肺結(jié)核病的診斷與鑒別診斷PPT課件

1、簡介簡介 濰坊市第二人民醫(yī)院是是濰坊市唯一的胸科醫(yī)院，始建于1950年，目前已發(fā)展成一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)于一體的綜合醫(yī)院，濰坊醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，濰坊市結(jié)核病防治中心，濰坊市創(chuàng)傷中心，濰坊市道路交通事故傷員急救中心及濰坊市“110、120、122”聯(lián)動(dòng)單位第1頁/共111頁山東省胸科醫(yī)院山東省胸科醫(yī)院 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺結(jié)核病的肺結(jié)核病的診斷方法診斷方法其他肺其他肺部疾病部疾病類同類同 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X X線檢查線檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果綜合分析判斷，及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果綜合分析判斷，確定診斷。但肺結(jié)核病確定診斷。但肺結(jié)核病X X線表現(xiàn)和細(xì)線表現(xiàn)和細(xì)

2、菌學(xué)檢查有更重要的價(jià)值菌學(xué)檢查有更重要的價(jià)值肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷第2頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院分分類類肺結(jié)核病肺結(jié)核病原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷但由于病變性質(zhì)、侵犯部位、范圍、病程和臨但由于病變性質(zhì)、侵犯部位、范圍、病程和臨床進(jìn)展方式不同，可形成各種不同形態(tài)的床進(jìn)展方式不同，可形成各種不同形態(tài)的X X線表線表現(xiàn)現(xiàn)第3頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷五五型型分分類類原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary t

3、uberculosis 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated pulmonary TBDisseminated pulmonary TB 浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary tuberculosisInfiltrate pulmonary tuberculosis 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis cavitary pulmonary tuberculosis 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 Tubercles pleuri

4、tisTubercles pleuritis 第4頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 病病 因因原發(fā)型肺結(jié)核系以往未受結(jié)核菌感染、結(jié)核菌素原發(fā)型肺結(jié)核系以往未受結(jié)核菌感染、結(jié)核菌素反應(yīng)陰性的人們，結(jié)核菌首次感染肺部的過程。反應(yīng)陰性的人們，結(jié)核菌首次感染肺部的過程。結(jié)核菌通常進(jìn)入肺的上葉下部、下葉上部或中部結(jié)核菌通常進(jìn)入肺的上葉下部、下葉上部或中部的肺邊緣部分。在該處首先形成一個(gè)以滲出性病的肺邊緣部分。在該處首先形成一個(gè)以滲出性病變?yōu)?/p>

5、主的原發(fā)病灶，接著在原發(fā)病灶中繼續(xù)繁殖變?yōu)橹鞯脑l(fā)病灶，接著在原發(fā)病灶中繼續(xù)繁殖的結(jié)核菌循淋巴管到達(dá)肺門區(qū)相對應(yīng)的肺門淋巴的結(jié)核菌循淋巴管到達(dá)肺門區(qū)相對應(yīng)的肺門淋巴結(jié)或結(jié)或/ /及縱隔淋巴結(jié)，而造成淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。及縱隔淋巴結(jié)，而造成淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。有些病人原發(fā)病灶很小，而開始即表現(xiàn)為合征。有些病人原發(fā)病灶很小，而開始即表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)在臨床上可呈慢性肺門淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)在臨床上可呈慢性過程，過度腫大的淋巴結(jié)?？蓧浩戎夤芏纬蛇^程，過度腫大的淋巴結(jié)?？蓧浩戎夤芏纬煞尾粡?/p>

6、，尤其多見于兒童肺不張，尤其多見于兒童 第5頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（1 1）本型在臨床上并不多見，主要發(fā)生于兒童及青少年，本型在臨床上并不多見，主要發(fā)生于兒童及青少年，常有與結(jié)核病人的密切接觸史常有與結(jié)核病人的密切接觸史 （2 2）成年病人發(fā)生本型病變多系近期由農(nóng)村或少數(shù)民族成年病人發(fā)生本型病變多系近期由農(nóng)村或少數(shù)民族地區(qū)移居城市者地區(qū)移居城市者 （4 4）病人可有低熱、輕咳等類似上感癥狀或起病緩慢，病

7、人可有低熱、輕咳等類似上感癥狀或起病緩慢，有不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等癥狀有不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等癥狀 （5 5）少數(shù)病人發(fā)病急，發(fā)熱可達(dá)少數(shù)病人發(fā)病急，發(fā)熱可達(dá)39403940，持續(xù)時(shí)間較長，持續(xù)時(shí)間較長，以后轉(zhuǎn)為長期低熱?？捎芯氲　⒎α?、不愛活動(dòng)、厭食、體以后轉(zhuǎn)為長期低熱?？捎芯氲?、乏力、不愛活動(dòng)、厭食、體重不增或減輕、睡眠不好、性情煩躁及發(fā)育不良等癥狀重不增或減輕、睡眠不好、性情煩躁及發(fā)育不良等癥狀 （3 3）應(yīng)詢問病人曾否接種過卡介苗及復(fù)種及結(jié)核菌素反應(yīng)詢問病人曾否接種過卡介苗及復(fù)種及結(jié)核菌素反應(yīng)情況，并應(yīng)檢查有無接種過卡介苗的應(yīng)情況，并應(yīng)檢查有無接種過

8、卡介苗的“卡痕卡痕”存在存在第6頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（6 6）可出現(xiàn)結(jié)核性或某些過敏反應(yīng)增高情況。如皰疹性可出現(xiàn)結(jié)核性或某些過敏反應(yīng)增高情況。如皰疹性角膜角膜結(jié)膜炎。結(jié)節(jié)性紅斑或結(jié)膜炎。結(jié)節(jié)性紅斑或/ /及結(jié)核性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等及結(jié)核性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 （7 7）肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大劇烈時(shí)，病人可有胸悶、胸肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大劇烈時(shí)，病人可有胸悶、胸痛、痙咳、喘鳴等癥狀痛、痙咳、喘鳴等癥狀（8 8）X X

