血液透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

1、血液透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科 賈強(qiáng) 一、定義及概述血液透析采用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備（一）加強(qiáng)?？齐S訪1、CKD4期（估算腎小球?yàn)V過率eGFR30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。2、建議每3個月評估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1）貧血：建議外周血Hb100g/L 開始促紅細(xì)胞生成素治療。（2）骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活

2、性維生素D等治療，建議維持血鈣2.1-2.4mmol/L、血磷0.9-1.5mmol/L、血iPTH 70-110pg/ml。（3）血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二）加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。1、教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。2、當(dāng)eGFR20ml/min/1.73 m2或預(yù)計6個月內(nèi)需接受透析治療時，對患者進(jìn)行透析知識宣教，增強(qiáng)其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。（三）對患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、

3、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能。3、在全面評估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（四）擇期建立血管通路1、對于eGFR30ml/min/1.73m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。2、血管通路應(yīng)于透析前合適的時機(jī)建立（具體見血管通路章）。3、對患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、建立血管通路。5、定期隨訪、評估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。（五）患者eGFR15ml/min/1.73m2時，應(yīng)更密切隨訪。1、建議每2-4周進(jìn)行一次全面評估。2、評估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或

4、CO2CP、動脈血?dú)獾龋?、Hb等指標(biāo)，以決定透析時機(jī)。3、開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進(jìn)行評估，為透析抗凝方案的決定作準(zhǔn)備。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應(yīng)證1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性

5、高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立臨時或短期血液透析患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路，需較長期血液透析患者應(yīng)選用長期血管通路。具體見血管通路章節(jié)。五、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）1、透析前應(yīng)有肝炎病毒、H

6、IV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。2、確立抗凝方案（1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1）普通肝素：一般首劑量0.3-0.5mg/kg，追加劑量5-10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30-60min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2）低分子肝素：一般選擇60-80IU/kg，推薦在治療前20-30min靜脈注射，無需追加劑量。3）局部枸櫞酸抗凝：臨床上一般給予4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L；在靜脈端給予0

7、.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4）阿加曲班： 一般首劑量250g/kg、追加劑量2g/(kg·min)，或2g/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5）無抗凝劑治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注

8、20min后，再給與生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30-60min，給予100-200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)3、確定每次透析治療時間建議首次透析時間不超過2-3 小時，以后每次逐漸延長透析時間，直至達(dá)到設(shè)定的透析時間（每周2 次透析者5.0-5.5小時/次，每周3 次者4.0-4.5 小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。4、確定血流量首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150-200ml/min。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥

9、發(fā)生。6、透析液流速可設(shè)定為500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。7、透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果患者嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液。8、透析液溫度常設(shè)定為36.5左右。9、確定透析超濾總量和速度根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在1-3個月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。10、透析頻率誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘腎功能，可

10、采取開始透析的第一周透析3-5次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周2-3次透析。（二）維持透析期維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重，評估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評估，以調(diào)整透析處方。1、確立抗凝方案同上2、超濾量及超濾速度設(shè)定（1）干體重的設(shè)定干體重是指透析后患者體內(nèi)過多的液體全部或絕大部分被清除時的體重。由于患者營養(yǎng)狀態(tài)等的變化會影響體重，故建議每2周評估一次干體重。（2）每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴(yán)

11、重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。（3）根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計治療時間，設(shè)定超濾速度。同時在治療中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。3、透析治療時間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時間。建議每周2次透析者為5.0-5.5小時/次，每周3 次者為4.0-4.5小時/次，每周透析時間至少10小時以上。4、透析治療頻率一般建議每周3次透析；對于殘腎功能較好（Kru2ml/min/1.73m2以上）、尿量200ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%-5%、心功能較好者，可予每周2次透析，但不作為常規(guī)透析方案。5、血流速度每次透析時，先予150ml/min血流速度治療

12、15min左右，如無不適反應(yīng)，調(diào)高血流速度至200-400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200-250ml/min。但存在嚴(yán)重心律失?；颊?，可酌情減慢血流速度，并密切監(jiān)測患者治療中心律變化。6、透析液設(shè)定（1）每次透析時要對透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定。（2）透析液流速一般設(shè)定為500ml/min。如采用高通量透析，可適當(dāng)提高透析液流速至800ml/min。（3）透析液溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L，應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。頑固高血壓時可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析

13、液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增長過多、頑固性高血壓等。鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定為2.0mmol/L。對慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血治療、透析模式（如每日透析者可適當(dāng)選擇較高鉀濃度透析液）情況，選擇合適鉀濃度透析液。過低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快，并導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。鈣濃度常用透析液鈣濃度為1.25-1.75mmol/L。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重異位鈣化等并發(fā)癥，因此當(dāng)前應(yīng)用最多的是鈣濃度1.25mmol/L 透析液。當(dāng)存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時，選用低鈣透析液，

14、但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D 和磷結(jié)合劑治療；血iPTH 水平過低時也應(yīng)選用相對低濃度鈣的透析液；當(dāng)透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時，可短期選用高鈣透析液，但此時應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、血磷、血iPTH 水平，并定期評估組織器官的鈣化情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨鹽代謝異常。（4）透析液溫度為35.5-36.5，常設(shè)定為36.5。透析中常不對透析液溫度進(jìn)行調(diào)整。但如反復(fù)發(fā)作透析低血壓且與血管反應(yīng)性有關(guān)，可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。對于高熱患者，也可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，以達(dá)到降低體溫作用。六、血液透析操作（一）血液透析操作的流程: 如圖（二）操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、

15、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前核對A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B透析液連接。2、開機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。（2）打開機(jī)器電源總開關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖（1）啟動透析機(jī)血泵80-100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯用}端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（2

16、）將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）操作流程，如圖（2）血管通路準(zhǔn)備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量

