癲癇臨床診療規(guī)范

1、癲癇臨床診療規(guī)范癲癇臨床診療規(guī)范抗癲癇治療的原則抗癲癇治療的原則癲癇的治療可參照下列程序進行癲癇的治療可參照下列程序進行 病因治療病因治療 單次發(fā)作的治療單次發(fā)作的治療 發(fā)作期治療發(fā)作期治療 藥物治療藥物治療 癲癇的治療癲癇的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 普通癲癇的治療普通癲癇的治療 發(fā)作間期的治療發(fā)作間期的治療 難治性癲癇的治療難治性癲癇的治療 手術(shù)治療手術(shù)治療癲癇的藥物治療癲癇的藥物治療現(xiàn)狀和總體評估現(xiàn)狀和總體評估 治療方法以藥物為主治療方法以藥物為主 新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率 5080% 藥物治療中存在的問題藥物治療中存在的問題現(xiàn)狀和總體評估

2、現(xiàn)狀和總體評估 治療方法以藥物為主治療方法以藥物為主 新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率 5080% 藥物治療中存在的問題藥物治療中存在的問題發(fā)作分類不正確發(fā)作分類不正確選擇的藥物對于發(fā)作是恰選擇的藥物對于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)?，但對于治療的個體當(dāng)?shù)?，但對于治療的個體不合適不合適 治療劑量不恰當(dāng)治療劑量不恰當(dāng)有明顯的副作用，卻沒有有明顯的副作用，卻沒有進行相應(yīng)的調(diào)整進行相應(yīng)的調(diào)整治療缺口達治療缺口達60-70%60-70%傳統(tǒng)傳統(tǒng) AEDs 苯巴比妥苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 苯妥英鈉苯妥英鈉（PhenytoinPHT) 卡馬西平卡馬西平（Carbamazepin

3、eCBZ) 丙戊酸鈉丙戊酸鈉（Sodium valproateVPA) 撲米酮撲米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮氯硝西泮（ClonazepamCZP)新型新型AEDs 非氨脂非氨脂（FelbamateFBM) 加巴噴丁加巴噴?。℅abapentinGBP) 拉莫三嗪拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奧卡西平奧卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加賓替加賓（TiagabineTGB) 托吡酯托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸氨己烯酸（Vigabatri

4、nVGB) 唑尼沙胺唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機制傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機制 電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸的突觸的GABA水平水平 選擇性增強選擇性增強GABAA介介導(dǎo)的作用導(dǎo)的作用 直接促進直接促進氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯鈣通道阻滯劑劑 其它其它卡馬西平卡馬西平+？+苯二氮卓類苯二氮卓類+（L型）型）苯巴比妥苯巴比妥+？苯妥英鈉苯妥英鈉+？+撲米酮撲米酮+？丙戊酸鈉丙戊酸鈉？+？+（T型）型）+新型抗癲癎藥的作用機制新型抗癲癎藥的作用機制電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸

5、的突觸的GABA水平水平 選擇性增強選擇性增強GABAA介介導(dǎo)的作用導(dǎo)的作用 直接促進直接促進氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 其它其它非氨脂非氨脂+ （L型）型）+加巴噴丁加巴噴??？（N型，型，P/Q型）型） ？拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）型） +左乙拉西坦左乙拉西坦？+ （N型）型）+奧卡西平奧卡西平+？（N，P型）型） +替加賓替加賓+托吡酯托吡酯+ （L型）型）+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型） 抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征 理想的理想的AEDs應(yīng)具有以下特征：應(yīng)具有以下特征：- 生物利用度完全且穩(wěn)定生物利用