9、線表現(xiàn)部位常發(fā)生于上葉下部或下葉上部，呈小片狀線表現(xiàn)部位常發(fā)生于上葉下部或下葉上部，呈小片狀密度增高影，肺門或密度增高影，肺門或/ /和縱隔淋巴結(jié)增大，片狀密度增高影與和縱隔淋巴結(jié)增大，片狀密度增高影與增大的肺門淋巴結(jié)之間有一條或數(shù)條索條狀影相連，為一過性增大的肺門淋巴結(jié)之間有一條或數(shù)條索條狀影相連，為一過性。多數(shù)情況下，原發(fā)病灶及淋巴管炎出現(xiàn)機(jī)會(huì)短，而以胸內(nèi)淋。多數(shù)情況下，原發(fā)病灶及淋巴管炎出現(xiàn)機(jī)會(huì)短，而以胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核為常見類型。巴結(jié)結(jié)核為常見類型。X X光片表現(xiàn)為肺門或光片表現(xiàn)為肺門或/ /和縱隔淋巴結(jié)增和縱隔淋巴結(jié)增大。大。CTCT表現(xiàn)為肺門或表現(xiàn)為肺門或/ /和右氣管旁、隆突下、主動(dòng)

10、脈弓旁淋巴和右氣管旁、隆突下、主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描增大淋巴結(jié)呈均勻或環(huán)狀強(qiáng)化結(jié)增大，增強(qiáng)掃描增大淋巴結(jié)呈均勻或環(huán)狀強(qiáng)化 第7頁/共111頁男，9歲。因咳嗽、低熱、盜汗1月余入院典型原發(fā)綜合癥“啞鈴征”第8頁/共111頁局部放大圖象第9頁/共111頁抗結(jié)核治療1月后，后前位胸片：右上肺病灶明顯吸收，右肺門淋巴結(jié)縮小第10頁/共111頁男性，18歲?？人?、咳痰伴午后低熱20天 后前位胸片：右上肺野外中帶扇形高密度陰影，尖端指向肺門，外緣與外側(cè)胸壁相連，下緣清晰銳利。左上葉尖后段少許斑片影。余肺野清晰，右上縱隔增寬（箭頭），雙肺門結(jié)構(gòu)正常，雙肋膈角銳利。 側(cè)位片：上葉后段致密陰影。原發(fā)性肺

11、結(jié)核第11頁/共111頁右上葉后段扇形實(shí)變影，尖端指向肺門，外側(cè)緣貼側(cè)肋胸膜，后緣貼葉間裂，近端見右上葉后段支氣管與之相連，增強(qiáng)掃描實(shí)變呈均勻強(qiáng)化。雙肺上葉尖后段少許條索、結(jié)節(jié)及小斑片影。右上氣管旁淋巴結(jié)明顯腫大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心見大片不規(guī)則低密度液化，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化，右側(cè)頭臂靜脈受壓移位，氣管腔靜脈間見略腫大淋巴結(jié)，其周圍脂肪模糊，呈不均勻強(qiáng)化。同一病例CT第12頁/共111頁男性,29,29歲. .咳嗽2 2月余. .查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊”胸片腫瘤型立位后前位胸片：雙側(cè)肺門結(jié)節(jié)樣突出，邊緣尚清晰，以左側(cè)為著 原發(fā)性肺結(jié)核第13頁/共111頁同一病例CT左肺門、隆突下淋巴結(jié)增大

12、，密度不均勻，可見灶性低密度區(qū)。 第14頁/共111頁增強(qiáng)CT第15頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷一、中心型肺癌一、中心型肺癌 二、何杰金氏病二、何杰金氏病 三、淋巴瘤三、淋巴瘤 四、胸椎冷膿腫四、胸椎冷膿腫 五、胸腺瘤五、胸腺瘤 六、畸胎瘤六、畸胎瘤 七、七、I I型肺結(jié)節(jié)病型肺結(jié)節(jié)病 第16頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型

13、肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷一、中心型肺癌一、中心型肺癌 可有咳嗽、咯血等癥狀，可有咳嗽、咯血等癥狀，漸進(jìn)性胸悶及壓迫癥狀。漸進(jìn)性胸悶及壓迫癥狀。X X線表現(xiàn)肺門單發(fā)或多發(fā)線表現(xiàn)肺門單發(fā)或多發(fā)性團(tuán)塊狀均勻致密影，周性團(tuán)塊狀均勻致密影，周邊可有細(xì)毛刺或呈切跡和邊可有細(xì)毛刺或呈切跡和分葉狀，較大者呈橫分葉狀，較大者呈橫S S征，征，血沉多增快，結(jié)素試驗(yàn)多血沉多增快，結(jié)素試驗(yàn)多陰性，痰中多可找到癌細(xì)陰性，痰中多可找到癌細(xì)胞，以小細(xì)胞型、大細(xì)胞胞，以小細(xì)胞型、大細(xì)胞型或鱗型多見型或鱗型多見 。二、何杰金氏病二、何杰金氏病

14、 好發(fā)于青狀年，可有周期好發(fā)于青狀年，可有周期性發(fā)熱、體重減輕、血嗜酸性發(fā)熱、體重減輕、血嗜酸性細(xì)胞增多，進(jìn)行性胸悶、性細(xì)胞增多，進(jìn)行性胸悶、氣短等癥狀，氣短等癥狀，X X線胸片可見線胸片可見雙側(cè)肺門上極多發(fā)性淋巴結(jié)雙側(cè)肺門上極多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，邊緣較銳利，向上進(jìn)腫大，邊緣較銳利，向上進(jìn)展，常出現(xiàn)頸部或全身淋巴展，常出現(xiàn)頸部或全身淋巴結(jié)腫大。淋巴穿刺或活檢可結(jié)腫大。淋巴穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)何杰金氏鏡影細(xì)胞可確發(fā)現(xiàn)何杰金氏鏡影細(xì)胞可確診。診。第17頁/共111頁男，50歲，憋氣、喘2個(gè)月。右主支內(nèi)軟組織塊，支氣管腔變窄，支氣管壁厚。中心型肺癌中心型肺癌第18頁/共111頁男，30歲。肺門軟組織塊影，

15、其內(nèi)密度不均。（腫大的支氣管肺門淋巴結(jié)與癌腫）右主支氣管阻塞。氣管前、奇食窩淋巴結(jié)大病理：鱗癌CT平掃縱隔窗CT增強(qiáng)縱隔窗中心型肺癌第19頁/共111頁男，56 歲。消瘦乏力4個(gè)月，咳嗽、咳白痰2個(gè)月。病理：大B細(xì)胞淋巴瘤第20頁/共111頁CT平掃縱隔窗：氣管前間隙、隆突下、右肺門淋巴結(jié)增大第21頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 三、淋巴腫瘤三、淋巴腫瘤 四、胸椎冷膿腫四、胸椎冷膿腫 發(fā)發(fā)于青狀年，女多于發(fā)發(fā)于青狀年，女多于男，

