中山市職工生育保險辦法(征求意見稿).

1、中山市職工生育保險辦法（征求意見稿）第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，促進公平就業(yè)，根據(jù)中華人民共和國社會保險法和廣東省職工生育保險規(guī)定等有關法律、法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。第二條 本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位），及其全部職工和雇工（以下統(tǒng)稱職工），應當按照本辦法參加生育保險。中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在我市參加基本醫(yī)療保險的，應當按照本辦法參加生育保險。第三條 社會保險行政部門行使生育保險行政

2、管理職能，負責本辦法的組織實施；社會保險經辦機構具體承辦生育保險經辦業(yè)務，提供生育保險業(yè)務咨詢和查詢等服務；地稅部門負責生育保險登記及生育保險費核定和征收工作；市衛(wèi)計部門按照規(guī)定出具計劃生育證明。市財政、衛(wèi)計、稅務、食品藥品監(jiān)督、物價、工商、審計等部門，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。第四條 市社會保險經辦機構根據(jù)本辦法設置專職部門，配備專職人員開展生育保險經辦工作，所需經費列入財政預算。第五條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。生育保險基金出現(xiàn)支付不足時，由市政府協(xié)調解決。第六條 生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計征

3、稅、費。第七條 生育保險基金由下列各項資金構成：（一）生育保險費；（二）生育保險基金的利息；（三）滯納金；（四）財政補貼；（五）依法納入生育保險基金的其它資金。第八條 生育保險費以用人單位本月職工個人繳費工資（職工個人繳費工資取整至十位數(shù)，個位數(shù)下調為零）乘以0.8%進行計算。由用人單位按月繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。用人單位本月職工繳費工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計算。第九條 用人單位繳納的生育保險費按現(xiàn)行財政體制及國家有關財務規(guī)定列支。第十條 生育保險繳費比例和待遇標準可根

4、據(jù)本市經濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及生育保險基金支出情況，由市社會保險行政部門提出方案，報請市政府批準后作相應調整。第十一條 職工產前檢查、分娩或施行計劃生育手術上月按本辦法足額繳納生育保險費，且累計參保繳費滿12個月的，按本辦法有關規(guī)定享受生育保險待遇，參保職工未就業(yè)配偶按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用報銷待遇相應的標準支付生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。第十二條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼。（一）生育醫(yī)療費用待遇。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。1、生育的醫(yī)療費用包括產前檢查費用和住院分娩費用。產前檢查費用。產前檢查項目分常規(guī)項目和備查項目。常規(guī)項目為生育定點醫(yī)

5、療機構為參保人提供醫(yī)療服務時參照做的項目，備查項目視病情需要選擇做的項目。常規(guī)項目：產檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、梅毒螺旋體檢測、HIV初篩、B超常規(guī)檢查、胎心監(jiān)測、心電圖。備查項目：HCV初篩、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查。住院分娩費用。參保職工住院分娩（含懷孕滿28周以上的引產）所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。如分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費等費用。2、計劃生育的醫(yī)療費用放置（取出）宮內節(jié)育器；皮下埋植術；流產術（自然流產、藥物流產按流產術支付）；引產術（懷孕滿28周以上的按住院分娩支付）；輸精管結扎術；輸卵

6、管結扎術；輸精管復通術；輸卵管復通術。（二）生育津貼1、女職工產假的生育津貼，計算辦法為：參保女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以產假天數(shù)。2、參保職工享受計劃生育手術休假的津貼，計算辦法為：參保職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以休假天數(shù)。用人單位上年度職工月平均繳費工資，按照本單位申報的上一自然年度職工各月工資總額之和除以其各月職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，生育津貼以本單位本年度職工的實際參保繳費月的平均繳費工資為基數(shù)計算。第十三條 生育保險基金中支付的生育醫(yī)療費用，按照我市基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、生育保險診療項目及

7、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍有關規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險和生育保險藥品目錄內藥品、生育保險支付范圍內的診療項目支付比例為100%，住院床位費支付標準按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。第十四條 參保職工在二級及以下簽訂生育保險醫(yī)療服務協(xié)議的醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱生育定點醫(yī)療機構）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付100%；在本市三級生育定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付80%。第十五條 參保職工及未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇時，屬減免的公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用，生育保險基金不重復支付。第十六條 有下列情形之一的，生育保險基金

8、不予支付： （一）未按第二十三條、第二十八條、第二十九條有關規(guī)定期限內申領生育保險待遇的；（二）未辦理就醫(yī)確認手續(xù)在生育定點醫(yī)療機構產前檢查或已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在就醫(yī)確認以外的生育定點醫(yī)療機構產前檢查或非因急診、搶救且未備案在非生育定點醫(yī)療機構產前檢查所產生的費用；（三）因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；（四）應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；（五）本次生育已享受異地統(tǒng)籌地區(qū)生育保險待遇的；（六）參保職工及其未就業(yè)配偶已享受基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的生育醫(yī)療費用報銷的；（七）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；（八

9、）不符合國家、省、市計劃生育政策的；（九）法律法規(guī)規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。第十七條 參保職工享受生育津貼的假期天數(shù)，具體為：（一）女職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿16周流產的，15天；懷孕滿16周流產的，42天，引產按照流產懷孕周數(shù)享受相應的休假天數(shù)。（二）享受計劃生育手術休假：取出宮內節(jié)育器的，1天；放置宮內節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結扎的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。不符合前款規(guī)定的假期期間，包括參保職工依照計劃生