6、度完全且穩(wěn)定- 半衰期較長，每日服藥次數(shù)少半衰期較長，每日服藥次數(shù)少- 一級藥代動力學(xué)特征，即劑量與血藥濃度成比例變化一級藥代動力學(xué)特征，即劑量與血藥濃度成比例變化- 蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性- 無肝酶誘導(dǎo)作用無肝酶誘導(dǎo)作用- 無活性代謝產(chǎn)物無活性代謝產(chǎn)物 傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征生物生物利用度利用度（）（）一級一級動力學(xué)動力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期（半衰期（h）血漿達峰血漿達峰濃度時間濃度時間（h）活性活性代謝代謝產(chǎn)物產(chǎn)物對肝酶的對肝酶的作用作用卡馬西平卡馬西平 7585是是6585 25-34 (初用藥初用藥)820(

7、幾周后幾周后)48有有誘導(dǎo)誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝西泮氯硝西泮80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016無無誘導(dǎo)誘導(dǎo)苯妥英鈉苯妥英鈉95否否9012-223-9無無誘導(dǎo)誘導(dǎo)撲米酮撲米酮80100是是20-3010-122-4有有間接誘導(dǎo)間接誘導(dǎo)丙戊酸鈉丙戊酸鈉 70-100否否90-958-151-4有有抑制抑制新型抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征新型抗癲癇藥的藥代動力學(xué)特征生物生物利用度利用度（）（）一級一級動力學(xué)動力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期半衰期（h）血漿達峰血漿達峰濃度時間濃度時間（h）活性代活性代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物對肝酶對肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂8

8、0是是3014-251-4有有抑制抑制加巴噴丁加巴噴丁60否否05-72-3無無無無拉莫三嗪拉莫三嗪98是是5515-302-3無無無無左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3無無無無奧卡西平奧卡西平95是是408-254.5-8有有弱誘導(dǎo)弱誘導(dǎo)替加賓替加賓90是是964-130.5-1.5無無無無托吡脂托吡脂80是是1320-302-4無無抑制抑制氨己烯酸氨己烯酸60是是05-81-3無無無無唑尼沙胺唑尼沙胺50否否5050-702-6無無無無開始藥物治療的指征開始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后

9、應(yīng)該開始在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療治療 一些一些特殊情況特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療治療 發(fā)作間歇期太長（發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長），年以上甚至更長）， 可以暫時推遲可以暫時推遲藥物治療藥物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始AEDs治療。治療。開始藥物治療的指征開始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療治療 一些一些特殊情況特殊情況可以在首次發(fā)作后考

10、慮開始可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療治療 發(fā)作間歇期太長（發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長），年以上甚至更長）， 可以暫時推遲可以暫時推遲藥物治療藥物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始AEDs治療。治療。 并非真正的首次發(fā)作并非真正的首次發(fā)作 有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險的因素有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險的因素 典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合某些特殊的癲癇綜合征，如：符合某些特殊的癲癇綜合征，如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙綜合征、嬰兒痙攣等攣等 患者本人及監(jiān)護人認(rèn)為再次發(fā)患者本人及監(jiān)護人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受作難以接受抗

11、癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇 根據(jù)根據(jù)發(fā)作類型發(fā)作類型和和綜合征綜合征的選藥原則的選藥原則 部分部分AEDs可能使某些發(fā)作類型加重，應(yīng)盡量避免使用可能使某些發(fā)作類型加重，應(yīng)盡量避免使用 苯巴比妥：可用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，沒有條件使用其他苯巴比妥：可用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，沒有條件使用其他更好的更好的AEDs的驚厥性癲癇患者的驚厥性癲癇患者 氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性癲癎的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯，并且有耐受性和癲癎的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應(yīng)緩慢進行。成癮性，增減劑量均應(yīng)緩慢進行。 用藥前仔

12、細閱讀藥物說明書。用藥前仔細閱讀藥物說明書。根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型發(fā)作類型 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考慮的藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作可能加重發(fā)作的藥物的藥物強直陣攣強直陣攣 VPALEV、TPMPB、PHT失神失神VPA、 LTG TPMCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣肌陣攣VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強直強直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力失張力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性部分性(有有/無繼發(fā)無繼發(fā)全面性）全面性）CBZ、VPA、OXC、L