16、病人常有進(jìn)行性胸悶?zāi)校∪顺Ｓ羞M(jìn)行性胸悶氣短，干咳，血沉快。氣短，干咳，血沉快。X X線所見縱隔淋巴結(jié)單側(cè)或線所見縱隔淋巴結(jié)單側(cè)或雙側(cè)腫大，早期邊緣可整雙側(cè)腫大，早期邊緣可整齊，可發(fā)展為葉狀，葡萄齊，可發(fā)展為葉狀，葡萄串樣邊緣，可導(dǎo)致縱隔積串樣邊緣，可導(dǎo)致縱隔積液及肺轉(zhuǎn)移?？v隔鏡檢查液及肺轉(zhuǎn)移。縱隔鏡檢查或活檢可證實(shí)或活檢可證實(shí) 多發(fā)于青狀年，多無明多發(fā)于青狀年，多無明顯自覺癥狀，有時(shí)呈結(jié)核顯自覺癥狀，有時(shí)呈結(jié)核性熱型或胸悶氣短，局部性熱型或胸悶氣短，局部壓痛，血沉增快，結(jié)素試壓痛，血沉增快，結(jié)素試驗(yàn)陽性，胸片可見單側(cè)或驗(yàn)陽性，胸片可見單側(cè)或雙側(cè)縱隔呈梭狀或團(tuán)塊狀雙側(cè)縱隔呈梭狀或團(tuán)塊狀增寬陰影

17、，側(cè)位片上陰影增寬陰影，側(cè)位片上陰影不明顯，可見胸椎破壞性不明顯，可見胸椎破壞性改變改變 鑒鑒 別別 診診 斷斷第22頁/共111頁肺內(nèi)淋巴瘤（繼發(fā)性）女，36歲。主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月余。肺穿刺病理：淋巴瘤第23頁/共111頁第24頁/共111頁第25頁/共111頁CT平掃縱隔窗：縱隔多組淋巴結(jié)增大，右肺門右6段支氣管開口處塊影，但支氣管通暢，管壁增厚。第26頁/共111頁第27頁/共111頁 增強(qiáng)CT:多組淋巴結(jié)增大，支氣管通暢，但管壁增厚。第28頁/共111頁胸椎結(jié)核并冷膿腫形成，胸腔積液第29頁/共111頁腰椎結(jié)核并冷膿腫形成123第30頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部

18、部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 五、胸腺瘤五、胸腺瘤 六、畸胎瘤六、畸胎瘤 好發(fā)于青壯年及兒童，好發(fā)于青壯年及兒童，早期無明顯臨床表現(xiàn)，晚早期無明顯臨床表現(xiàn)，晚期半數(shù)左右有重癥肌無力期半數(shù)左右有重癥肌無力表現(xiàn)，進(jìn)展較緩慢，表現(xiàn)，進(jìn)展較緩慢，X X線線胸片可見胸骨旁有單側(cè)或胸片可見胸骨旁有單側(cè)或雙側(cè)腫塊狀密度增高影，雙側(cè)腫塊狀密度增高影，邊緣整齊類似老式秤砣。邊緣整齊類似老式秤砣。側(cè)位片常在胸骨后，有時(shí)側(cè)位片常在胸骨后，有時(shí)有蒂可見。手術(shù)治療預(yù)后有蒂可見。手術(shù)治療預(yù)后良好。

19、良好。 本病好發(fā)于青壯年，未感染本病好發(fā)于青壯年，未感染或較小者常無癥狀，感染后破或較小者常無癥狀，感染后破裂與氣管相通后可有大量清粘裂與氣管相通后可有大量清粘液樣痰咯出，常有黃細(xì)毛發(fā)等液樣痰咯出，常有黃細(xì)毛發(fā)等是本病特征。是本病特征。X X光胸片示多在光胸片示多在心臟左緣向前縱隔凸出的圓形心臟左緣向前縱隔凸出的圓形或半圓形團(tuán)塊狀較淡薄而邊緣或半圓形團(tuán)塊狀較淡薄而邊緣銳利的陰影，有時(shí)可見其中有銳利的陰影，有時(shí)可見其中有骨化或牙齒狀致密影，有時(shí)團(tuán)骨化或牙齒狀致密影，有時(shí)團(tuán)塊影上緣較淡，有殘?jiān)颅h(huán)繞感塊影上緣較淡，有殘?jiān)颅h(huán)繞感。瘤體生長慢，手術(shù)治療預(yù)后。瘤體生長慢，手術(shù)治療預(yù)后良好。良好。 鑒鑒 別

20、別 診診 斷斷第31頁/共111頁男，37歲，腋窩淋巴結(jié)活檢：惡性胸腺瘤。第32頁/共111頁男性，54歲。胸悶咳嗽2月，查體發(fā)現(xiàn)“肺門腫塊”病理：混合型胸腺瘤第33頁/共111頁 同一病例CT平掃縱隔窗:右前上縱隔軟組織塊影，邊緣清晰，與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪間隙顯示尚可。第34頁/共111頁縱隔畸胎瘤女，28歲，手術(shù)病理證實(shí)CT平掃與增強(qiáng)縱隔窗：右側(cè)液實(shí)性塊影，邊緣較光滑，中央低密度CT值為150以下（脂肪密度)為影像確診最重要依據(jù)。第35頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷一一原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核Primary tuberculosisPri

21、mary tuberculosis 七、七、I I型肺結(jié)節(jié)病型肺結(jié)節(jié)病 本病多無自覺癥狀，體本病多無自覺癥狀，體溫、血象、血沉可正常。溫、血象、血沉可正常。多在多在X X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。X X光光胸片見雙側(cè)或單側(cè)肺門有胸片見雙側(cè)或單側(cè)肺門有成串馬鈴薯樣團(tuán)塊影，與成串馬鈴薯樣團(tuán)塊影，與散亂肺紋及纖維性病變相散亂肺紋及纖維性病變相雜。雜。5 5單位單位PPDPPD皮試皮試2/32/3以以上受試者陰性。上受試者陰性。SACESACE測定測定值超過值超過4545U/LU/L?？司S母試克維母試驗(yàn)陽性。驗(yàn)陽性。 鑒鑒 別別 診診 斷斷第36頁/共111頁男性，35歲?？人浴⑿貝?月余。（結(jié)節(jié)病