17、要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點(diǎn)距動靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。查對姓名、床號設(shè)置血泵流速打開靜脈導(dǎo)管外層敷料?；颊哳^偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。分別消毒導(dǎo)管接頭。用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗

18、布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3）血液透析中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。2）自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時再次查對上述內(nèi)容，并

19、在治療記錄單上簽字。4）血液透析治療過程中，每小時1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給與心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至50-100ml/min。4）關(guān)閉血泵。5）夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至

20、靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。8）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2-3分鐘左右。9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10-20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。13）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至50-100ml/min。2）打開動脈端預(yù)沖側(cè)

21、管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2-3分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10-20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶

22、。8）整理用物。9）測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥10-20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血。11）聽診內(nèi)瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。七、透析患者的管理及監(jiān)測加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理。（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于

23、醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。（二）透析間期的患者管理1、加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。2、飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0-1.2g/kg 體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3、指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄。4、指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸

24、診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。（三）并發(fā)癥和合并癥定期評估與處理常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及其檢測頻率如下。1、血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2CP等）。建議每個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每1-3個月檢測1次。2、鐵指標(biāo)建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20，需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L，則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持Hb于110-120g/

25、L。3、iPTH 監(jiān)測建議血iPTH 水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，約2.10-2.37mmol/L（8.4-9.5mg/dl）；血磷水平維持在1.13-1.78mmol/L (3.5-5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及以下；血iPTH 維持在150-300pg/ml。4、整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估建議每3 個月評估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP 水平、nPCR 及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。5、Kt/V 和URR評估建議每3個月評估1次。要求spKt/V 至少1.2，目標(biāo)為1.4；URR至少65，目標(biāo)為70。6、傳染病學(xué)指標(biāo)必須檢查。包括

26、肝炎病毒標(biāo)記、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個月患者，應(yīng)每1-3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應(yīng)每6個月檢測1 次。7、心血管結(jié)構(gòu)和功能測定包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6-12個月1 次。8、內(nèi)瘺血管檢查評估每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查，具體見血管通路章節(jié)。八、血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。（1）采取頭低位

27、。（2）停止超濾。（3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原

28、因有：（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增

29、長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（二）肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因

30、采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。（2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或

31、序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4）鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三）惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)）。（2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。（四）頭痛1、積極尋找原因：常見原因有透

32、析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預(yù)防針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五） 胸痛和背痛1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。（六）皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

33、透析治療會促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預(yù)防針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異

34、常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、

35、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。（八）透析器反應(yīng)

36、既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（1）緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心

37、臟呼吸支持治療。（2）明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3）進(jìn)行透析器復(fù)用。4）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B型反應(yīng)常于透析開始后20-60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)

38、為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2）處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3）預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。（九）心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及

39、電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十）溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。（1

40、）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病

41、因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結(jié)束時不用空氣回血。（5）注意透析機(jī)空氣報警裝置的維護(hù)。（十二）發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血

42、透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1、原因（1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理（1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細(xì)菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防（1）在

43、透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2、尋找原因（1）透析器質(zhì)量問題。（2）透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。（4）對于復(fù)

44、用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機(jī)漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。（4）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。（十四）體外循環(huán)凝血1、原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液

45、發(fā)生湍流）。2、處理（1）輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。3、預(yù)防（1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。（2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。（3）避免透

46、析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。（4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。（5）避免透析時血流速度過低析。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。九、血液透析充分性評估對終末期腎病患者進(jìn)行充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后的重要保證。對血液透析進(jìn)行充分性評估是改進(jìn)透析，保證透析質(zhì)量的重要方法。（一） 血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)廣義的透析充分性指患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。狹義的透析充分性指標(biāo)主要是指透析對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為

47、代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V 包括單室Kt/V（spKt/V）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）。1、評價指標(biāo)（1）臨床綜合指標(biāo)臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。（2） 尿素清除指標(biāo)URR、spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V。2、充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到如下要求即可認(rèn)為患者得到了充分透析。（1）患者自我感覺良好。（2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。（3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體

48、重5 ，透前血壓140/90mmHg，透后血壓130/80mmHg。（4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍。（5）營養(yǎng)狀況良好。（6）血液透析溶質(zhì)清除較好。具體標(biāo)準(zhǔn)見后。小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR 達(dá)到65，spKt/V 達(dá)到1.2；目標(biāo)值URR 70%，spKt/V 1.4。（二）采取措施達(dá)到充分透析1、加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析計劃。2、控制患者透析間期容量增長。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，透析間期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過1kg。3、定期評估和調(diào)整干體重。4、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。5、通

49、過調(diào)整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除。6、通過改變透析模式（如進(jìn)行透析濾過治療）及應(yīng)用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對中大分子毒素的清除能力。7、定期對心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進(jìn)行評估，并及時調(diào)整治療方案。（三）Kt/V 測定及評估Kt/V 是評價小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)。主要是根據(jù)尿素動力學(xué)模型，通過測定透析前后血尿素水平并計算得來。目前常用的是spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V，其中spKt/V 因計算相對簡單而應(yīng)用較廣。1、spKt/V 計算spKt/V=-ln透后血尿素/透前血尿素0.008×治療時間+4-3.5×透后血尿素/透前血尿素×（透后體重透前體重）/透后體重；治療時間單位：小時。2、eKt/V計算是基于spKt/V 計算得來。根據(jù)血管通路不同，計算公式也不同。（1）動靜脈內(nèi)瘺者eKt/V=spKt/V（0.6×spKt/V）+ 0.03（2）中心靜脈置管者eKt/V=spKt/V（0.47×spKt/V）+ 0.023、Kt/V 評價標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)Kru2ml/min/1.73m2時，每周3次透析患者達(dá)到最低要求