13、TGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則 部分性發(fā)作的單藥治療：部分性發(fā)作的單藥治療： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP、PHT 各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療：各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療： VPA、LTG、TPM、LEV；CBZ、PB、PHT、OXC可用于可用于全身強直陣攣發(fā)作的單藥治療。全身強直陣攣發(fā)作的單藥治療。 發(fā)作分類不確定：發(fā)作分類不確定： VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癲癇的添加治療：所有新型部分性癲癇的添加治療：所有新型AEDs根據(jù)綜合征類型的選藥原則根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征癲癇

14、綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考慮的可以考慮的藥物藥物可能加重發(fā)作的可能加重發(fā)作的藥物藥物兒童失神兒童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌陣攣青少年肌陣攣VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT僅有全面強直陣僅有全面強直陣攣發(fā)作攣發(fā)作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癲癇部分性癲癇VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB嬰兒痙攣嬰兒痙攣類固醇類固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G綜合征綜合征VPA、TPMLEV、

15、CZPCBZ、OXC根據(jù)綜合征類型的選藥原則根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征癲癇綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考可以考慮的藥慮的藥物物可能加重發(fā)可能加重發(fā)作的藥物作的藥物伴中央顳區(qū)棘波的兒童伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆發(fā)活動的兒童伴枕部爆發(fā)活動的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持續(xù)棘慢波慢波睡眠中持續(xù)棘慢波VPA、類固醇、類固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC獲得性癲癇性失語獲得性癲癇

16、性失語VPA、類固醇、類固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌陣攣站立不能癲癇肌陣攣站立不能癲癇VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC單藥治療的原則單藥治療的原則 強調(diào)單藥治療的原則強調(diào)單藥治療的原則 當(dāng)首選的一種一線藥物已達最大可耐當(dāng)首選的一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一種一線或二線藥物治療種一線或二線藥物治療 如果兩次單藥治療無效，再選第三種如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。慮

17、合理的多藥治療。方案簡單，依從性好；藥物不良反應(yīng)相對較少；致畸性較聯(lián)合用藥??；方便對于療效和不良反應(yīng)的判斷；無藥物之間的相互作用；減輕經(jīng)濟負擔(dān)。合理的多藥治療合理的多藥治療 兩次單藥治療后仍不能很好控制兩次單藥治療后仍不能很好控制 多藥治療多藥治療 對藥物的作用機制、藥代動力學(xué)特點以及與其他藥物之間的對藥物的作用機制、藥代動力學(xué)特點以及與其他藥物之間的相互作用有所了解相互作用有所了解選擇不同作用機制的藥物避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用 如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，應(yīng)注意藥物療效及其如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，應(yīng)注意藥物療效及其不良反應(yīng)之間的利弊平衡不良反應(yīng)

18、之間的利弊平衡抗癲癇藥物的調(diào)整抗癲癇藥物的調(diào)整 從較小的劑量開始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至從較小的劑量開始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量 出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用，可暫時停止增加劑量或酌情減出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用，可暫時停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量 合理安排服藥次數(shù)：方便治療，提高依從性，保證療效，合理安排服藥次數(shù)：方便治療，提高依從性，保證療效，減少不良反應(yīng)表現(xiàn)減少不良反應(yīng)表現(xiàn) AEDs治療失敗治療失敗 檢查

19、患者的依從性檢查患者的依從性 重新評估癲癇的診斷重新評估癲癇的診斷 選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作 控制或最大可耐受劑量控制或最大可耐受劑量常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù) (次/日)卡馬西平 成人100200mg/d 逐漸增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 兒童5歲 5mg/(kg.d)612歲 100mg/d57天增加1次每2周增加1次1020mg/(kg.d)400800mg400mg1000mg234氯硝西泮 成人