22、，以下為同一病例）第37頁/共111頁肺窗：肺門淋巴結(jié)對稱性增大，肺內(nèi)未見明顯異常第38頁/共111頁CT增強(qiáng)：縱隔、肺門多組淋巴結(jié)增大。第39頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 病病 因因原發(fā)型肺結(jié)核遺留下來的原發(fā)灶和淋巴原發(fā)型肺結(jié)核遺留下來的原發(fā)灶和淋巴結(jié)中的結(jié)核病變或其他器官中的結(jié)核病結(jié)中的結(jié)核病變或其他器官中的結(jié)核病灶再次活動(dòng)，帶有結(jié)核菌的干酪物質(zhì)破灶再次活動(dòng)，帶有結(jié)核菌的干酪物質(zhì)破潰入血管或潰

23、入血管或/ /及淋巴管內(nèi)。大量結(jié)核菌于及淋巴管內(nèi)。大量結(jié)核菌于短期內(nèi)進(jìn)入血行則形成急性粟粒性結(jié)核短期內(nèi)進(jìn)入血行則形成急性粟粒性結(jié)核病。小量結(jié)核菌多次斷續(xù)侵入，則形成病。小量結(jié)核菌多次斷續(xù)侵入，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核菌進(jìn)入肺靜脈或體循環(huán)的動(dòng)脈中，則往菌進(jìn)入肺靜脈或體循環(huán)的動(dòng)脈中，則往往造成全身性粟粒性結(jié)核。往造成全身性粟粒性結(jié)核。TBTB菌進(jìn)入肺菌進(jìn)入肺動(dòng)脈則可形成肺局部的血行播散病灶。動(dòng)脈則可形成肺局部的血行播散病灶。 第40頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散

24、型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)（1 1）急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核（2 2）亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核（3 3）X X光胸片表現(xiàn)光胸片表現(xiàn)（4 4）CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)第41頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)多多發(fā)生發(fā)生于兒于兒童及童及青

25、少青少年老年老年人年人也可也可患病患病 病人病人常有近常有近期原發(fā)期原發(fā)型肺結(jié)型肺結(jié)核的病核的病史；女史；女病人常病人常有近期有近期的孕、的孕、產(chǎn)或流產(chǎn)或流產(chǎn)史產(chǎn)史 多數(shù)有明顯菌血多數(shù)有明顯菌血癥癥狀，稽留高熱，癥癥狀，稽留高熱，寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速，寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速，全身不適。病人有全身不適。病人有明顯呼吸道癥狀，明顯呼吸道癥狀，氣短，呼吸困難，氣短，呼吸困難，紫紺，咳嗽，咳少紫紺，咳嗽，咳少量痰。也可有胃腸量痰。也可有胃腸道癥狀如食欲不振、道癥狀如食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘腹脹、腹瀉、便秘等。等?？刹l(fā)結(jié)核可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎而出性腦膜炎而出現(xiàn)腦膜刺激征。現(xiàn)腦膜刺激征。如頭痛、頭暈、如頭痛、頭暈、惡

26、心、嘔吐、惡心、嘔吐、羞明、神志不羞明、神志不清、嗜睡、昏清、嗜睡、昏迷等。查體可迷等。查體可有腦膜刺激征有腦膜刺激征及病理反射及病理反射 約半約半數(shù)以上數(shù)以上病人，病人，眼底檢眼底檢查時(shí)可查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜粟粒結(jié)粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈節(jié)性脈絡(luò)膜炎絡(luò)膜炎 （1 1）急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核第42頁/共111頁 胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)慢性慢性者易伴者易伴肺

27、外結(jié)肺外結(jié)核，如核，如骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核，結(jié)核，腎結(jié)核腎結(jié)核，腹腔，腹腔結(jié)核等結(jié)核等 病人的體征隨病灶病人的體征隨病灶范圍的大小和病程階范圍的大小和病程階段而異，叩診兩上肺段而異，叩診兩上肺可稍濁，呼吸音粗糙可稍濁，呼吸音粗糙或降低，有時(shí)可以聽或降低，有時(shí)可以聽到濕性羅音，病程日到濕性羅音，病程日久則可出現(xiàn)兩側(cè)或一久則可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)肺下方的肺氣腫，側(cè)肺下方的肺氣腫，叩診呈過清音，心界叩診呈過清音，心界縮小，呼吸音減弱縮小，呼吸音減弱 急性者急性者血沉中度血沉中度或高度增或高度增快，結(jié)素快，結(jié)素試驗(yàn)可變試驗(yàn)可變?yōu)殛幮?，為陰性，慢性者痰慢性者痰中可查到中可查到TBTB菌，結(jié)菌，結(jié)素試驗(yàn)一素試驗(yàn)一般

28、陽性般陽性 亞急性病人亞急性病人可有反復(fù)的、可有反復(fù)的、階段性畏寒、階段性畏寒、低熱癥狀，常低熱癥狀，常有盜汗、失眠有盜汗、失眠、疲乏、食欲、疲乏、食欲不振、消瘦、不振、消瘦、腹痛、咳嗽、腹痛、咳嗽、咳少量痰或血咳少量痰或血染痰等癥狀。染痰等癥狀。慢性病人常無慢性病人常無明顯癥狀明顯癥狀（2 2）亞急性及慢性血行播散亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核型肺結(jié)核第43頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 診診 斷斷

29、要要 點(diǎn)點(diǎn)（3 3）X X光胸片表現(xiàn)光胸片表現(xiàn)急性者兩肺均急性者兩肺均勻分布直徑勻分布直徑2 2mmmm左右的粟粒狀影左右的粟粒狀影，而亞急性慢性，而亞急性慢性者則為分布不均者則為分布不均、密度不等、大、密度不等、大小不一的結(jié)節(jié)影小不一的結(jié)節(jié)影 急性者粟粒急性者粟粒結(jié)節(jié)大小一致結(jié)節(jié)大小一致而邊緣清楚無而邊緣清楚無融合，亞急性融合，亞急性及慢性者病灶及慢性者病灶主要在上、中主要在上、中肺。病灶可出肺。病灶可出現(xiàn)多種形態(tài)現(xiàn)多種形態(tài) 第44頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Dissem

