腹水治療指南

1、美國腹水治療指南肝腹水是肝硬化的終末階段，亦即代償期肝硬化與失代償期肝硬化的一個(gè)分水嶺，一旦腹水產(chǎn)生，說明肝臟自身的功能已經(jīng)很差了。在所有的腹水患者中，約有 85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中 最常見的一種。 大約有 50%的代償期肝硬化患者 10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水 , 而腹水的 發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑， 因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。 通過 腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。對(duì)懷疑有腹水感染的患者， 需行腹水培養(yǎng)、 腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。 行腹水培 養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液， 立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)， 這樣可以大大提高 腹水培養(yǎng)的

2、陽性率。腹腔穿刺的指征 :1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水 液。2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血 漿或血小板。3. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和 SAAG。4. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。 對(duì)這類患者 最重要的治療是戒酒。 戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善， 在有腹 水的患者， 腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。 非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。 當(dāng) 有腹水出現(xiàn)

3、時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中， 而不是僅依靠藥物治療。對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入 不超過 88 mmol/天（ 2000 mg/ 天） 和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療， 除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥， 不必限制水的入量。 在肝硬 化患者中， 慢性低鈉血癥很常見， 但患者很少因此而死亡。 而過快糾正低鈉血癥 會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉 <120 125mmol/L 時(shí)，才需要補(bǔ) 充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯 100mg和呋噻米 40mg，每日早晨頓服。每 35 天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量 （保持螺內(nèi)酯和呋噻米 1

4、00mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯 400mg/天， 呋噻米 160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性 腹水的最好方法。單次放腹水 5L 是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大 于 5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水 1L，補(bǔ)白蛋白 8g）。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。 當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥， 可以暫時(shí)停用 呋噻米。對(duì)于大量腹水的病人不要求限制尿量， 但在治療后期比較理想的利尿劑 劑量是體重每天減少 0.5 公斤。如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉 不超過 88 mmol/天 （2000

5、 mg/天） 和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。除非血鈉低于 120125 mmol/L ，限水并不是必須的。對(duì)腹水張力很大的患者， 可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)， 隨后限鈉和口服利尿 藥。對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療， 而不是系列穿刺放腹水 治療。有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。頑固性腹水的定義： 對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑 （螺內(nèi)酯 400 mg/天， 呋噻米 160 mg/ 天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。肝硬化病人應(yīng)該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶 -2 拮抗劑對(duì)腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶 -1 拮抗劑。利尿治療失敗表現(xiàn)為： （1

6、） 盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無降低， 同時(shí)尿鈉的排出低于 78 mmol/天， 或（ 2）利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。 TIPS 對(duì)治療頑固性腹水有效。 對(duì)頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。一次抽腹水如小于 4 5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水， 可每放 1 L 腹水輸注 810g 白蛋白。有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。 在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。 有提示腹水感染的癥狀、 體征和 化驗(yàn)室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白 細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。對(duì)有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（ 7 天）應(yīng)用喹諾酮類，有助于預(yù) 防感染；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血的時(shí)候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。一次 SBP發(fā)作后存活下來的患者應(yīng)接受每天喹諾酮類的長期預(yù)防性治療， 因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實(shí)的