20、1.5mg/d0.51mg/3d48mg/d20mg/d3 兒童10歲以下或體重30kg, 0.010.03mg/(kg.d)0.030.05mg/kg/3d0.10.2mg/(kg.d)20 90ug/L23苯巴比妥成人 90mg/d極量250mg/次, 500mg/d1540mg/L13兒童35mg/(kg.d)13苯妥英鈉成人200mg/d逐漸增加250300mg/d1020mg/L23兒童5mg/(kg.d)逐漸增加48mg/(kg.d)250mg23常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）撲癇

21、酮（撲米酮）成人50mg/d, 1次 晚服逐漸增加750mg/d1500mg/d3兒童8歲以下50mg/d, 1次服5mg/(kg.d);8歲以上同成人逐漸增加375700mg/d 或1025mg/(kg.d)3丙戊酸鈉 成人510mg/(kg.d) 逐漸增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23兒童15mg/(kg.d) 2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天 23加巴噴丁 成人 300mg/d 300mg/d9001800mg/d24003600mg/d3兒童老人 12歲以下劑量未 定，12歲18歲 劑量同成年人 首次劑量由肌肝 清除率決定3090mg/d常

22、用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）拉莫三嗪單藥治療成人 50mg/d 25mg/w 100200mg/d 500mg/d2兒童 0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 210mg/(kg.d)2與肝酶誘導(dǎo)類的AEDs藥物合用成人 50mg/d 50mg/2w 100200mg/d2兒童 0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 515mg/(kg.d)2與丙戊酸類藥物合用成人 12.5mg/d 12.5mg/2w 100200mg/d2兒童 0.15mg/(kg.d) 0.15

23、mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)2常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）左乙拉西坦（尚無4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d5001000mg/2w10004000mg/d2奧卡西平 成人300mg/d300mg/w6001200mg/d2400mg/d2兒童810mg/(kg.d)10mg/(kg.d)2030mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2托吡酯 成人兒童25mg/d0.51mg/(kg.d)25mg/w0.51mg/(kg.d)100200mg/d36mg/(kg.d

24、)2唑尼沙胺成人100200mg/d100mg/12w200400mg/d2兒童24mg/(kg.d)24mg/(kg.w)48mg/(kg.d)2抗癲癇藥物的不良反應(yīng)抗癲癇藥物的不良反應(yīng) 所有的所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度在不同個體都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度在不同個體有很大差異有很大差異 最常見的不良反應(yīng)包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對全身多系統(tǒng)的影最常見的不良反應(yīng)包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反應(yīng)?？梢苑譃樗念悾喉懞吞禺愺w質(zhì)反應(yīng)。可以分為四類： - 劑量相關(guān)的不良反應(yīng)劑量相關(guān)的不良反應(yīng) - 特異體質(zhì)的不良反應(yīng)特異體質(zhì)的不良反應(yīng) - 長期的不良反應(yīng)長期的不良反應(yīng)

25、- 致畸作用致畸作用傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng) 藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長期治療的長期治療的副作用副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副作用副作用對妊娠的影響對妊娠的影響卡馬西平卡馬西平頭暈、視物模糊、頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉粒細胞減少、低鈉血癥血癥低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障皮疹、再生障礙性貧血、礙性貧血、 stevens Johnson 綜綜合征、肝損害合征、肝損害FDA妊娠安全分級妊娠安全分級D級級,能透過胎盤屏能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形管畸形氯硝西泮氯硝西泮常見：鎮(zhèn)靜（成人常見：鎮(zhèn)靜（成人比

26、兒童更常見）、比兒童更常見）、共濟失調(diào)共濟失調(diào)易激惹、攻擊行易激惹、攻擊行為、多動（兒童為、多動（兒童) 少見，偶見白少見，偶見白細胞減少細胞減少 FDA妊娠安全分級妊娠安全分級D級級,能透過胎盤屏能透過胎盤屏障，有致畸性及胎障，有致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降降苯巴比妥苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動、注意力渙散、多動、易激惹易激惹 （見于兒（見于兒童）、攻擊行為、童）、攻擊行為、記憶力下降記憶力下降 少見皮膚粗糙、少見皮膚粗糙、性欲下降、突然性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失癥狀，焦慮、失眠等眠等皮疹、中毒性皮疹、中毒性表皮溶