30、inated pulmonary TB pulmonary TB 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)（4 4）C T C T 表表 現(xiàn)現(xiàn)急性者兩肺均布粟粒狀病變，其分急性者兩肺均布粟粒狀病變，其分布與支氣管、肺血管無關(guān)。病灶大布與支氣管、肺血管無關(guān)。病灶大小多為小多為1 13 3mmmm，邊界較清楚，可邊界較清楚，可并有縱隔或肺門淋巴結(jié)增大。亞急并有縱隔或肺門淋巴結(jié)增大。亞急性或慢性者表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)斑性或慢性者表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)斑片狀和結(jié)節(jié)影，邊界清或不清。各片狀和結(jié)節(jié)影，邊界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶鈣化，也病灶大小不一，部分病灶鈣化，也可形成空洞可形成空洞 第45頁/共111頁急性血行播散

31、常規(guī)CT平掃肺窗:彌漫分布的磨玻璃密度增高影。第46頁/共111頁HRCT：彌漫分布均勻、大小一致的粟粒樣結(jié)節(jié)，邊緣清楚和模糊（模糊者多）第47頁/共111頁女，15歲。因“發(fā)熱、頭痛40余天”入院。胸部CT平掃肺窗：雙肺彌漫均勻、大小一致的粟粒樣結(jié)節(jié)影。PPD5U皮試2018mm；痰涂片找結(jié)核菌（）；血沉84 mm/h。診斷：急性血行播散性肺結(jié)核第48頁/共111頁男，24歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶50天。胸部CT平掃肺窗：雙肺上葉及雙肺下葉背段、基底段散在分布不均勻的片樣密度增高影，密度不均。雙肺彌漫分布、大小不一的小結(jié)節(jié)樣密度增高影。雙側(cè)胸膜增厚。仰臥位胸片：雙肺彌漫分布以中上肺野為主的

32、小結(jié)節(jié)樣陰影，大小不一，密度不均勻；雙側(cè)胸膜增厚。診斷：亞急性血行播散性肺結(jié)核，雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎第49頁/共111頁同一病例HRCTHRCT：雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影邊緣清晰，可見部分病灶融合。第50頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 鑒鑒 別別 診診 斷斷 一、肺泡細(xì)胞癌一、肺泡細(xì)胞癌 二、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺二、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺癌癌 三、肺新型隱球菌病三、肺新型隱球菌病 四、肺泡蛋白沉著癥四、肺泡蛋白沉著癥 五

33、、特發(fā)性含鐵血五、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥黃素沉著癥 六、彌漫性肺間質(zhì)纖維化六、彌漫性肺間質(zhì)纖維化 第51頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 本病始發(fā)于肺泡及細(xì)支氣管，本病始發(fā)于肺泡及細(xì)支氣管，早期多有干咳而無發(fā)熱癥狀，以早期多有干咳而無發(fā)熱癥狀，以后出現(xiàn)胸悶及胸痛，兩癥狀均為后出現(xiàn)胸悶及胸痛，兩癥狀均為持續(xù)性漸進(jìn)加重性變化。胸片示持續(xù)性漸進(jìn)加重性變化。胸片示兩肺中下部彌漫性較對稱性大小兩肺中下部彌漫性較對

34、稱性大小相似的結(jié)節(jié)，一般在相似的結(jié)節(jié)，一般在2 2mmmm以上，以上，肺門較密集，肺外周較稀少小結(jié)肺門較密集，肺外周較稀少小結(jié)節(jié)陰影，可較快融合成較大結(jié)節(jié)節(jié)陰影，可較快融合成較大結(jié)節(jié)及片狀陰影。也可并發(fā)胸水和胸及片狀陰影。也可并發(fā)胸水和胸膜增厚。結(jié)素試驗(yàn)多陰性。痰脫膜增厚。結(jié)素試驗(yàn)多陰性。痰脫落細(xì)胞可查到腺癌細(xì)胞落細(xì)胞可查到腺癌細(xì)胞 一一、肺泡細(xì)胞癌、肺泡細(xì)胞癌 二二、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺癌、轉(zhuǎn)移性粟粒狀肺癌 以絨毛膜上皮癌以絨毛膜上皮癌為多見。其早期為多見。其早期轉(zhuǎn)移呈小雪片樣轉(zhuǎn)移呈小雪片樣結(jié)節(jié)，很快融合結(jié)節(jié)，很快融合成棉絮塊狀，多成棉絮塊狀，多有咯血癥狀。肝有咯血癥狀。肝癌及腎癌肺轉(zhuǎn)移癌及腎癌肺

35、轉(zhuǎn)移者結(jié)節(jié)較小而密者結(jié)節(jié)較小而密集且均勻一致，集且均勻一致，病灶進(jìn)展迅速病灶進(jìn)展迅速 鑒鑒 別別 診診 斷斷 第52頁/共111頁細(xì)支氣管肺泡CaCT平掃肺窗HRCT第53頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 三、三、肺新型隱球菌病肺新型隱球菌病 四、四、肺泡蛋白沉著癥肺泡蛋白沉著癥 新型隱球菌自呼吸道進(jìn)入，兒童新型隱球菌自呼吸道進(jìn)入，兒童及青壯年均易受累，可有低熱，及青壯年均易受累，可有低熱，痰血、胸痛、

36、肺實(shí)變，且易有腦痰血、胸痛、肺實(shí)變，且易有腦膜炎的并發(fā)。胸片示兩肺中下野膜炎的并發(fā)。胸片示兩肺中下野而以肺門較密集的略大于而以肺門較密集的略大于2 2mmmm的的粟粒樣結(jié)節(jié)，有時(shí)融合成片狀或粟粒樣結(jié)節(jié)，有時(shí)融合成片狀或團(tuán)塊也可形成空洞，病變可減輕團(tuán)塊也可形成空洞，病變可減輕或加重但肺門淋巴結(jié)多不腫大，或加重但肺門淋巴結(jié)多不腫大，腦脊液或尿直接墨汁染色鏡檢可腦脊液或尿直接墨汁染色鏡檢可查到此菌查到此菌 好發(fā)于青年，男多于好發(fā)于青年，男多于女女3 3倍。早期多無癥倍。早期多無癥狀，晚期發(fā)生進(jìn)行性狀，晚期發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難。胸片可見呼吸困難。胸片可見早期肺門點(diǎn)狀病變，早期肺門點(diǎn)狀病變，繼之融合成肺門

