肺心病本科PPT課件

1、 概況 我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7 我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市 肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差 嚴(yán)重危害人民身體健康第1頁(yè)/共47頁(yè) 概述 是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺A高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。Definition第2頁(yè)/共47頁(yè) 病因（Etiology) 支氣管、肺疾病(bronchial and lung diseases) 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases) 肺血管疾病(lung vascular

2、diseases) 其他：如睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome)第3頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)1. 肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension)的形成功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加第4頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺 氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓第5頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增

3、加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓第6頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加 慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓 水鈉潴留第7頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓30 mmHg第8頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓功能性因素是可逆性的是臨床治療肺心病的依據(jù)第9頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)2. 心臟病變(heart dise

4、ases)和心力衰竭(heart failure)肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)第10頁(yè)/共47頁(yè) 發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)3. 其他重要器官的損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害第11頁(yè)/共47頁(yè) 臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期（緩解期） 肺、心功能失代償期（急性加重期）第12頁(yè)/共47頁(yè) 臨床表現(xiàn)代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng) 可有P2亢進(jìn) 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音第13頁(yè)/共47頁(yè) 臨床表現(xiàn)失代償期 呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn)第14頁(yè)/共47頁(yè) 失代償期呼吸衰竭 呼吸困難 紫紺 精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭

5、是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)第15頁(yè)/共47頁(yè) 失代償期心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音第16頁(yè)/共47頁(yè) 失代償期并發(fā)癥 肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血第17頁(yè)/共47頁(yè) 肺性腦病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因第18頁(yè)/共47頁(yè) 輔助檢查 X線胸片檢查 心電圖 超聲檢查第19頁(yè)/共47頁(yè) 輔助檢查X X線檢查 急性肺部

6、感染征象 右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑15mm 右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm 右心室肥大征第20頁(yè)/共47頁(yè)右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)第21頁(yè)/共47頁(yè)第22頁(yè)/共47頁(yè)第23頁(yè)/共47頁(yè) 心電圖檢查 肺 型 P 波 第24頁(yè)/共47頁(yè) 心電圖檢查 電軸右偏第25頁(yè)/共47頁(yè) 心電圖檢查 RV1+SV51.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 第26頁(yè)/共47頁(yè) 超聲檢查 右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm第27頁(yè)/共47頁(yè) 實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙霈F(xiàn)PaO2 、PaC O2 、 PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉

7、、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇第28頁(yè)/共47頁(yè) 診斷 有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。第29頁(yè)/共47頁(yè) 鑒別診斷冠心病(coronary atherosclerotic heart disease)風(fēng)濕性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease)原發(fā)性心肌病(primary cardiomyopathy)第30頁(yè)/共47頁(yè) 鑒別診斷冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)

8、有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主 第31頁(yè)/共47頁(yè) 鑒別診斷風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別第32頁(yè)/共47頁(yè) 鑒別診斷原發(fā)性心肌病 全心增大 無(wú) 慢性呼吸道疾病史 無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷第33頁(yè)/共47頁(yè) 治療 急性加重期 緩解期第34頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期原 則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥第35頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期1.控制感染 經(jīng)驗(yàn)用藥，院

9、外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥第36頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期2.通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用 第37頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥 利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥第38頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期利尿劑：原則上使

10、用作用輕、小劑量的利尿劑原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中 毒， 可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰 粘不易咳出第39頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期強(qiáng)心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物黃類(lèi)藥物 應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭第40頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期血管擴(kuò)張藥：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉第41頁(yè)/共47頁(yè) 治療急性加重期4.控制心律失