27、解癥、表皮溶解癥、肝損害肝損害FDA妊娠安全分級妊娠安全分級D級級,能透過胎盤屏能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒障，可發(fā)生新生兒出血出血傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的劑量相關(guān)的副作用副作用長期治療的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副作用副作用對妊娠的影響對妊娠的影響苯妥英鈉苯妥英鈉眼球震顫、共眼球震顫、共濟失調(diào)、厭食、濟失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨攻擊行為、巨幼紅細胞性貧幼紅細胞性貧血血痤瘡、齒齦增生、面痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎疏松、小腦及腦干萎縮（長期大量使用）、縮（長期大量使用

28、）、性欲缺乏、維生素性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)皮疹、周圍神經(jīng)病、病、StevensJohnson 綜合綜合征、肝毒性征、肝毒性FDA妊娠安全分妊娠安全分級級D級級, 能透過胎能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)盤屏障，可能導(dǎo)致胎兒頭面部畸致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血陷及新生兒出血撲米酮撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合少、狼瘡樣綜合征征FDA妊娠安全分妊娠安全分級級D級，同苯巴比級，同苯巴比妥妥丙戊酸鈉丙戊酸鈉震顫、厭食、震顫、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、困倦困倦體重增加

29、、脫發(fā)、月體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征卵巢綜合征肝毒性（尤其在肝毒性（尤其在2歲以下的兒歲以下的兒童）、血小板減童）、血小板減少、急性胰腺炎少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊（罕見）、丙戊酸鈉腦病酸鈉腦病FDA妊娠安全分妊娠安全分級級D級級, 能透過胎能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及致神經(jīng)管畸形及新生兒出血新生兒出血新型抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)新型抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長期治療長期治療的副作用的副作用特異體質(zhì)副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響對妊娠的影響加巴噴丁加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)

30、視、感覺異常、健復(fù)視、感覺異常、健忘忘較少較少罕見罕見FDA妊娠安全分妊娠安全分級級C級級拉莫三嗪拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、攻擊行為、易激惹易激惹皮疹、皮疹、StevensJohnson 綜合征、中毒綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭性表皮溶解癥、肝衰竭 、再生障礙性貧血再生障礙性貧血FDA妊娠安全分妊娠安全分級級C級級奧卡西平奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟失調(diào)、惡頭暈、共濟失調(diào)、惡心心低鈉血癥低鈉血癥皮疹皮疹FDA妊娠安全分妊娠安全分級級C級級左乙拉西坦左乙拉西坦頭痛、困倦、易激

31、惹、頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征感染、類流感綜合征較少較少無報告無報告FDA妊娠安全分妊娠安全分級級C級級托吡酯托吡酯厭食、注意力、語言、厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、記憶障礙、感覺異常、無汗無汗腎結(jié)石、腎結(jié)石、體重下降體重下降急性閉角型青光眼（罕急性閉角型青光眼（罕見）見）FDA妊娠安全分妊娠安全分級級C級級藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用 肝酶誘導(dǎo)作用肝酶誘導(dǎo)作用 肝酶抑制作用肝酶抑制作用 蛋白結(jié)合置換作用蛋白結(jié)合置換作用 藥效學(xué)方面的相互作用藥效學(xué)方面的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用 基礎(chǔ)基礎(chǔ)AEDs添加添加AEDs相互作用結(jié)果相