37、處蝶繼之融合成肺門處蝶狀或散在羽毛狀影與狀或散在羽毛狀影與肺水腫相似。肺周圍肺水腫相似。肺周圍病變可融合成大葉病病變可融合成大葉病變影，晚期可呈多囊變影，晚期可呈多囊樣透明區(qū)及肺不張樣透明區(qū)及肺不張 鑒鑒 別別 診診 斷斷 第54頁/共111頁肺泡蛋白沉著癥第55頁/共111頁第56頁/共111頁病例五：女性，50歲胸部CT 05-7-5肺泡蛋白沉著癥第57頁/共111頁肺隱球菌肺炎第58頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷二二血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核Disseminated Disseminated pulmonary TB pul

38、monary TB 五、五、特發(fā)性含鐵血特發(fā)性含鐵血 黃素沉著癥黃素沉著癥 六、六、彌漫性肺彌漫性肺 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 小兒多見，成人發(fā)病比小兒多見，成人發(fā)病比例占例占1515。胸片特點(diǎn)為。胸片特點(diǎn)為肺一側(cè)或雙中下肺野，肺一側(cè)或雙中下肺野，近似粟粒狀的細(xì)小斑點(diǎn)近似粟粒狀的細(xì)小斑點(diǎn)狀較淡薄陰影，有融合狀較淡薄陰影，有融合現(xiàn)象及胸膜反應(yīng)。痰及現(xiàn)象及胸膜反應(yīng)。痰及胃液中可查到含鐵血黃胃液中可查到含鐵血黃素細(xì)胞，病人有貧血及素細(xì)胞，病人有貧血及嗜酸性細(xì)胞增高嗜酸性細(xì)胞增高 表現(xiàn)為干咳或咳表現(xiàn)為干咳或咳痰，漸進(jìn)性呼吸痰，漸進(jìn)性呼吸困難，困難，X X光片示光片示兩肺彌漫性毛玻兩肺彌漫性毛玻璃狀或細(xì)網(wǎng)狀

39、病璃狀或細(xì)網(wǎng)狀病變或蜂窩狀病變變或蜂窩狀病變，HRCTHRCT檢查有助檢查有助確診確診 鑒鑒 別別 診診 斷斷 第59頁/共111頁特發(fā)性含鐵血黃素沉著（并肺出血鈣化） 男，10個(gè)月 以下為同一病例CT第60頁/共111頁第61頁/共111頁第62頁/共111頁第63頁/共111頁第64頁/共111頁肺間質(zhì)纖維化CT常規(guī)平掃肺窗第65頁/共111頁同一病例HRCT第66頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis t

40、uberculosis 病病 因因 浸潤型肺結(jié)核屬再染肺結(jié)核，系浸潤型肺結(jié)核屬再染肺結(jié)核，系成人結(jié)核中最常見類型，均屬進(jìn)成人結(jié)核中最常見類型，均屬進(jìn)展、活動(dòng)性的結(jié)核病變。病因有展、活動(dòng)性的結(jié)核病變。病因有內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種，內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種，但以內(nèi)源性復(fù)發(fā)為主，臨床表現(xiàn)但以內(nèi)源性復(fù)發(fā)為主，臨床表現(xiàn)本型病人差別較大，輕者無癥狀，本型病人差別較大，輕者無癥狀，重者則有咯血、高熱等表現(xiàn)重者則有咯血、高熱等表現(xiàn) 第67頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infil

41、trate pulmonary tuberculosis tuberculosis 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) CTCT表現(xiàn)同胸片類表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于同但分辨率高于胸片，且無病灶胸片，且無病灶重疊重疊 第68頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)一、一、臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （1 1）浸潤性）浸潤性 早期及輕微病人常無明

42、顯癥狀及體征，多系早期及輕微病人常無明顯癥狀及體征，多系胸部胸部X X線檢查下發(fā)現(xiàn)。病變加重可有乏力、倦怠、食欲不線檢查下發(fā)現(xiàn)。病變加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盜汗等癥狀，也可有輕咳、少量粘痰、振、消瘦、失眠、盜汗等癥狀，也可有輕咳、少量粘痰、胸部不適等呼吸道癥狀。病變急劇進(jìn)展則發(fā)熱、劇咳、咯胸部不適等呼吸道癥狀。病變急劇進(jìn)展則發(fā)熱、劇咳、咯痰、咯血、氣短等癥狀。痰、咯血、氣短等癥狀。 （2 2）干酪性）干酪性 干酪性肺炎時(shí)病人稽留高熱，以后轉(zhuǎn)為弛張干酪性肺炎時(shí)病人稽留高熱，以后轉(zhuǎn)為弛張熱、消瘦或惡液質(zhì)癥狀。有劇咳、膿痰、血痰、紫紺及呼熱、消瘦或惡液質(zhì)癥狀。有劇咳、膿痰、血痰、紫

43、紺及呼吸困難。可出現(xiàn)大葉性肺實(shí)變體征。也可小葉性改變吸困難。可出現(xiàn)大葉性肺實(shí)變體征。也可小葉性改變 第69頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)二、二、X X 線線 表表 現(xiàn)現(xiàn) （1 1）好發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)的肺尖，鎖骨下區(qū)及下好發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)的肺尖，鎖骨下區(qū)及下 葉尖段葉尖段 （2 2）病灶性質(zhì)多樣性，可滲出性、壞死性、增病灶性質(zhì)多樣性，可滲出性、壞死性、增 殖性

44、、纖維性病變，可呈大小不同的結(jié)節(jié)殖性、纖維性病變，可呈大小不同的結(jié)節(jié) 空洞及鈣化。若兩種以上基本病變同時(shí)存在空洞及鈣化。若兩種以上基本病變同時(shí)存在 者，基本上可確定診斷者，基本上可確定診斷 （3 3）在一側(cè)或雙側(cè)肺上部具有溶解空洞或陳舊在一側(cè)或雙側(cè)肺上部具有溶解空洞或陳舊 空洞，常可形成同側(cè)或?qū)?cè)肺中下部支氣管空洞，?？尚纬赏瑐?cè)或?qū)?cè)肺中下部支氣管 播散病灶播散病灶 第70頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis

45、 tuberculosis 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)三、三、CTCT表現(xiàn)同胸片類同但分辨表現(xiàn)同胸片類同但分辨率高于胸片，且無病灶重疊率高于胸片，且無病灶重疊如葉或段性實(shí)變可見含氣支氣管征及大小如葉或段性實(shí)變可見含氣支氣管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎，觀察空腔性不等的空腔代表干酪性肺炎，觀察空腔性病變較確切，可得到較多病變信息。病變較確切，可得到較多病變信息。 結(jié)核瘤呈類圓形或卵圓形腫塊，大小常結(jié)核瘤呈類圓形或卵圓形腫塊，大小常為為2 23 3cmcm，邊界較清，中心部位常有鈣邊界較清，中心部位常有鈣化，也可有小的含氣腔。鄰近肺可有纖維化，也可有小的含氣腔。鄰近肺可有纖維灶或胸膜增厚灶或胸膜增

46、厚 第71頁/共111頁女，25歲?？人?、咳痰、發(fā)熱2周。正位胸片：右上肺野斑片狀濃密陰影，并伴散在斑點(diǎn)陰影及條索狀陰影；左上中肺野小斑片狀陰影及條索狀陰影；病灶密度不均，部分密度較高，邊緣部分模糊。 右側(cè)位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。CT肺窗：右上葉尖段片狀陰影，其中見支氣管充氣征；左上葉尖后段斑片狀濃密陰影及斑點(diǎn)樣陰影；病灶密度不均，邊緣模糊。圖圖3-8-4 CT縱隔窗主動(dòng)脈弓層面：肺部大部分病灶未消隱，右上葉尖段及左上葉尖后段片狀濃密陰影，密度尚高。診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治。第72頁/共111頁男，35歲?？人裕赛S痰三周，發(fā)熱10天。正位胸片示右上

47、肺斑片狀、斑點(diǎn)陰影，左肺尖散在斑點(diǎn)、條索狀陰影，密度不均.右側(cè)位片示病灶位于上葉尖后段。CT肺窗：右肺上葉尖段斑片狀及顆粒狀影，其中見二個(gè)透光區(qū)；左肺上葉尖后段見片狀影，密度尚均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：雙上肺病灶大部分消隱，遺留的病灶密度較高，右上病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化影。診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，右上空洞，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治。第73頁/共111頁男，32歲。咳嗽、咳痰、痰中帶血1周，高熱1天。正位胸片：右上中肺野斑片狀、斑點(diǎn)陰影及條索狀陰影，密度不均，邊緣部分模糊。 右側(cè)位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。CT肺窗：右肺上葉后段片狀、斑片狀及顆粒狀影，其中見一空洞，其內(nèi)有液平，

48、病灶密度不均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：肺部病灶大部分消隱，但其中的空洞影仍可見。診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治。第74頁/共111頁女，50歲?？人浴⒖忍?、發(fā)熱1月余。高血壓病史3 3年，2 2型糖尿病史2 2年。正位胸片示右第一前肋間至第四前肋間可見大片致密陰影，下緣清楚，上緣模糊，其間有稀疏區(qū)，右肺門影顯示不清，余肺野見斑片、斑點(diǎn)模糊陰影；左肺野見散在小斑片、小斑點(diǎn)陰影，密度不均。氣管右移，右膈頂及肋膈角模糊。 右側(cè)位胸片示右上葉及下葉背段部位大片致密陰影，余肺野片狀及斑片狀陰影，部分膈頂模糊，前肋膈角消失。CT肺窗示右肺上葉前后段部位大片致

49、密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀及斑點(diǎn)樣陰影；左肺上葉及下葉背段散在小片及斑點(diǎn)影；部分病灶密度不均，邊緣模糊。 CT縱隔窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀陰影繼發(fā)性肺結(jié)核，雙肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），進(jìn)展期，初治。高血壓病，2型糖尿病。第75頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷肺質(zhì)病

50、變的鑒別診斷肺質(zhì)病變的鑒別診斷 壞死溶解性病變的鑒別壞死溶解性病變的鑒別 球型灶的鑒別診斷球型灶的鑒別診斷 第76頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷一、肺質(zhì)病變的鑒別診斷一、肺質(zhì)病變的鑒別診斷 1 1、過敏性肺炎、過敏性肺炎 2 2、支原體肺炎、支原體肺炎 3 3、大葉性及小葉性肺炎、大葉性及小葉性肺炎 4 4、金葡菌性肺炎、金葡菌性肺炎 5 5、肺上溝瘤、

51、肺上溝瘤 6 6、肺念珠菌病、肺念珠菌病 7 7、肺放線菌病，肺蛭蟲病，絨癌肺轉(zhuǎn)移節(jié)段性、肺放線菌病，肺蛭蟲病，絨癌肺轉(zhuǎn)移節(jié)段性 肺炎，爆發(fā)性嗜伊紅性肺炎等均在鑒別之列肺炎，爆發(fā)性嗜伊紅性肺炎等均在鑒別之列 第77頁/共111頁女，28歲。發(fā)熱、胸痛3天。正位胸片示右肺第二前肋間中外帶見2.1cm1.9cm類圓形結(jié)節(jié)陰影，密度較淡，輪廓尚清。余肺野未見異常。側(cè)位片示病灶位于上葉前段。C T 肺 窗 示 右 肺 上 葉 前 段2.1cm1.8cm類圓形結(jié)節(jié)陰影，邊緣光整，無明顯分葉，外緣緊貼側(cè)胸 .CT增強(qiáng)掃描縱隔窗示右肺上葉前段類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光整，無分葉，無明顯強(qiáng)化，外緣緊貼側(cè)胸壁。氣管分

52、叉前見約1cm大小的淋巴結(jié)。手術(shù)病理示：切除病灶干酪樣壞死，周圍有纖維包膜。(結(jié)核球）第78頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷二、壞死溶解性病變的鑒別二、壞死溶解性病變的鑒別1 1、肺化膿癥、肺化膿癥 好發(fā)于酗酒之青壯年，發(fā)病高熱急驟，血白細(xì)胞驟好發(fā)于酗酒之青壯年，發(fā)病高熱急驟，血白細(xì)胞驟升，可咯出大量膿性痰，此后體溫、白細(xì)胞遂有下降，胸片見片升，可咯出大量