10、育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，參保職工不享受生育津貼。第十八條 生育津貼從分娩或施行計劃生育手術之日起按規(guī)定的假期計發(fā)，由社會保險經辦機構撥付給參保職工。參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數(shù)額的工資。參保職工領取的生育津貼高于參保職工原工資標準，已領取產假或計劃生育手術休假期間工資的，應從生育津貼中將與其所領取的工資等額部分交回單位；當生育津貼低于參保職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。參保職工原工資標準指職工生育或者計劃生育手術前12個月的月平均繳費工資。參保職工生育或者計劃生育手術的上月參加工作未滿12個月的，按其實際參

11、加工作的月份數(shù)計算月平均繳費工資。第十九條 生育醫(yī)療服務實行協(xié)議管理。市社會保險經辦機構根據(jù)參保職工方便就醫(yī)、合理布局、統(tǒng)一管理的原則，與取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證、計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證或具有計劃生育專業(yè)診療科目的醫(yī)療機構簽訂生育醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人提供生育醫(yī)療服務，并負責將簽訂生育醫(yī)療服務協(xié)議的醫(yī)療機構名單向社會公布。第二十條 參保職工原則上應在本市生育定點醫(yī)療機構產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術。第二十一條 參保職工產前檢查前，應當選定一家生育定點醫(yī)療機構作為產前檢查醫(yī)院，并憑計劃生育證明等資料辦理就醫(yī)確認手續(xù)。第二十二條 參保職工因工作調動或住所變化等特殊原因確需變更

12、產前檢查生育定點醫(yī)療機構 ，應當辦理變更手續(xù)。第二十三條 參保職工在本市生育定點醫(yī)療機構產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術的，應持本人社會保障卡在生育定點醫(yī)療機構直接結算；由于特殊原因未在生育定點醫(yī)療機構直接結算或在非生育定點醫(yī)療機構產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術的，在職工分娩或施行計劃生育手術的次月起12個月內，持有關資料向社會保險經辦機構申請報銷。第二十四條 參保職工因急診、搶救在本市非生育定點醫(yī)療機構生育的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，再持有關資料向社會保險經辦機構申請報銷，社會保險經辦機構按照相同級別的生育定點醫(yī)療機構支付標準予以報銷。第二十五條 參保職工因無人照顧等特殊原

13、因在市外產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術，應先向市社會保險經辦機構提出申請，經批準備案后，才能到當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其生育醫(yī)療費用在相同級別的生育定點醫(yī)療機構定額結算額度以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十六條 參保職工非因急診、搶救且未備案，在非生育定點醫(yī)療機構住院分娩或施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用在相同級別的生育定點醫(yī)療機構定額結算額度50%以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度50%以上部分費用，生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十七條 參保職工累計繳納生育保險費未滿12個月，參

14、保職工生育（不含流產、引產）的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用報銷待遇相應的標準支付。施行計劃生育手術的，待其累計繳納生育保險費滿12月后，其計劃生育的醫(yī)療費用在相同級別的生育定點醫(yī)療機構定額結算額度以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十八條 參保職工繳納生育保險費累計滿12個月的，在職工生育或計劃生育手術的次月起12個月內，向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。第二十九條 參保職工繳納生育保險費累計未滿12個月的，待其繳納生育保險費累計滿12個月次月起1年內，向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。第三十條 社會保險經辦機構對申請

15、享受生育保險待遇的有關材料進行及時審核，符合支付條件的，社會保險經辦機構應當接到申請后30日內支付有關費用；不符合條件支付的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。第三十一條 參保職工在生育定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內的生育醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經辦機構與生育定點醫(yī)療機構按照定額方式結算；屬于個人支付的部分由參保職工與生育定點醫(yī)療機構直接結算。第三十二條 市社會保險經辦機構與生育定點醫(yī)療機構的定額結算額度，分為產前檢查額度、住院分娩額度及計劃生育額度。具體額度由市社會保險經辦機構根據(jù)本市不同等級生育定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的產前

16、檢查、住院分娩及計劃生育的各平均醫(yī)療費用，制定各不同等級生育定點醫(yī)療機構定額結算額度，報市社會保險行政部門審定后執(zhí)行，并向各生育定點醫(yī)療機構通報。第三十三條 職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領取失業(yè)保險金期間或者職工達到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法規(guī)定范圍內的生育醫(yī)療費用，按本辦法有關規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。其未就業(yè)配偶不享受本辦法規(guī)定的生育保險待遇。第三十四條 外國人和港澳臺地區(qū)人員參保我市生育保險，累計可享受2次生育醫(yī)療費用待遇及相應的產假津貼。第三十五條 職工持本人市外生育保險繳費憑證在我市登記的，其在市外生育保險繳費時間累計計算；市社會保險經辦機構應當為有需要的職工出

17、具繳費憑證。參加我市原生育保險的職工，原繳納生育保險費時間可累計計算。第三十六條 生育定點醫(yī)療機構為參保職工及其未就業(yè)配偶提供生育醫(yī)療服務時，應嚴格執(zhí)行中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法和中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書的有關規(guī)定。第三十七條 用人單位未為職工申報參保、未按時足額繳納生育保險費、未足額支付生育保險待遇、隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇等情形，按照中華人民共和國社會保險法和廣東省職工生育保險規(guī)定等有關法律、法規(guī)處理。第三十八條 用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。第三十九條 市社會保險基金監(jiān)督委員會是生育保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。第四十條 市審計機關對生育保險基金收支情況進行審計監(jiān)督。第四十一條 任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權向社會保險部門舉報、投訴。社會保險部門應當及時依法進行