32、互作用結(jié)果建議建議LTGVPALTG半衰期延長、血半衰期延長、血漿濃度升高漿濃度升高減少減少LTG劑量劑量VPAPB PB半衰期延長、半衰期延長、血漿濃度升高血漿濃度升高可導(dǎo)致可導(dǎo)致PB的鎮(zhèn)靜作的鎮(zhèn)靜作用增強，用增強，減少減少PB劑量劑量PHTVPA相互作用復(fù)雜，結(jié)果相互作用復(fù)雜，結(jié)果不確定不確定需要監(jiān)測血藥濃度需要監(jiān)測血藥濃度PHTTPMTPM降低降低PHT的清除的清除率，率，PHT濃度升高濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，減少減少PHT劑量劑量PHTOXCOXC降低降低PHT的清除的清除率，率，PHT濃度升高濃度升高同上同上抗癲癇藥物之間可能的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用

33、 基礎(chǔ)基礎(chǔ)AEDs添加添加AEDs相互作用結(jié)果相互作用結(jié)果建議建議CBZVPA抑制抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要主要副作用的物質(zhì)）副作用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、疲乏等可能導(dǎo)致惡心、疲乏等副作用加重，尤其在兒副作用加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，童，如果出現(xiàn)，CBZ需需減量減量CBZPB增加增加CBZ的代謝，降低的代謝，降低CBZ的濃度的濃度CBZ可能需要更大的劑可能需要更大的劑量量CBZLTG藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)(頭暈、惡心、復(fù)視等頭暈、惡心、復(fù)視等), 可減少可

34、減少CBZ劑量劑量PBPHT不確定不確定測定測定PHT和和PB的血漿濃的血漿濃度，調(diào)整劑量度，調(diào)整劑量與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果口服避孕藥口服避孕藥肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）加快口服避孕藥的加快口服避孕藥的代謝代謝 意外懷孕意外懷孕華法林華法林肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬西平、苯妥英鈉、西平、苯妥英鈉、苯巴比妥）苯巴比妥）增加華法林的代謝增加華法林的代謝抗凝作用下降，如果抗凝作用下降，如果撤掉撤掉A

35、EDs物會導(dǎo)致物會導(dǎo)致華法林作用增加，導(dǎo)華法林作用增加，導(dǎo)致出血，需密切監(jiān)測致出血，需密切監(jiān)測INR 茶堿類茶堿類肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）增加茶堿的代謝增加茶堿的代謝降低抗哮喘作用降低抗哮喘作用地高辛地高辛苯妥英鈉苯妥英鈉降低地高辛的血漿降低地高辛的血漿濃度濃度降低地高辛療效降低地高辛療效與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果奧美拉唑奧美拉唑苯妥英鈉苯妥英鈉奧美拉唑可抑制苯妥英奧美拉唑可抑制苯妥英鈉代謝鈉代謝 可

36、能導(dǎo)致苯妥英鈉的可能導(dǎo)致苯妥英鈉的血漿濃度升高，出現(xiàn)血漿濃度升高，出現(xiàn)中毒需根據(jù)血漿濃度中毒需根據(jù)血漿濃度調(diào)整苯妥英鈉的劑量調(diào)整苯妥英鈉的劑量紅霉素紅霉素卡馬西平卡馬西平抑制卡馬西平代謝，增抑制卡馬西平代謝，增加卡馬西平的血漿濃度加卡馬西平的血漿濃度需監(jiān)測卡馬西平毒需監(jiān)測卡馬西平毒性反應(yīng)性反應(yīng), 必要時減少必要時減少劑量劑量抑酸藥抑酸藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥鈉、苯巴比妥鈉、苯巴比妥降低降低AEDs的吸收的吸收AEDs療效下降，發(fā)療效下降，發(fā)作增加作增加三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥英鈉、苯巴比妥TCAs濃度降低和濃度降低和AEDs濃度升高（雙向濃度