53、膿性痰，此后體溫、白細(xì)胞遂有下降，胸片見片絮灶，中有薄或厚的有液平的橫月狀空洞，附近或其外周無其他絮灶，中有薄或厚的有液平的橫月狀空洞，附近或其外周無其他病變病變 2 2、曲菌球性空洞、曲菌球性空洞 原發(fā)者多與飼養(yǎng)鴿禽者有關(guān)，繼發(fā)者與原有原發(fā)者多與飼養(yǎng)鴿禽者有關(guān)，繼發(fā)者與原有肺結(jié)核空洞、支氣管囊腫、支擴(kuò)、矽肺者相關(guān)，可見空洞內(nèi)新月肺結(jié)核空洞、支氣管囊腫、支擴(kuò)、矽肺者相關(guān)，可見空洞內(nèi)新月樣氣腔區(qū)，引流支氣管位于其內(nèi)側(cè)。胸透時(shí)，菌球隨體位變動(dòng)而樣氣腔區(qū)，引流支氣管位于其內(nèi)側(cè)。胸透時(shí)，菌球隨體位變動(dòng)而保持低位，且臨床上常有咯血為其特點(diǎn)保持低位，且臨床上常有咯血為其特點(diǎn) 3 3、癌性空洞、癌性空洞 可

54、有兩種情形，其一，腔壁厚，外緣有毛刺或分葉可有兩種情形，其一，腔壁厚，外緣有毛刺或分葉，內(nèi)壁呈鼠咬狀，壁可厚薄變換，洞多偏心，可有液平或再充實(shí)，內(nèi)壁呈鼠咬狀，壁可厚薄變換，洞多偏心，可有液平或再充實(shí)而逐有增大，洞周多無子灶，多不跨葉。其二，洞壁極薄，其發(fā)而逐有增大，洞周多無子灶，多不跨葉。其二，洞壁極薄，其發(fā)生前后無腫塊可見，既可擴(kuò)大也可縮小。前者蓋因癌之缺血壞死生前后無腫塊可見，既可擴(kuò)大也可縮小。前者蓋因癌之缺血壞死，后者則為細(xì)支氣管的活瓣作用之故，后者則為細(xì)支氣管的活瓣作用之故 第79頁/共111頁女，36歲。低熱、咳嗽、胸痛2天。正位胸片示右肺第3前肋間內(nèi)帶肺門處見3.1cm3.7cm類

55、圓形陰影，邊界光滑，無明顯分葉及毛刺，其中央可見透光區(qū)。余肺野未見異常。CT肺窗示右肺下葉背段見3cm3.8cm類圓形陰影，邊緣光整，無明顯分葉及毛刺，其中央見透光區(qū)，周圍有衛(wèi)星灶。近端可見引流支氣管 CT增強(qiáng)掃描縱隔窗示CT肺窗示右肺下葉背段類圓形陰影，邊緣光整，無明顯分葉及毛刺，無明顯強(qiáng)化，其中央見透光區(qū)，周圍衛(wèi)星灶消隱，其后緣緊貼胸膜，局部胸膜增厚。檢查結(jié)果：支氣管鏡檢見右肺下葉背段支氣管黏膜充血，輕度腫脹，刷檢涂片抗酸桿菌陽性。痰集菌抗酸桿菌陽性，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。痰熒光雙標(biāo)記定量結(jié)核分枝桿菌PCR4.26104基因拷貝數(shù)/毫升。 診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，右下葉尖段結(jié)核球，涂（+）培

56、（-），初治。第80頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷三三浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷三、球三、球 型型 灶灶 的的 鑒鑒 別別 診診 斷斷1 1、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)靜脈瘺2 2、肺炎性假瘤、肺炎性假瘤 3 3、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤 4 4、周邊性肺癌、周邊性肺癌 5 5、放射性肺炎、放射性肺炎 6 6、肺葉間積液、肺葉間積液 7 7、肺隔離癥、肺隔離癥 第81頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī)

57、院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷四四慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 病病 因因本型系肺結(jié)核病的晚期類型，一本型系肺結(jié)核病的晚期類型，一般都有長期肺結(jié)核病史，絕大多般都有長期肺結(jié)核病史，絕大多數(shù)有不規(guī)則抗癆藥物應(yīng)用和結(jié)核數(shù)有不規(guī)則抗癆藥物應(yīng)用和結(jié)核反復(fù)惡化病史。臨床表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)反復(fù)惡化病史。臨床表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)，空洞長期不能閉合，與惡化反復(fù)，空洞長期不能閉合，痰中長期大量排菌，肺內(nèi)

58、反復(fù)發(fā)痰中長期大量排菌，肺內(nèi)反復(fù)發(fā)生支氣管播散，肺組織反復(fù)破壞生支氣管播散，肺組織反復(fù)破壞與修復(fù)，大量纖維組織增生，最與修復(fù)，大量纖維組織增生，最終致呼吸功能嚴(yán)重受損。終致呼吸功能嚴(yán)重受損。 第82頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷四四慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn) X X光胸片示受累肺葉體積明顯縮光胸片示受累肺葉體積明顯縮小，

59、呈密度均一的片裝密度增高小，呈密度均一的片裝密度增高影，其間有一個(gè)或數(shù)個(gè)不規(guī)則纖影，其間有一個(gè)或數(shù)個(gè)不規(guī)則纖維空洞，肺門上提呈垂柳狀，病維空洞，肺門上提呈垂柳狀，病灶周圍胸膜肥厚，下肺野可見播灶周圍胸膜肥厚，下肺野可見播散性病灶及支擴(kuò)，未受累肺呈代散性病灶及支擴(kuò)，未受累肺呈代償性氣腫征象償性氣腫征象 第83頁/共111頁男 ，52歲。間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸悶、氣喘1年。正位胸片：左上肺野大小不等透光區(qū)；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞內(nèi)壁尚光整，外側(cè)壁與側(cè)胸壁相連；余肺野斑片、斑點(diǎn)及條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分模糊。雙側(cè)肺門上提，下肺紋理呈垂柳樣改變。氣管右移，心影呈垂直位。左側(cè)膈胸

60、膜有幕狀粘連。 左側(cè)位胸片示：病灶主要位于上中肺葉，肺門影上提，雙側(cè)膈肌下移。 診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（慢纖空），雙肺上中下，雙上肺空洞，涂（+）培（+），進(jìn)展期，復(fù)治。第84頁/共111頁胸胸 科科 醫(yī)醫(yī) 院院肺肺部部結(jié)結(jié)核核病病的的診診斷斷與與鑒鑒別別診診斷斷四四慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 鑒鑒 別別 診診 斷斷 本癥鑒別本癥鑒別涉及的疾病還有廣泛慢涉及的疾病還有廣泛慢性支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥、性支