(wèi)生處置：修剪指甲護(hù)理入院護(hù)理評估入院介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食指導(dǎo)交代檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)協(xié)助患者相關(guān)檢查消除患者恐懼，穩(wěn)定情緒二級護(hù)理戴腕帶健康咨詢靜脈采血靜脈采血-增加管靜脈采血-增加管靜脈采血-增加管靜脈采血-增加管派送檢驗(yàn)標(biāo)本一次性病人用品住院診查費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)體檢費(fèi)病房床邊交接醫(yī)用護(hù)理產(chǎn)墊術(shù)前宣教及心理護(hù)理，消除患者恐懼、穩(wěn)定情緒更換病員服靜脈留置針動靜脈穿刺術(shù)透明敷貼動靜脈置管護(hù)理動靜脈置管護(hù)理術(shù)前與手術(shù)室病人交接鋪麻醉床術(shù)后與手術(shù)室病人交接術(shù)后宣教及心理護(hù)理，消除患者恐懼、穩(wěn)定情緒病房床邊交接執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、正確給藥術(shù)后飲食指導(dǎo)監(jiān)測生命體征引流管接袋及觀察按醫(yī)

13、囑測量血壓觀察傷口敷料情況觀察大小便情況術(shù)后皮試肌肉注射吸痰護(hù)理醫(yī)用手套一次性成人吸痰管中心加壓吸氧一次性吸氧管OTM靜脈輸液靜脈輸液（續(xù)瓶）靜脈輸液（續(xù)瓶）瓶口貼雙人間降溫費(fèi)三人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.002.001.0019.006.8942.4020.003.004.54.510.003.004.5/次2.50.92.5/時31.596.001.001.001.006.004.006.004.00 觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況  囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便 觀

14、察患者創(chuàng)面及排便情況 術(shù)后康復(fù)、健康教育 術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視觀察傷口敷料及疼痛病房床邊交接監(jiān)測生命體征二級護(hù)理健康咨詢住院診查費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)醫(yī)用護(hù)理產(chǎn)墊靜脈留置針動靜脈穿刺術(shù)透明敷貼動靜脈置管護(hù)理動靜脈置管護(hù)理肌肉注射吸痰護(hù)理醫(yī)用手套一次性成人吸痰管中心加壓吸氧靜脈輸液靜脈輸液（續(xù)瓶）靜脈輸液（續(xù)瓶）瓶口貼雙人間降溫費(fèi)三人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)紅外線治療特大換藥手套透氣膠帶6.004.7515.002.001.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5

15、/時6.001.001.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.008.0047.52.52.76 記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況  囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行出院健康宣教 指導(dǎo)出院帶藥服法 協(xié)助辦理出院手續(xù)通知出院處二級護(hù)理健康咨詢住院診查費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)醫(yī)用護(hù)理產(chǎn)墊靜脈留置針動靜脈穿刺術(shù)透明敷貼動靜脈置管護(hù)理動靜脈置管護(hù)理肌肉注射吸痰護(hù)理醫(yī)用手套一次性成人吸痰管中心加壓吸氧靜脈輸液靜脈輸液（續(xù)瓶）靜脈輸液（續(xù)瓶）瓶口貼雙人間降溫費(fèi)三人間降溫費(fèi)雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)紅外線治療特大換藥手套透氣膠帶6.004.7515.002.001.006.89