37、升高（雙向作用）作用）TCAs療效下降、療效下降、AEDs毒性增加毒性增加（TCAs）與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果氟西汀氟西?。ò賾n解）（百憂解）卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉苯妥英鈉抑制抑制AEDs的代謝，的代謝，升高升高AEDs的濃度的濃度增加增加AEDs的毒性的毒性反應(yīng)（如頭暈）反應(yīng)（如頭暈）舍曲林舍曲林拉莫三嗪拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代抑制拉莫三嗪的代謝，升高其濃度謝，升高其濃度增加拉莫三嗪毒性增加拉莫三嗪毒性反應(yīng)，必要時可降反應(yīng)，必要時可降低劑量低劑量環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A卡馬西平、卡馬西平、苯

38、妥英鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥苯巴比妥AEDs加快環(huán)胞霉素加快環(huán)胞霉素A的代謝，降低其血的代謝，降低其血漿濃度漿濃度降低其免疫抑制作降低其免疫抑制作用，可能需要增加用，可能需要增加劑量劑量氟康唑氟康唑（抗真菌藥）（抗真菌藥）苯妥英鈉苯妥英鈉抑制苯妥英鈉的代抑制苯妥英鈉的代謝，升高其濃度謝，升高其濃度苯妥英鈉中毒，必苯妥英鈉中毒，必要時降低其劑量要時降低其劑量血藥濃度監(jiān)測中需要注意的一些問題血藥濃度監(jiān)測中需要注意的一些問題 要有相對穩(wěn)定和可靠的測定方法，實驗室應(yīng)該有質(zhì)量要有相對穩(wěn)定和可靠的測定方法，實驗室應(yīng)該有質(zhì)量控制，避免因試劑、儀器不穩(wěn)定而造成誤差控制，避免因試劑、儀器不穩(wěn)定而造成誤差 臨床醫(yī)師

39、和實驗室人員需要掌握基本的藥代動力學(xué)知臨床醫(yī)師和實驗室人員需要掌握基本的藥代動力學(xué)知識，以做到適時采集標(biāo)本和合理解釋測定結(jié)果識，以做到適時采集標(biāo)本和合理解釋測定結(jié)果 掌握掌握AEDs監(jiān)測的指征，根據(jù)臨床需要來決定進行監(jiān)測監(jiān)測的指征，根據(jù)臨床需要來決定進行監(jiān)測的時間及頻度的時間及頻度 血藥濃度監(jiān)測的指征血藥濃度監(jiān)測的指征 苯妥英鈉治療窗窄，安全范圍小，因此患者服用苯妥英鈉苯妥英鈉治療窗窄，安全范圍小，因此患者服用苯妥英鈉達到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測定血藥濃度達到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測定血藥濃度 AEDs已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作 在服藥過程中患

40、者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)在服藥過程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng) 出現(xiàn)特殊的臨床狀況，如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙，出現(xiàn)特殊的臨床狀況，如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙，癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等 合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用 患者應(yīng)用了成分不明的藥物患者應(yīng)用了成分不明的藥物 評價患者對藥物的依從性評價患者對藥物的依從性血藥濃度監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測 測定時間：患者連續(xù)服用維持劑量超過測定時間：患者連續(xù)服用維持劑量超過5個半衰期后取個半衰期后取血測定血測定 取血時間：一般清晨空腹服藥前取血時間：一般清晨空腹服藥前(谷濃度谷濃度) 結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測定結(jié)果必須結(jié)合病人結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測定結(jié)果必須結(jié)合病人實際情況進行分析實際情況進行分析 - 要掌握病人病理和生理狀況要掌握病人病理和生理狀況 - - 弄清該藥最適濃度范圍和基本藥代動力學(xué)參數(shù)弄清該藥最適濃度范圍和基本藥代動力學(xué)參數(shù) - - 對實測結(jié)果與預(yù)測結(jié)果進行比較分析對實測結(jié)果與預(yù)測結(jié)果進行比較分析血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的解釋血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的解釋 實測結(jié)果高于或低于預(yù)測結(jié)果的原因?qū)崪y結(jié)果高于或低于預(yù)測結(jié)果的原因- - 病人是否按醫(yī)囑服藥？病